吳 巍，馬 冰，張 於，王曉春

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傷口治療科，黑龍江 哈爾濱 150001)

結(jié)直腸癌多見(jiàn)于中老年患者，尤其是70歲以上老年人群，具有惡性程度高、發(fā)病率高的特點(diǎn)，預(yù)后不良[1-2]。2018年全球腫瘤年報(bào)[3]顯示，結(jié)直腸癌患病率僅次于肺癌、乳腺癌，據(jù)惡性腫瘤第3位。低位結(jié)直腸癌是結(jié)直腸癌的主要類型，約占結(jié)直腸癌的四分之三。對(duì)于低位結(jié)直腸癌患者，保肛治療效果不滿意，多數(shù)患者需行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)，但需做永久性造口[4]，我國(guó)每年做永久性造瘺口患者已超過(guò)10萬(wàn)例[5]。由于腫瘤患者原本就承受較大的心理壓力，多合并焦慮、抑郁，再加上永久性造口帶來(lái)的一系列改變，如造口異味、排便途徑改變、造口并發(fā)癥等，患者往往產(chǎn)生巨大的心理痛苦。痛苦是不愉快情感體驗(yàn)，可影響治療效果，降低患者生活質(zhì)量。多種疾病患者均可產(chǎn)生心理痛苦，如冠心病、腎移植、視網(wǎng)膜脫落，但主要見(jiàn)于腫瘤患者，國(guó)際腫瘤心理協(xié)會(huì)甚至將“心理痛苦”作為繼呼吸、脈搏、體溫、血壓、疼痛后的第六項(xiàng)生命體征[6]。文獻(xiàn)報(bào)道，24%～77%腫瘤患者發(fā)生心理痛苦，但及時(shí)心理干預(yù)者不足10%。目前結(jié)直腸癌永久性造口患者疲勞、恥辱感等心理變化研究的較多，心理痛苦現(xiàn)狀研究的較少，且主要為小樣本量研究[7]。本研究探討中老年永久性結(jié)腸造口患者心理痛苦現(xiàn)狀，進(jìn)一步分析其危險(xiǎn)因素，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月—2019年10月我院診治行永久性結(jié)腸造口的結(jié)直腸癌患者560例，其中男性344例，女性216例；年齡45～83歲，平均(56.23±8.35)歲；造口時(shí)間1～26個(gè)月，平均(10.6±2.8)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)，永久性造口時(shí)間≥30 d；②年齡≥45歲；③均接受標(biāo)準(zhǔn)方案化療[8]；④KPS評(píng)分≥70分，預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；⑤意識(shí)清楚，無(wú)障礙；⑥小學(xué)以上文化程度，可正常交流；⑦經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，自愿參與本研究，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌；②肝臟、心臟、腎臟等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；③精神異常；④閱讀、理解障礙者；⑤術(shù)后出現(xiàn)腸壞死、造口回縮者。

1.2方法

1.2.1調(diào)查前準(zhǔn)備 問(wèn)卷調(diào)查前，對(duì)工作人員進(jìn)行專業(yè)性培訓(xùn)，且考核通過(guò)后方可參與本研究。所有的調(diào)查問(wèn)卷均由同一團(tuán)隊(duì)調(diào)查人員完成。在對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查時(shí)，首先向患者說(shuō)明本研究的組織單位、研究目的及問(wèn)卷調(diào)查需要的時(shí)間(20 min)，承諾調(diào)查問(wèn)卷采用匿名的形式，嚴(yán)格保守患者的個(gè)人信息，研究結(jié)果僅用于科學(xué)研究，不用于商業(yè)目的，請(qǐng)患者如實(shí)回答問(wèn)題。征得患者同意后方可進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，由調(diào)查工作人員按照問(wèn)卷上的問(wèn)題依次進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，患者回答后由工作人員認(rèn)真填寫。問(wèn)卷調(diào)查時(shí)若發(fā)現(xiàn)患者回答問(wèn)題存在前后矛盾者應(yīng)及時(shí)再次詢問(wèn)，以保證問(wèn)卷信息的真實(shí)性及有效性。對(duì)于聽(tīng)力或語(yǔ)言障礙者，可由其家屬協(xié)助完成。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)束后，工作人員應(yīng)認(rèn)真核查有無(wú)漏項(xiàng)者，如有應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充調(diào)查。檢查無(wú)誤后問(wèn)卷進(jìn)行回收，本研究發(fā)放560份調(diào)查問(wèn)卷，經(jīng)核對(duì)均為有效問(wèn)卷。

1.2.2資料收集 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，包括一般資料(性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、家庭月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等)、造口相關(guān)信息(造口時(shí)間、造口自我護(hù)理程度、并發(fā)癥、造口每日護(hù)理時(shí)間等)、是否合并疼痛、睡眠狀況、心理狀態(tài)評(píng)估。疼痛的評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)，0分為無(wú)疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。睡眠質(zhì)量的評(píng)估采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index,PSQI)，PSQI評(píng)分≤7分為無(wú)睡眠障礙，8～21分為有睡眠障礙。心理狀態(tài)的評(píng)估采用漢密頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)，該量表總分為68分，HAMD評(píng)分<8分為無(wú)抑郁，得分越高表示抑郁程度越嚴(yán)重。

1.2.3心理痛苦評(píng)定 采用心理痛苦管理篩查工具(distress management screening measure，DMSM)，其由心理痛苦溫度計(jì)(distress thermometer,DT)和心理痛苦相關(guān)調(diào)查表(problem list,PL)組成。DT評(píng)分9為0～10分，無(wú)痛苦為0分，輕度痛苦為1～3分，中度痛苦為4～6分，重度痛苦為7～9分，極度痛苦為10分，評(píng)分越高表示心理痛苦越嚴(yán)重，其中DT評(píng)分≥4分為心理痛苦癥狀陽(yáng)性。PL包含5個(gè)維度，即身體問(wèn)題、交往問(wèn)題、實(shí)際問(wèn)題、情感問(wèn)題、宗教/信仰問(wèn)題，共40個(gè)條目，每個(gè)條目0～5分，分?jǐn)?shù)越高越能引起心理痛苦。DT與PL相互獨(dú)立，前者用于評(píng)估心理痛苦程度，后者是評(píng)估引起心理痛苦的原因。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析、SNK-q檢驗(yàn)；采用多元線性回歸分析結(jié)直腸癌永久性造口患者心理痛苦的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1結(jié)直腸癌永久性造口患者心理痛苦現(xiàn)狀 560例結(jié)直腸癌永久性造口患者，DT評(píng)分平均(6.12±2.06)分，為中重度痛苦，其中心理痛苦癥狀陽(yáng)性率為52.3%(293/560)。PL量表評(píng)分中，交往問(wèn)題得分最高，其次為身體問(wèn)題，宗教/信仰問(wèn)題得分最低。見(jiàn)表1。

表1 560例結(jié)直腸癌患者心理痛苦PL量表各維度得分

2.2不同臨床特征患者心理痛苦評(píng)分比較 不同年齡組、文化程度、造口時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用支付手段、家庭人均月收入、造口自我護(hù)理程度及是否合并抑郁、疼痛、睡眠障礙、造口并發(fā)癥患者DT評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同性別、婚姻狀況、造口每日護(hù)理時(shí)間患者DT評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同臨床特征患者心理痛苦評(píng)分比較

2.3結(jié)直腸癌永久性造口患者心理痛苦的影響因素 以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，DT評(píng)分為因變量納入模型進(jìn)行逐步多元線性回歸分析，結(jié)果顯示年齡、抑郁、睡眠障礙、合并疼痛、造口并發(fā)癥、家庭人均月收入是心理痛苦的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表3～4。

表3 多元線性回歸分析變量賦值說(shuō)明

表4 結(jié)直腸癌永久性造口患者心理痛苦影響因素的多元線性回歸分析

3 討 論

國(guó)際腫瘤心理協(xié)會(huì)將心理痛苦定義為沮喪性心理反應(yīng)，表現(xiàn)為擔(dān)憂、沮喪、孤獨(dú)及抑郁等負(fù)向情緒及心理障礙[9-11]。心理痛苦在各種慢性疾病、危重性疾病患者中將常見(jiàn)。文獻(xiàn)顯示，超過(guò)50%的冠心病患者存在中重度心理痛苦，42.1%～83.5%的糖尿病患者存在心理痛苦。近年來(lái)，腫瘤患者心理痛苦現(xiàn)狀引起臨床的重視，特別是結(jié)直腸癌永久性造口患者不僅承受腫瘤帶來(lái)的精神打擊，同時(shí)面對(duì)造口帶來(lái)的生活不便以及自我形象的破壞，使其承受較大的心理壓力，心理痛苦發(fā)生率較高。梁英等[12]對(duì)287例老年腫瘤患者調(diào)查顯示，心理痛苦陽(yáng)性率為50.7%。牟倩倩等[13]在對(duì)結(jié)直腸癌患者的研究中發(fā)現(xiàn)，永久性造口患者心理痛苦癥狀陽(yáng)性率為50.36%。本研究對(duì)560例結(jié)直腸癌永久性造口患者調(diào)查顯示，心理痛苦癥狀陽(yáng)性率為52.3%，與上述報(bào)道結(jié)果相符。但有研究認(rèn)為，惡性腫瘤心理痛苦率為73.43%[14]。研究結(jié)果不一致的原因：生活中部分腫瘤患者對(duì)心理痛苦的癥狀進(jìn)行刻意隱瞞，不愿暴露有心理問(wèn)題，因此問(wèn)卷調(diào)查時(shí)故意隱瞞事實(shí)，得分往往較低，導(dǎo)致研究結(jié)果心理痛苦癥狀陽(yáng)性率低于實(shí)際，這也是導(dǎo)致心理痛苦患者接受心理干預(yù)較低的重要原因。

本研究心理痛苦DT得分為(6.12±2.06)分，為中重度心理痛苦，高于腎移植患者(3.7±2.0)分、泌尿系統(tǒng)腫瘤患者(4.39±2.37)分可能相比其他腫瘤患者，永久性造口患者使用造口袋影響其形象，特別是隨著時(shí)間延長(zhǎng)，易發(fā)生大便泄露，產(chǎn)生臭味，患者自尊心受挫，加重心理痛苦程度。進(jìn)一步對(duì)DT各維度得分分析可知，交往問(wèn)題得分最高，其次為身體問(wèn)題，宗教/信仰問(wèn)題得分最低?？赡苁怯捎诨颊咦杂X(jué)“難以見(jiàn)人”，產(chǎn)生羞恥感，不愿與外界接觸，故而產(chǎn)生較大的心理痛苦。

本研究單因素分析顯示，45～55歲患者心理痛苦DT評(píng)分高于>55～65歲、>65歲者，多元線性回歸顯示年齡可負(fù)向影響心理痛苦評(píng)分?？赡苁怯捎?5～55歲人群為家庭中的重要支柱，處于事業(yè)有成期，有社會(huì)地位，腫瘤及造口的影響使患者難以適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變，且此年齡段人群屬于“上有老、下有小”，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)較重，使患者產(chǎn)生較大的心理痛苦[15]。高齡患者由于擔(dān)心給子女增加負(fù)擔(dān)而自責(zé)、內(nèi)疚，產(chǎn)生心理痛苦感，但與中年人相比，心理痛苦程度減輕。

疼痛是影響心理痛苦的重要因素。癌性疼痛不僅影響患者生活質(zhì)量，且增加患者心理負(fù)擔(dān)。疼痛本身屬于不愉快因素，可導(dǎo)致患者心理痛苦，且持續(xù)的疼痛，患者認(rèn)為病情嚴(yán)重，進(jìn)一步加重心理痛苦程度。本研究結(jié)果顯示合并疼痛是永久性造口患者心理痛苦的影響因素，與既往報(bào)道[16]結(jié)果相符。抑郁本就屬于心理障礙，其可加重心理痛苦程度。本研究多因素分析顯示抑郁是永久性造口患者心理痛苦的影響因素，與在腎移植患者報(bào)道[7]結(jié)果相符。可能是由于合并抑郁患者生活態(tài)度消極，不積極配合治療，導(dǎo)致病情控制不理想，進(jìn)而導(dǎo)致心理痛苦。另外，抑郁與疼痛具有共同的發(fā)病基礎(chǔ)，抑郁患者皮質(zhì)醇分泌亢進(jìn)，腦脊液內(nèi)啡肽水平增高，通過(guò)加重疼痛程度，增加心理痛苦[17]。本研究結(jié)果顯示，造口并發(fā)癥及睡眠障礙是永久性造口患者心理痛苦的影響因素。并發(fā)癥影響患者康復(fù)，常見(jiàn)的并發(fā)癥為造口腸黏膜水腫、造口回縮、造口感染等，發(fā)生率約為20%～70%[18]。造口并發(fā)癥不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，且不利于術(shù)后康復(fù)，造成患者心理痛苦。睡眠障礙不僅降低免疫力，增加造口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期的睡眠障礙可加重焦慮、抑郁程度，加重心理痛苦。

腫瘤患者手術(shù)治療、術(shù)后化療等均需要經(jīng)濟(jì)支撐，且永久性造口患者需長(zhǎng)期佩戴造口袋，增加經(jīng)濟(jì)支出，加重心理負(fù)擔(dān)。謝晉玲等[19]研究顯示，低收入的腫瘤患者心理痛苦評(píng)分高于高收入者。郝素娟等[20]報(bào)道顯示，經(jīng)濟(jì)困難程度與心理痛苦分級(jí)呈正相關(guān)。本研究多元線性回歸分析顯示家庭人均月收入是永久性造口患者心理痛苦的影響因素，與上述報(bào)道相符。

綜上所述，老年結(jié)直腸癌永久性造口患者心理痛苦程度為中重度，其發(fā)生與家庭人均月收入、年齡、心理狀況、睡眠狀況及是否合并疼痛、造口并發(fā)癥有關(guān)。護(hù)理人員可根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)，如幫助家庭困難者申請(qǐng)基金救助，合并抑郁者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，糾正睡眠障礙，合并疼痛者改善鎮(zhèn)痛方案，合并造口并發(fā)癥者積極治療并發(fā)癥，以減輕患者心理痛苦。