姚 遠，王高玲

(1.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008；2.南京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生經(jīng)濟管理學院，江蘇 南京 210023)

2020年是我國全面建成小康社會目標的實現(xiàn)之年，是全面打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的收官之年。習近平總書記強調(diào):“要科學謀劃好‘十三五’時期扶貧工作，確保貧困人口到2020年如期脫貧”[1]。中醫(yī)藥扶貧作為健康扶貧的重要內(nèi)容之一，對提高貧困地區(qū)人口健康水平、降低因病致貧率、幫助貧困人口順利脫貧具有重要作用。2016年，國家衛(wèi)生計生委員會等15個部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于實施健康扶貧工程的指導意見》指出，在健康扶貧工作中要“積極提升中醫(yī)藥(含民族醫(yī)藥)服務(wù)水平，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療預防保健特色優(yōu)勢”[2]。前期扶貧工作中，中醫(yī)藥服務(wù)已發(fā)揮了較為積極的作用，但其在貧困地區(qū)發(fā)展水平還不夠高，發(fā)展范圍還不夠廣，還存在一些制約其發(fā)展的問題。因此，如何在收官之年更深入推進中醫(yī)藥健康扶貧工作，充分發(fā)揮中醫(yī)藥服務(wù)優(yōu)勢，幫助貧困地區(qū)順利脫貧，是當前應充分考慮的問題[3，4]。本文在分析中醫(yī)藥服務(wù)參與健康扶貧的特色優(yōu)勢和現(xiàn)存問題的基礎(chǔ)上，從宏觀、微觀層面出發(fā)，設(shè)計中醫(yī)藥健康扶貧的總體框架和路徑選擇，從而為更好的發(fā)揮其作用提供參考。

1 中醫(yī)藥服務(wù)在健康扶貧工作中的特色優(yōu)勢

1.1 中醫(yī)藥服務(wù)在健康扶貧中具有較好的可得性和經(jīng)濟性

首先，中醫(yī)藥服務(wù)在貧困地區(qū)的可得性較好。目前我國大部分貧困地區(qū)醫(yī)療資源比較有限，一些貧困地區(qū)的診所只擁有簡單的醫(yī)療器械，醫(yī)療條件簡陋，無法提供復雜的診療服務(wù)。而中醫(yī)藥服務(wù)恰好具有“簡、便、廉、驗”的特點，其診療過程便捷，以“望、聞、問、切”作為主要診療手段，以口服或外敷傳統(tǒng)中藥、配合針灸等非藥物療法作為主要診療方式，在診療過程中較少借助大型儀器的輔助，看診方式多樣且看診地點靈活。因此相較于西醫(yī)，在貧困地區(qū)推廣中醫(yī)藥服務(wù)所需的財力和物力成本較低，中醫(yī)藥服務(wù)在貧困地區(qū)的可得性較好[5]。其次，在貧困地區(qū)培養(yǎng)中醫(yī)藥人才可行性高。作為我國傳統(tǒng)醫(yī)藥，中醫(yī)藥在貧困地區(qū)往往已具備一定的人力基礎(chǔ)，大部分地區(qū)的村衛(wèi)生室都配備有中醫(yī)師或具備中醫(yī)行醫(yī)經(jīng)驗的鄉(xiāng)村醫(yī)生。這些醫(yī)務(wù)人員常年為當?shù)鼗颊咛峁┽t(yī)療保健服務(wù)，對當?shù)丶膊√攸c和中藥資源分布均比較熟悉，如能在現(xiàn)有基礎(chǔ)上對此類人員進行規(guī)范化培訓，提升他們的診療能力，則可以以較低的經(jīng)濟成本補充貧困地區(qū)稀缺的醫(yī)療人力資源[6]。再者，在貧困地區(qū)提供中醫(yī)藥服務(wù)具有較好的經(jīng)濟性。我國貧困地區(qū)中山區(qū)較多，部分中藥資源可直接從自然中獲得，因此鼓勵貧困地區(qū)使用中藥治療疾病可以降低醫(yī)療成本。加之中醫(yī)診斷對大型醫(yī)療設(shè)備依賴少，診療成本相對較低，故使用中醫(yī)治療也可以在一定程度上降低醫(yī)療費用，有效減輕貧困地區(qū)人口的疾病經(jīng)濟負擔。

1.2 中醫(yī)藥服務(wù)在貧困地區(qū)被接受度和依賴度較高

首先，中醫(yī)藥服務(wù)在貧困地區(qū)的被接受程度較高。中醫(yī)學作為我國的傳統(tǒng)醫(yī)學，其理論體系和實踐經(jīng)驗本身源于民間。從中醫(yī)藥發(fā)展歷史文化及現(xiàn)狀來看，中醫(yī)藥在農(nóng)村地區(qū)有較好的文化和資源基礎(chǔ)，貧困地區(qū)人口所處地理位置偏遠，接觸西醫(yī)診療機會相對較少，且不同地區(qū)的中醫(yī)藥流派對所在地區(qū)的地方性疾病有其獨特的診療手段和治療方式。因此，貧困人群對傳統(tǒng)醫(yī)學更為熟悉和信任，對中醫(yī)的行醫(yī)方式和診療手段接受度較高，為其提供中醫(yī)診療可以獲得較好的依從性。其次，貧困地區(qū)人口對中醫(yī)藥服務(wù)依賴程度也較高。貧困人口經(jīng)濟條件較差，其患病時更傾向于選擇醫(yī)療負擔較輕的診療方式，以減少其疾病經(jīng)濟負擔。因此中醫(yī)藥服務(wù)憑借其因人制宜、醫(yī)療費用相對較少的特點，成為貧困人口就醫(yī)時的主要選擇。

1.3 中醫(yī)藥預防保健服務(wù)對實現(xiàn)長效脫貧具有特色優(yōu)勢

健康扶貧是精準扶貧工作的重要內(nèi)容之一，其核心在于“健康”二字，其根本目的是通過改善人口健康狀況降低居民疾病經(jīng)濟負擔，并使貧困地區(qū)擁有更多優(yōu)質(zhì)勞動力，從而實現(xiàn)長效脫貧。從扶貧目的來看，可將健康扶貧項目分為兩類，一是以提供醫(yī)療服務(wù)為目的的疾病診療項目；二是以預防保健為目的的健康教育與促進項目。這兩種項目中，后者服務(wù)對象廣且成本效果好，對實現(xiàn)長效脫貧具有更為重要的意義。而中醫(yī)“治未病”思想對提升人口預防保健水平具有積極作用，中醫(yī)觀念認為要“消未起之患，治未病之疾，醫(yī)無事之前”[7]。經(jīng)過長期發(fā)展，中醫(yī)服務(wù)中已形成了一套相對完善的預防保健體系，可以通過干預個體生活方式和情志，達到預防疾病、改善個體健康狀態(tài)的效果。在貧困地區(qū)推廣中醫(yī)預防保健服務(wù)，一方面可以幫助患者控制病情、減緩病程，降低患病家庭因病致貧和返貧概率；另一方面也可以幫助健康人口預防疾病，在疾病發(fā)生前“消未起之患”，以降低貧困地區(qū)慢性病和重病發(fā)病率，減少現(xiàn)有勞動力因患病而產(chǎn)生的失能調(diào)整生命年。因此，在貧困地區(qū)積極推廣中醫(yī)藥預防保健服務(wù)，可對貧困地區(qū)變“輸血”為“造血”，幫助其實現(xiàn)長效脫貧[8]。

2 中醫(yī)藥健康扶貧工作中存在的問題

2.1 中醫(yī)藥健康扶貧政策體系建設(shè)有待完善

中醫(yī)藥健康扶貧事業(yè)兼具長期性和復雜性的特征，其實施過程中需要以完善的政策體系作為指導，因此建設(shè)合理、完備的政策體系對深入推進中醫(yī)藥健康扶貧具有重要意義。通過梳理政策文件可知，2012-2019年國家和地方政府已陸續(xù)頒布相關(guān)政策，規(guī)范中醫(yī)藥健康扶貧工作。如2018年國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案(2018-2020年)的通知》指出，應進一步健全縣級中醫(yī)院臨床科室建設(shè)；2019年在國家中醫(yī)藥管理局和國務(wù)院扶貧辦聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于加強三級中醫(yī)院對口幫扶貧困縣縣級中醫(yī)院工作方案的通知》及國家衛(wèi)生健康委員會等多部門聯(lián)合印發(fā)的《解決貧困人口基本醫(yī)療有保障突出問題工作方案》中，均提出應通過對口幫扶、加強中醫(yī)藥科室建設(shè)和設(shè)備配置等方式有效提升貧困地區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力[9]。但總體而言，我國健康扶貧政策中，與中醫(yī)藥相關(guān)的政策占比仍較少，對中醫(yī)藥參與健康扶貧的長期規(guī)劃還不夠完善，未能較好體現(xiàn)中西醫(yī)并重的思想。同時，就中醫(yī)藥健康扶貧政策內(nèi)容而言，現(xiàn)有政策多局限于宏觀規(guī)劃層面，環(huán)境支持、工作落實等微觀層面的政策較少，中醫(yī)藥健康扶貧的多層次政策體系尚未形成，且當前政策中未能有效體現(xiàn)中醫(yī)藥特色，政策精準度存在一定缺失[10]。

2.2 中醫(yī)藥健康扶貧政策落實尚需加強

雖然我國已開展一系列中醫(yī)藥健康扶貧工作并取得初步成效，但中醫(yī)藥健康扶貧實施過程中仍存在政策落實不到位和基層政府政策執(zhí)行力欠佳等問題，導致扶貧效率較低，扶貧效果不理想，在一定程度上制約了中醫(yī)藥健康扶貧工作的高質(zhì)量發(fā)展。首先，部分地方政府對國家宏觀政策把握不到位，政策實施力度不足，致使政策有效性無法得到保障[11]。其次，也有部分貧困地區(qū)對當?shù)刎毨丝诮】祮栴}研判不精準，在中醫(yī)藥健康扶貧過程中未能真正形成因地制宜、精準到人、精準到病的分類救治方案。如部分地區(qū)未能針對地方病流行病學特點和當?shù)刂嗅t(yī)藥特色制定適宜的脫貧措施，或未針對患有大病、慢病和重病等不同健康問題人群的脫貧需求給予不同的扶貧方案，造成貧困地區(qū)居民經(jīng)濟脆弱性仍然較高，因病致貧、因病返貧等問題無法得到有效解決[12]。

2.3 中醫(yī)藥健康扶貧可持續(xù)發(fā)展能力不足

2018年中國人口與發(fā)展研究中心發(fā)布的《中國健康扶貧發(fā)展研究報告》指出，通過推進穩(wěn)健有力的健康扶貧工程，我國因病致貧戶占比已由2015年的44.1%降低至2018年的40.7%，但因病致貧戶數(shù)量仍較高，健康扶貧依然是一項長期的艱巨任務(wù)。然而與此對應的健康扶貧可持續(xù)發(fā)展能力卻稍顯不足。在中醫(yī)藥健康扶貧工作中，造成其可持續(xù)發(fā)展能力不足的原因主要有如下兩點:一是貧困地區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力存在短板，體現(xiàn)在目前我國貧困地區(qū)縣級及以下中醫(yī)藥診療機構(gòu)標準化建設(shè)還不夠完善，部分診療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施和信息化建設(shè)水平欠佳。同時，雖然國家已出臺政策將全部貧困縣縣級中醫(yī)院納入對口支援計劃，幫助貧困縣培養(yǎng)中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人才以提升其服務(wù)供給水平，但就現(xiàn)狀而言，貧困地區(qū)中醫(yī)藥人才隊伍整體素質(zhì)還較低，中醫(yī)藥服務(wù)水平還無法滿足貧困戶基本就醫(yī)需要[13]。二是中醫(yī)藥健康扶貧參與主體比較單一，由于缺乏合理的政策補償或經(jīng)濟補償機制，目前社會力量參與健康扶貧的動力不足，中醫(yī)藥健康扶貧產(chǎn)業(yè)仍以政府主導為多，穩(wěn)定的中醫(yī)藥健康扶貧籌資機制尚未形成，政府資金持續(xù)供給的壓力較大，難以保障扶貧工作的持續(xù)開展[14]。

2.4 中醫(yī)健康教育作用發(fā)揮不充分

從長遠來看，為提高健康扶貧效率，降低貧困地區(qū)人口因病致貧的發(fā)生率，應不斷強化貧困人口的疾病預防意識，增強其健康管理能力，但目前我國大部分貧困地區(qū)依然存在重治療輕預防的問題。翟紹果等的研究指出，當前各省健康扶貧對健康風險因素消除的重視程度不夠，對健康教育宣傳不到位，多強調(diào)事后補償?shù)容^為消極的救助手段，無法從根本上消除貧困風險[15]。如前文所述，中醫(yī)“治未病”思想對疾病預防具有獨特的指導意義。然而大部分地區(qū)還沒有在健康扶貧工作中充分發(fā)揮中醫(yī)健康教育的作用，對中醫(yī)“治未病”思想的宣傳還不到位，沒有充分利用宣講、義診、慢性病咨詢等多種方式開展中醫(yī)健康教育，由此造成貧困人口對中醫(yī)預防保健知識的知曉程度未得到顯著提高，健康管理觀念意識比較淡薄[16]。

3 健康扶貧中持續(xù)發(fā)揮中醫(yī)藥服務(wù)作用的路徑構(gòu)建

3.1 宏觀層面

3.1.1 優(yōu)化中醫(yī)藥健康扶貧政策環(huán)境和制度建設(shè)

在健康扶貧工作中，應加大對中醫(yī)藥健康扶貧工作的重視程度，優(yōu)化中醫(yī)藥健康扶貧政策環(huán)境，強調(diào)中西醫(yī)并重發(fā)展。具體來說，一方面應加大對中醫(yī)藥健康扶貧專項經(jīng)費支持，鼓勵貧困地區(qū)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)?？平ㄔO(shè)，強化中醫(yī)人才隊伍建設(shè)。另一方面，應對中醫(yī)藥資源豐富的貧困縣給予更多政策傾斜，重點提高所在地區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)水平，充分發(fā)揮當?shù)刂嗅t(yī)藥扶貧優(yōu)勢。此外，還應加強中醫(yī)藥參與健康扶貧的制度建設(shè)。比如在貧困地區(qū)可以優(yōu)先實施基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程“十三五”行動計劃，通過完善、協(xié)調(diào)中醫(yī)藥參與扶貧所涉及到的大病慢病分類救治、醫(yī)療保險、中醫(yī)師承、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)、中醫(yī)藥城鄉(xiāng)對口幫扶、民族醫(yī)藥發(fā)展等制度，使不同制度間彼此配合，互相銜接，共同為中醫(yī)藥健康扶貧提供政策保障，為中醫(yī)藥參與健康扶貧創(chuàng)造有利條件[17]。

3.1.2 加強中醫(yī)藥扶貧政策的落實和管理監(jiān)督

在政策落實方面，由于我國貧困地區(qū)地理位置分散，不同貧困地區(qū)經(jīng)濟、文化、地理地形、生物資源和醫(yī)療發(fā)展水平均存在較大差異，因此各地中醫(yī)藥參與健康扶貧的政策落實情況差異較大。各地區(qū)政府應根據(jù)當?shù)貙嶋H情況及中醫(yī)藥發(fā)展現(xiàn)狀，結(jié)合地區(qū)條件，因地制宜開展中醫(yī)藥健康扶貧工作，設(shè)計符合各地特色的中醫(yī)藥健康扶貧方案。且在方案推進過程中，也應做好政策銜接、統(tǒng)籌推進、資金安排、人力調(diào)配等工作，保證中醫(yī)藥扶貧方案的順利實施，確保政策真正落實到位。在中醫(yī)藥扶貧的管理監(jiān)督方面，上級領(lǐng)導應定期考核評價基層貧困地區(qū)中醫(yī)藥扶貧工作，嚴格監(jiān)督扶貧工作的具體落實情況，通過對不同地區(qū)中醫(yī)藥扶貧方案的實施狀況進行效果評估和及時調(diào)整，定期補充中醫(yī)藥人力和物力建設(shè)力量，有效提高中醫(yī)藥扶貧工作的精準性和有效性[18]。

3.1.3 鼓勵社會力量參與中醫(yī)藥健康扶貧

2016年，國家衛(wèi)生計生委員會等多部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于實施健康扶貧工程指導意見》指出，應在健康扶貧過程中引入社會力量，參與健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。具體來說，社會力量可以從以下方面推進中醫(yī)藥健康扶貧。首先，慈善救助是企業(yè)彰顯其社會責任的主要方式之一，也是社會力量參與中醫(yī)藥健康扶貧最高效的方式之一。社會力量可以參與到中醫(yī)藥健康扶貧慈善工作中，為發(fā)展中醫(yī)藥服務(wù)籌集更多慈善救助資金和物資，彌補貧困地區(qū)政府中醫(yī)藥事業(yè)財政支持的不足，緩解政府資金壓力。其次，在健康扶貧過程中，社會力量也可以參與中醫(yī)藥醫(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的興辦。社會辦中醫(yī)診所可以作為政府力量的補充，為中醫(yī)藥參與健康扶貧提供更多資源，加快提升貧困地區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力，推動貧困地區(qū)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。最后，社會力量可以通過參與地區(qū)中藥材種植、中醫(yī)藥加工、中醫(yī)藥生態(tài)建設(shè)等產(chǎn)業(yè)發(fā)展，推動貧困地區(qū)中醫(yī)藥健康扶貧產(chǎn)業(yè)的優(yōu)化升級。

3.2 微觀層面

3.2.1 提升貧困地區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力

貧困地區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力是決定中醫(yī)藥服務(wù)是否能在健康扶貧工作中發(fā)揮特色和優(yōu)勢的關(guān)鍵因素之一，應著力提升貧困地區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)供給水平。首先，應加強貧困地區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)建設(shè)，擴大貧困地區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)覆蓋率。一是要加強中醫(yī)服務(wù)的基礎(chǔ)建設(shè)和規(guī)范建設(shè)，配備符合地方標準的中醫(yī)診室和中藥房，改善中醫(yī)服務(wù)條件，根據(jù)區(qū)縣中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀制定中醫(yī)診療和技術(shù)操作流程，使中醫(yī)藥服務(wù)更規(guī)范、安全[19]。二是應加強中醫(yī)人才隊伍建設(shè)，在已開展中醫(yī)藥服務(wù)的貧困縣，可以通過定向招聘、城鄉(xiāng)對口支援、醫(yī)聯(lián)體合作等方式培養(yǎng)中醫(yī)藥人才，建立中醫(yī)藥人才梯隊，提高隊伍總體學歷水平；在還未開展中醫(yī)藥服務(wù)的貧困縣，可以優(yōu)先培養(yǎng)部分全科醫(yī)學醫(yī)師學習中醫(yī)藥知識和技能，鼓勵其為居民提供基礎(chǔ)的中醫(yī)診療服務(wù)。其次，還需加強貧困地區(qū)中醫(yī)藥信息化建設(shè)?？梢愿鶕?jù)不同地區(qū)經(jīng)濟情況，在一戶一檔案的基礎(chǔ)上，逐步實現(xiàn)電子病歷及相關(guān)診療數(shù)據(jù)的信息化管理，幫助貧困地區(qū)盡快實現(xiàn)上下級醫(yī)療服務(wù)單位之間的信息共享和互通，為后期開展“互聯(lián)網(wǎng)+”等遠程中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)奠定基礎(chǔ)。

3.2.2 強化健康教育，促進居民中醫(yī)“治未病”觀念形成

健康素養(yǎng)是指個人獲取健康知識和基本健康技能，并運用這些知識和技能實現(xiàn)健康生活方式與行為的能力。社會健康素養(yǎng)是我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的評價指標之一，應將中醫(yī)“治未病”的思想廣泛運用于貧困地區(qū)人口健康素養(yǎng)提升的工作中，有效提高貧困地區(qū)人口的健康素養(yǎng)，獲得更高的成本效果。在中醫(yī)藥參與健康扶貧過程中，應把中醫(yī)“治未病”思想作為基層健康教育的重點，通過組織中醫(yī)專業(yè)人員口頭宣講、家訪交流、專家義診、慢病預防知識咨詢等形式，向貧困人口廣泛宣傳中醫(yī)養(yǎng)生保健和疾病預防知識，幫助其培養(yǎng)健康的生活行為，以降低疾病尤其是慢性病的患病率。

3.2.3 推動貧困地區(qū)中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展

我國農(nóng)村地區(qū)中藥資源豐富且應用歷史悠久，在貧困地區(qū)發(fā)展中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)一方面可以提升貧困地區(qū)中醫(yī)藥資源質(zhì)量，幫助中醫(yī)藥種植業(yè)形成產(chǎn)業(yè)化、流程化，另一方面也可以促進貧困地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展，解決貧困地區(qū)居民就業(yè)問題，增強貧困地區(qū)和貧困人口脫貧能力。在推動貧困地區(qū)中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展過程中，應結(jié)合地區(qū)優(yōu)勢，選擇具有當?shù)靥厣闹嗅t(yī)藥產(chǎn)業(yè)，如在中醫(yī)藥資源豐富的地區(qū)可以重點推廣中醫(yī)藥種植產(chǎn)業(yè)和生態(tài)文明建設(shè)，而在生物環(huán)境較好的地區(qū)可以發(fā)展瀕危野生中藥材的種植養(yǎng)殖。同時，各地區(qū)應做好發(fā)展規(guī)劃，準確定位、精細發(fā)展，強化中藥種植等產(chǎn)業(yè)管理和質(zhì)量標準制定工作，將地方特色產(chǎn)業(yè)經(jīng)營成可為地方經(jīng)濟做出持久貢獻的可持續(xù)產(chǎn)業(yè)，避免盲目發(fā)展和低水平發(fā)展。

3.2.4 鼓勵地方中醫(yī)藥特色?？平ㄔO(shè)

在中醫(yī)藥參與健康扶貧過程中，還需要依托不同地區(qū)地方特色醫(yī)派建設(shè)和中醫(yī)藥特色?？平ㄔO(shè)。政府相關(guān)管理部門應鼓勵貧困地區(qū)的地方中醫(yī)藥特色?？平ㄔO(shè)，通過重點幫扶各地區(qū)臨床經(jīng)驗豐富且掌握實用特色技術(shù)的中醫(yī)藥人才，將地方中醫(yī)藥人才納入健康扶貧人才服務(wù)建設(shè)中[20]。同時，為實現(xiàn)地方中醫(yī)藥的長遠發(fā)展，還應重視各地區(qū)中醫(yī)藥地方醫(yī)藥的傳承工作，注重貧困地區(qū)新一代中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)，并主動匯總、整理各地區(qū)中醫(yī)藥地方醫(yī)藥基礎(chǔ)診療理論和特色診療手段，使其系統(tǒng)化、框架化，促進中醫(yī)藥特色專科的發(fā)展，提升為貧困地區(qū)人民服務(wù)的能力。