張隆盛，盧 燕，張楷弘，楊 鐸，葉淑君，黃志良

(1.廣東省揭陽市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 揭陽 522000；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 湛江 524000；3.右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西 百色 533000)

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，婦科腹腔鏡手術(shù)相對傳統(tǒng)開腹手術(shù)具備切口小、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)患者[1-2]。部分患者術(shù)后存在體表痛與內(nèi)臟痛，體表痛位于腹壁腔鏡通道操作孔或引流管，與腹壁創(chuàng)傷有關(guān)；內(nèi)臟痛主要是與手術(shù)操作或二氧化碳?xì)飧勾碳じ骨粌?nèi)臟或腹壁腹膜有關(guān)。術(shù)后急性疼痛導(dǎo)致患者不敢咳嗽、咳痰及早期活動，容易引起肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。急性疼痛在早期未得到良好控制會轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?，對患者心理生理產(chǎn)生持續(xù)不良影響。圍術(shù)期有效完善鎮(zhèn)痛方法能顯著提高婦科腔鏡患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量[3-5]。以往這類患者僅依靠靜脈鎮(zhèn)痛，靜脈鎮(zhèn)痛實(shí)施簡便，但鎮(zhèn)痛效果較差，鎮(zhèn)痛期間患者阿片類不良反應(yīng)明顯，容易出現(xiàn)呼吸抑制等風(fēng)險。有研究報道[4,6]，腰方肌阻滯(quadratus lumborum block,QLB)與腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block,TAP)均能有效緩解婦科腹腔鏡患者術(shù)后疼痛，減輕術(shù)后阿片類藥物應(yīng)用，加速患者快速康復(fù)，但尚未見有上述兩種阻滯方法應(yīng)用于婦科腹腔鏡患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較。筆者比較QLB與TAP的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，旨在明確兩種阻滯方法在婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年10月—2019年9月在揭陽市人民醫(yī)院擇期行腹腔鏡卵巢瘤切除術(shù)患者的臨床資料50例，其中行全憑靜脈聯(lián)合QLB者25例為QLB組，行全憑靜脈聯(lián)合TAP者25例為ATP組。2組年齡、體重指數(shù)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級、補(bǔ)液量、出血量、手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查并獲批準(zhǔn)。所有患者均知情同意且簽署知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：麻醉方法為全憑靜脈麻醉聯(lián)合QLB或全憑靜脈麻醉聯(lián)合TAP；年齡18～65歲，ASA為Ⅰ或Ⅱ級，體重指數(shù)18～25。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾?。粐?yán)重呼吸系統(tǒng)疾?。粐?yán)重中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾?。粐?yán)重肝腎疾病、凝血功能異常；存在其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；長期服用精神類藥物或鎮(zhèn)痛藥；穿刺部位有感染；聽力異常或認(rèn)知功能障礙；麻醉藥物過敏史；同期進(jìn)行其他部位手術(shù)者；術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹者；術(shù)中出現(xiàn)大出血或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，術(shù)后進(jìn)入ICU治療者；術(shù)中標(biāo)本病理報告為惡性腫瘤者。

1.3麻醉方案 兩組根據(jù)加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)[7-8]進(jìn)行準(zhǔn)備。常規(guī)術(shù)前禁固體食物8 h，禁清流質(zhì)2 h，不使用麻醉前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、血壓(blood pressure,BP)、心率(heart rate,HR)和Narcotrend 麻醉深度，面罩吸氧，開放上肢靜脈通道，輸注林格液，并靜脈泵注右美托咪定0.25 μg/kg，10 min后暫停右美托咪定泵注。QLB組行超聲引導(dǎo)雙側(cè)QLB，TAP組行超聲引導(dǎo)雙側(cè)TAP，兩組患者阻滯完成后30 min用針刺法測定感覺阻滯平面及效果，隨后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。

QLB[9]：采用后路QLB，患者取仰臥位，選擇M-turbo便攜式超聲儀及配套C60低頻凸陣探頭進(jìn)行預(yù)掃查(2～5 MHz)，探頭放置在髂嵴與肋緣之間的腋前線或腋中線處，此時超聲圖像可見典型三層腹肌結(jié)構(gòu)，隨探頭移動至腋后線，可見腰方肌和豎脊肌出現(xiàn)，腰方肌后緣和豎脊肌前外側(cè)緣構(gòu)成的筋膜間隙及為注藥位置，并用記號筆標(biāo)記探頭放置位置。常規(guī)消毒皮膚，采用平面內(nèi)技術(shù)，實(shí)時超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，針尖從腹側(cè)穿向背側(cè)，當(dāng)針尖到達(dá)注藥位置，回抽無血無氣體，先注入生理鹽水2 mL，可見筋膜被撐開腰方肌與豎脊肌分離，確定針尖到達(dá)理想位置后回抽無血無氣體，注入0.2%羅哌卡因30 mL，一側(cè)阻滯完成后按同樣方法進(jìn)行對側(cè)阻滯。

TAP：采用外側(cè)入路TAP，患者取仰臥位，選擇M-turbo便攜式超聲儀及配套HFL高頻線陣探頭進(jìn)行預(yù)掃查(6～13 MHz)，探頭放置在臍水平腋中線處，此時超聲圖像可見典型三層腹肌結(jié)構(gòu)，由淺至深分別為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，腹內(nèi)斜肌與腹橫肌構(gòu)成的筋膜間隙及為注藥位置，并用記號筆標(biāo)記探頭放置位置。常規(guī)消毒皮膚，采用平面內(nèi)技術(shù)，實(shí)時超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，針尖從內(nèi)側(cè)穿向外側(cè)，當(dāng)針尖到達(dá)注藥位置，回抽無血無氣體，先注入生理鹽水2 mL，可見筋膜被撐開腹內(nèi)斜肌與腹橫肌分離，確定針尖到達(dá)理想位置后回抽無血無氣體，注入0.2%羅哌卡因30 mL，一側(cè)阻滯完成后按同樣方法進(jìn)行對側(cè)阻滯。

麻醉誘導(dǎo)：兩組均采用氣管插管靜脈全身麻醉，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg和羅庫溴銨0.5 mg/kg，使用帝視觀察用內(nèi)窺鏡(Disposcope)引導(dǎo)氣管插管，通氣參數(shù)設(shè)置為潮氣量8 mL/kg、呼吸頻率14～16次/min、I∶E為1∶1.5、氧流量1.5 L/min、氧濃度50%，維持呼氣末CO2分壓在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

麻醉維持：術(shù)中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚6～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1·min-1、阿曲庫銨0.1～0.2 mg·kg-1·h-1，維持Narcotrend 范圍為D2～E0。術(shù)中根據(jù)患者Narcotrend、BP及HR變化調(diào)整麻醉藥物劑量及輸液速度，按需適當(dāng)給予去氧腎上腺素、麻黃堿、烏拉地爾、阿托品、美托洛爾等相應(yīng)藥物。

術(shù)畢處理：兩組在手術(shù)結(jié)束時調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼及阿曲庫銨用量及停藥。手術(shù)結(jié)束后將患者送至麻醉恢復(fù)室，待咳嗽和吞咽反射正常、自主呼吸恢復(fù)時拔除氣管導(dǎo)管，拔除氣管導(dǎo)管后立即使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，配方如下：舒芬太尼150 μg+托烷司瓊5 mg+生理鹽水稀釋至100 mL。兩組自控鎮(zhèn)痛泵參數(shù)均設(shè)置為負(fù)荷劑量2 mL，持續(xù)輸注背景劑量2 mL/h，單次追加劑量2 mL，鎖定時間30 min，靜息疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分≥4分時，靜脈注射氟比洛芬酯 50 mg。

1.4觀察指標(biāo) 比較術(shù)后2，6，12，24，48 h靜息疼痛VAS評分，0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越劇烈；比較術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間、48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、舒芬太尼使用總量和氟比洛芬酯補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛例數(shù)；比較術(shù)后48 h不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括穿刺部位感染、血腫、惡心嘔吐、低血壓等。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)或重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后不同時間點(diǎn)靜息疼痛VAS評分比較 2組各時點(diǎn)靜息疼痛VAS評分呈先逐漸上升隨后再下降趨勢，術(shù)后24 h疼痛最嚴(yán)重，且QLB組低于TAP組，組間、時點(diǎn)間、組間·時點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后不同時間點(diǎn)靜息疼痛VAS評分比較

2.22組圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 與TAP組比較，QLB組首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間明顯延長，48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、舒芬太尼使用總量和氟比洛芬酯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

2.32組術(shù)后48 h不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 與TAP組比較，QLB組術(shù)后48 h不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組術(shù)后48 h不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討 論

腹腔鏡技術(shù)由于具備創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念也提倡腹部手術(shù)采用腹腔鏡技術(shù)。雖然切口小，但仍有部分患者術(shù)后疼痛劇烈，尤其是婦科腹腔鏡手術(shù)患者，主要表現(xiàn)為體表痛與內(nèi)臟痛，體表痛位于腹壁腔鏡通道操作孔或引流管，與腹壁創(chuàng)傷有關(guān)。內(nèi)臟痛主要是與手術(shù)操作或二氧化碳?xì)飧勾碳じ骨粌?nèi)臟或腹壁腹膜有關(guān)。劇烈疼痛限制患者咳嗽咳痰、深呼吸或翻身等動作，導(dǎo)致術(shù)后肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，同時急性疼痛還可使患者產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，免疫抑制，甚至導(dǎo)致手術(shù)切口愈合延期，延緩患者快速康復(fù)，延長住院時間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。

術(shù)后劇烈的急性疼痛同時也是手術(shù)后慢性疼痛的高危因素，因此良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛至關(guān)重要[3-6]。以往婦科腹腔鏡患者多采用硬靜脈鎮(zhèn)痛，雖然鎮(zhèn)痛實(shí)施簡便，但鎮(zhèn)痛效果較差，且需使用較大劑量阿片類藥物才能達(dá)到較理想鎮(zhèn)痛效果，則伴隨的惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)風(fēng)險增高。因此尋求一種操作簡便、效果完善、不良反應(yīng)少的多模式鎮(zhèn)痛方法仍是臨床的需求[10-11]。

隨著超聲在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用，區(qū)域阻滯技術(shù)快速發(fā)展。超聲引導(dǎo)腹壁神經(jīng)阻滯聯(lián)合去阿片或非阿片靜脈鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛方法被廣泛應(yīng)用于腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛。區(qū)域阻滯技術(shù)能有效緩解患者腹部術(shù)后劇烈疼痛，抑制應(yīng)激反應(yīng)，降低呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率，并減少圍術(shù)期阿片類藥物使用，降低單用大劑量阿片類藥物引起的惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率，促使患者早期下床，加速康復(fù)。

目前臨床上婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用TAP或QLB聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛方法。前側(cè)腹壁皮膚、肌和壁層腹膜的感覺由T7～L1脊神經(jīng)前支支配，T7～L1脊神經(jīng)前支均走行于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的腹橫肌平面，將局部麻醉藥注射在這一平面產(chǎn)生相應(yīng)脊神經(jīng)前支阻滯，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，則為TAP。TAP脊神經(jīng)前支僅能阻滯前側(cè)腹壁皮膚肌肉和壁層腹膜的感覺，對內(nèi)臟痛效果不佳。

QLB是一種新型的筋膜平面阻滯技術(shù)，由Blanco等[12]首次報道后,近年來在臨床上被廣泛應(yīng)用于腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛。QLB的作用機(jī)制至今還尚未完全明確且不同入路作用機(jī)制也不盡相同，一般認(rèn)為局部麻醉藥在胸腰筋膜平面擴(kuò)散甚至到達(dá)椎旁區(qū)域?yàn)槠渲饕饔脵C(jī)制。Carline等[13]通過在尸體上注射染色劑對比QLB不同入路染色劑擴(kuò)散情況，發(fā)現(xiàn)后路QLB向前能擴(kuò)散至腹橫筋膜，向后則能擴(kuò)散至背闊肌表面的皮下組織，同時由于胸腰筋膜上下的連續(xù)性，在胸椎旁區(qū)域也發(fā)現(xiàn)了染色劑。本研究采用后路QLB，局部麻醉藥注射在腰方肌后面、豎脊肌外側(cè)緣的腰筋膜三角區(qū)域，局部麻醉藥沿胸腰筋膜擴(kuò)散至胸椎旁區(qū)域，阻滯平面可達(dá)T7～L1，同時胸腰筋膜中存在調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能及疼痛產(chǎn)生機(jī)制相關(guān)的感受器，因此QLB對內(nèi)臟痛效果優(yōu)于TAP。后路QLB注藥位置較表淺，且采用超聲實(shí)時引導(dǎo)穿刺，各層結(jié)構(gòu)和臟器清晰可見，一方面能保證穿刺成功率，另一方面顯著降低穿刺損傷重要結(jié)構(gòu)等并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究中QLB組和TAP組均使用0.2%羅哌卡因30 mL進(jìn)行雙側(cè)阻滯，發(fā)現(xiàn)QLB組術(shù)后12，24 h靜息疼痛VAS評分明顯降低，首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間明顯延長，48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、舒芬太尼使用總量和氟比洛芬酯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)明顯降低，可能原因與QLB和TAP作用機(jī)制差異有關(guān)。QLB藥物作用位置更靠近后正中線，藥液容易向椎旁區(qū)域和胸腰筋膜擴(kuò)散，對體表痛根內(nèi)臟痛均有效，同時局麻藥被吸收入血速度更慢，局部作用時間更長有關(guān)，因此作用時間較TAP長。

Blanco等[12]研究表明，單次QLB或TAP應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，前者較后者阿片類藥物應(yīng)用顯著減少。Murouchi等[14]研究表明，實(shí)施QLB或TAP的婦科腹腔鏡患者，前者皮膚感覺阻滯平面更廣，但血液中局麻藥濃度上升速度與峰濃度較后者顯著降低，提示前者局麻藥中毒風(fēng)險更低。Oksuz等[15]研究表明，QLB或TAP應(yīng)用于兒童下腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，前者術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于后者。

綜上所述，與TAP比較，QLB鎮(zhèn)痛效果更加完善，作用時間更長并減少術(shù)后阿片類藥物應(yīng)用，更適合應(yīng)用于婦科腹腔鏡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛。