馮 梅，余素英，譚 薩，姜蘭蘭，陳冬斌，鄧應(yīng)平

(1.四川省綿陽市萬江眼科醫(yī)院眼表角膜病科，四川 綿陽 615000；2.四川省廣元市萬江眼科醫(yī)院屈光及白內(nèi)障科，四川 廣元 628000；3.華西醫(yī)院屈光及眼表科，四川 成都 610044)

角膜是眼球屈光系統(tǒng)的重要組織結(jié)構(gòu)，也是眼球的重要防御屏障，外傷、感染以及免疫性角膜病可引起角膜潰瘍，若不及時(shí)治療可引起視力下降或失明的嚴(yán)重后果[1-3]。角膜移植是目前治療角膜潰瘍穿孔的主要方法，但是由于角膜供體不足，無法滿足所有患者的需求[4-5]。部分感染或外傷引起該病的患者由于缺乏角膜供體材料而不得不摘除眼球，同時(shí)感染和免疫性疾病引起的角膜潰瘍穿孔由于炎癥反應(yīng)的存在導(dǎo)致移植術(shù)后出現(xiàn)排斥反應(yīng)，影響移植術(shù)的療效，此類患者需要進(jìn)行多次手術(shù)。因此角膜供體不足以及術(shù)后排斥反應(yīng)是目前角膜潰瘍穿孔外科治療需要解決的重要問題[6]。隨著臨床研究的不斷進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)羊膜具有抗原性低、促進(jìn)眼表上皮化、抑制炎癥反應(yīng)以及阻礙結(jié)締組織增生的效果，同時(shí)能夠抑制新生血管的形成，因此利用羊膜修復(fù)眼結(jié)膜以及角膜缺損部位能夠達(dá)到較好的效果，在角膜潰瘍穿孔的臨床治療中應(yīng)用廣泛[7-8]。但是隨著臨床應(yīng)用的不斷增多，發(fā)現(xiàn)仍有部分患者未能達(dá)到理想的療效，因此需要尋找更加有效的治療方法。飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(femtosecond laser small incision lenticule extraction，SMILE)是近些年來角膜屈光手術(shù)中提出的一種新術(shù)式，其主要是應(yīng)用于近視和散光矯正，具有較高的穩(wěn)定性，但術(shù)中取出的角膜基質(zhì)透鏡在臨床的應(yīng)用較少[9-11]。近幾年臨床醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)角膜基質(zhì)透鏡能夠改善角膜透明度和厚度，提高角膜生物力學(xué)強(qiáng)度，在角膜潰瘍穿孔的手術(shù)治療中表現(xiàn)出較好的應(yīng)用效果[12]。本研究選取醫(yī)院收治角膜潰瘍患者75例，分析SMILE來源的人角膜基質(zhì)透鏡在角膜潰瘍中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月—2019年12月75例醫(yī)院收治角膜潰瘍患者，隨機(jī)分為觀察組(38例)與對(duì)照組(37例)，75例患者角膜潰瘍均深達(dá)基質(zhì)層，面積約為5 mm×3 mm～4 mm×4 mm，病程2～5個(gè)月。觀察組38例患者中有男性20例20眼，女性18例18眼，年齡11～78歲，平均(42.6±5.2)歲；其中左/右眼病毒性角膜潰瘍11例，左/右眼細(xì)菌性角膜潰瘍6例，左/右眼真菌性角膜潰瘍9例，左/右眼角膜深層異物8例，左/右眼角膜穿孔4例。對(duì)照組37例患者中有男性19例19眼，女性18例18眼，年齡13～80歲，平均為(41.5±5.6)歲；其中左/右眼病毒性角膜潰瘍12例，左/右眼細(xì)菌性角膜潰瘍4例，左/右眼真菌性角膜潰瘍8例，左/右眼角膜深層異物10例，左/右眼角膜穿孔3例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①羊膜移植術(shù)適用證者；②心功能正常者；③患者和家屬均對(duì)本次研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能障礙者；②嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、凝血障礙以及免疫系統(tǒng)疾病者。2組患者在一般資料方面的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 手術(shù)治療前，確定患者病情，給予相應(yīng)術(shù)前治療：①病毒性角膜感染患者，根據(jù)患者情況，使用到阿昔洛韋片或滴眼液、更昔洛韋片或眼用凝膠，伐昔洛韋片長(zhǎng)期口服，更昔洛韋凝膠短中期眼部使用，同時(shí)全身免疫抵抗力的提高等方面治療；②細(xì)菌性角膜感染的患者，確診細(xì)菌感染后在入院前給予抗生素治療1個(gè)月以上，而在入院之后需經(jīng)過結(jié)膜囊分泌物涂片培養(yǎng)或者是潰瘍邊緣組織培養(yǎng)確診為細(xì)菌性感染后，再給予左氧氟沙星眼藥水以及氧氟沙星眼膏進(jìn)行治療，為期5 d，再行手術(shù)；③外傷所引起的角膜穿孔的患者在入院第2天進(jìn)行手術(shù)；④真菌性角膜潰瘍的患者入院后通過角膜共焦顯微鏡對(duì)菌絲進(jìn)行檢查，出現(xiàn)菌絲，并立即給局部那他霉素眼液(每隔2 h/次)，自配伏立康唑眼液，自配兩性霉素脂質(zhì)體眼液，聯(lián)合全身抗真菌治療，3 d后癥狀減輕后再進(jìn)行修復(fù)手術(shù)聯(lián)合抗真菌藥物治療。根據(jù)患者的病情以及年齡選擇相應(yīng)的麻醉方式，術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)洗眼，且手術(shù)都是在顯微鏡下進(jìn)行的。2組患者均未出現(xiàn)角膜基質(zhì)透鏡排斥的問題。

對(duì)照組采取黏合劑聯(lián)合多層生物羊膜填塞加羊膜移植，具體措施為：手術(shù)使用常規(guī)表面麻醉，采用愛爾卡因眼藥水點(diǎn)眼，每隔5 min/次，點(diǎn)眼3次。在術(shù)眼定位潰瘍中心，然后在顯微鏡下刮除潰瘍部位處的所有疏松、壞死組織，板層切除范圍需達(dá)病灶外0.5～1 mm形成植床。針對(duì)角膜潰瘍深度<1/2角膜厚度者，采用1或多層羊膜移植或填塞，而>1/2或者是后彈力層膨突者，采用1層或多層羊膜填塞聯(lián)合1層羊膜移植。羊膜移植層需與植床對(duì)合固定縫合。利用7號(hào)注射針頭，通過氰基丙烯酸組織黏合劑(福愛樂醫(yī)用膠)進(jìn)行膠的黏合，并盡可能給予較少的黏合劑填充角膜潰瘍?nèi)睋p組織以及貼合羊膜。術(shù)后于角膜上放置軟性接觸鏡，而對(duì)于非感染性潰瘍需要用0.3%的氧氟沙星眼藥水，4次/d；而對(duì)于感染性角膜潰瘍，還需繼續(xù)使用相應(yīng)的敏感抗生素點(diǎn)眼。

觀察組采取SMILE來源的人角膜基質(zhì)透鏡聯(lián)合羊膜移植術(shù)治療，本次研究所使用的角膜基質(zhì)透鏡均來自SMILE手術(shù)患者，且SMILE手術(shù)患者對(duì)本次研究知情并簽署同意書，將取出的羊膜透鏡放置在純甘油中，放置在-80 ℃冰箱中備用。使用前在無菌條件下取出并用無菌鹽水沖洗，然后放入4 ℃的慶大霉素稀釋液(慶大霉素與生理鹽水的比例為1∶1 000)中浸泡10 min。手術(shù)方法及術(shù)后用藥同對(duì)照組，在沖洗完植床之后，將1片厚度為120 μm的角膜基質(zhì)透鏡使用可吸收縫線間斷縫合在植床上，之后使用生物羊膜覆蓋并間斷縫合角膜緣。角膜透鏡的使用厚度可按不同患者的病變深度決定，一般為2～4層。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組患者的治療效果，同時(shí)比較2組患者治療前后視力狀況變化，最后統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。顯效：角膜潰瘍完全愈合且水腫癥狀消失，積膿完全消失，患者無不適感。有效：潰瘍面積縮小、水腫減輕，前房積膿減少，患者不適感減輕。無效：潰瘍無明顯改善甚至擴(kuò)大。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，非等級(jí)計(jì)數(shù)資料組間比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者臨床療效差異 觀察組的總治療有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床療效差異

2.22組患者術(shù)后視力狀況差異 兩組患者術(shù)后視力狀況對(duì)比間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后視力狀況差異

2.32組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

3 討 論

角膜潰瘍?nèi)菀撞l(fā)穿孔的問題，對(duì)于此類患者需要盡早進(jìn)行手術(shù)治療，避免視力下降以及失明等嚴(yán)重后果的發(fā)生。目前針對(duì)角膜潰瘍是采取羊膜移植術(shù)治療居多，該術(shù)式主要是利用羊膜加速角膜缺損創(chuàng)面的愈合，從而創(chuàng)造一個(gè)理想的基底膜，目前在眼部疾病治療中得到了推廣使用[13-14]。羊膜是一種透明、有韌性且無血管、神經(jīng)組織以及淋巴管的組織，厚度為0.02～0.05 mm，無明顯抗原性，因此在移植術(shù)中的應(yīng)用幾乎不會(huì)產(chǎn)生排斥反應(yīng)，具有較高的安全性。雖然羊膜中含有極少量的成纖維細(xì)胞，但是在羊膜移植過程中不會(huì)引起各種急性免疫反應(yīng)。羊膜取材方便且成本低，是角膜潰瘍治療的一種理想生物學(xué)材料，羊膜移植術(shù)患者術(shù)后3個(gè)月移植表面熒光素染色為陰性，且上皮組織生長(zhǎng)正常，表面光滑，這主要是由于羊膜帶有完整的上皮層，能夠重建上皮組織，同時(shí)預(yù)防膠原組織的暴露，預(yù)防膠原溶解的發(fā)生，同時(shí)有活性的羊膜上皮中含有分泌細(xì)胞因子，例如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β，在角膜潰瘍愈合過程中發(fā)揮了重要的作用。但是羊膜移植不能改善已經(jīng)失代償?shù)慕悄?nèi)皮細(xì)胞，且部分外傷致病患者常伴隨眼瞼缺損的特點(diǎn)，導(dǎo)致淚膜組織結(jié)構(gòu)破壞，因此先進(jìn)行眼瞼重建，否則會(huì)影響羊膜移植的效果，導(dǎo)致術(shù)后植片溶解等并發(fā)癥的發(fā)生。

SMILE是一種近視矯正手術(shù)，而術(shù)中取出的角膜基質(zhì)透鏡可作為角膜潰瘍穿孔的理想生物修補(bǔ)材料，特別是針對(duì)邊緣小穿孔患者目前受到了臨床醫(yī)學(xué)的廣泛關(guān)注。SMILE手術(shù)主要是通過在角膜內(nèi)進(jìn)行2次脈沖掃描，然后將制作好的角膜基質(zhì)透鏡從小切口中取出，具有微創(chuàng)、安全、高效的特點(diǎn)，因此逐漸取代了傳統(tǒng)飛秒激光基質(zhì)透鏡取出術(shù)的地位。角膜潰瘍具有較高的致盲風(fēng)險(xiǎn)，可引起患者失明[15]。SMILE術(shù)能夠?yàn)榻悄兇┛谆颊咛峁┯行У墓w來源，從而提高此類患者的臨床治療效果。角膜基質(zhì)透鏡在角膜潰瘍患者臨床治療中的應(yīng)用能夠有效提高角膜的完整性，從而改善患者的視力狀況。SMILE來源的人角膜基質(zhì)透鏡的優(yōu)點(diǎn)在于以下幾點(diǎn)：①角膜基質(zhì)透鏡的應(yīng)用能夠有效修補(bǔ)角膜缺損部位，同時(shí)能夠改善局部炎癥反應(yīng)；②患者術(shù)后可再次手術(shù)，具有較好的可重復(fù)性。單片角膜基質(zhì)透鏡具有中間厚、邊緣薄的特點(diǎn)，因此可以根據(jù)需求更改植片的形狀，從而提高手術(shù)治療效果。但是需要注意的是，對(duì)于感染引起的角膜潰瘍，術(shù)前需要使用抗菌藥物來控制感染癥狀，同時(shí)在移植前需要徹底清除壞死角膜組織以及血管翳，術(shù)中要避開視軸，降低瘢痕形成，從而減少術(shù)后散光的問題發(fā)生。此外，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)虹膜與穿孔部位粘連引起房角關(guān)閉，需要行前房成形房角分離處理。

SMILE來源的人角膜基質(zhì)透鏡能夠直接縫合，但是有學(xué)者認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致術(shù)后散光等問題的發(fā)生，因此本次研究中應(yīng)用了SMILE來源的人角膜基質(zhì)透鏡聯(lián)合羊膜移植術(shù)治療，能夠有效抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生，從而預(yù)防角膜瘢痕形成。有研究通過觀察發(fā)現(xiàn)，SMILE來源的人角膜基質(zhì)透鏡聯(lián)合羊膜移植術(shù)治療，角膜上皮化時(shí)間明顯縮短，能夠有效改善患者的視力狀況，這與本次研究結(jié)果一致[16]。本次研究中，觀察組的總治療有效率明顯高于對(duì)照組，這說明SMILE來源的人角膜基質(zhì)透鏡聯(lián)合角膜移植術(shù)能夠有效提高角膜潰瘍的臨床療效；觀察組患者術(shù)后視力狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組，這說明了聯(lián)合治療方案能夠進(jìn)一步改善角膜潰瘍患者的視力狀況，從而改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這說明角膜基質(zhì)透鏡具有較高的安全性，同時(shí)能夠降低羊膜移植術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，從而改善患者的預(yù)后情況。角膜基質(zhì)透鏡能夠?yàn)榻悄せ|(zhì)細(xì)胞的生長(zhǎng)與繁殖提供良好的環(huán)境，也是角膜基質(zhì)細(xì)胞在植片內(nèi)能夠透明化的重要原因，同時(shí)角膜基質(zhì)透鏡能夠有效避免免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)在預(yù)處理的過程中將角膜基質(zhì)透鏡中絕大部分的DNA成分以及細(xì)胞成分去除后，經(jīng)由甘油保存的羊膜，無抗原性，能夠進(jìn)一步降低免疫原出現(xiàn)，于移植后不會(huì)發(fā)生排異反應(yīng)，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，SMILE來源的人角膜基質(zhì)透鏡在角膜潰瘍中具有較好的治療效果，能夠有效改善患者的術(shù)后視力狀況，且有較高的安全性，值得推廣使用。