陳淑華，岳蘊(yùn)華，靳令經(jīng)，馬艷婷，李友梅，薛 杰

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)系，上海 200092；2.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海 200090；3.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065)

全科醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢，對(duì)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有舉足輕重的意義。全科醫(yī)學(xué)集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育指導(dǎo)六位一體，實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)居民提供連續(xù)性、可及性、綜合性、協(xié)調(diào)性的長期而全面的負(fù)責(zé)式照顧，是保障國民健康的重要樞紐。全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)作為一項(xiàng)國家戰(zhàn)略已廣泛開展接近30年余，仍處于初級(jí)階段。據(jù)國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，我國目前全科醫(yī)生約30萬，大多數(shù)是?？漆t(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來，占所有醫(yī)生比例約3.6%，遠(yuǎn)低于國際要求的50%，與目標(biāo)值還存在40萬的缺口[1]。調(diào)研國外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，盡管在澳大利亞、加拿大、英國、美國等發(fā)達(dá)國家已有較完善和成熟的全科醫(yī)師培訓(xùn)體系，全科醫(yī)師隊(duì)伍也未能滿足初級(jí)保健工作量的需求[2]。由此可見，全科醫(yī)師短缺狀態(tài)、不及專科醫(yī)生受歡迎的現(xiàn)象已是一個(gè)世界性的問題。綜合我國政策及現(xiàn)狀，結(jié)合文獻(xiàn)，現(xiàn)對(duì)影響全科醫(yī)生職業(yè)選擇的因素進(jìn)行分析。

1 醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)認(rèn)知度

醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度直接影響其畢業(yè)后的職業(yè)選擇。然而，我國的醫(yī)學(xué)生在本科教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)前，并未全部接受系統(tǒng)、規(guī)范的全科醫(yī)學(xué)相關(guān)理論教育。一項(xiàng)對(duì)122名醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)認(rèn)知調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，67.21%的學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)概念理解正確；91.80%的學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)略有了解，其中，45.69%了解來源于瀏覽網(wǎng)絡(luò)、70.49%的學(xué)生認(rèn)為醫(yī)學(xué)生有必要學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)課程、38.52%的學(xué)生認(rèn)為在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下培養(yǎng)全科醫(yī)師非常必要、60.66%的學(xué)生職業(yè)規(guī)劃方向尚不確定但有興趣了解全科醫(yī)學(xué)[3]。對(duì)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容了解程度高的醫(yī)學(xué)生，愿意參加全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成為全科醫(yī)師的比例高于了解低的醫(yī)學(xué)生[4]。由此可見，醫(yī)學(xué)生全科思想教育的缺乏或質(zhì)量不高，可造成全科專業(yè)醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)識(shí)度不夠，或者全科專業(yè)以外的醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)不認(rèn)同，致使全科及非全科專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后選擇全科醫(yī)學(xué)的信心及意愿不強(qiáng)烈。

2 國家關(guān)于全科醫(yī)學(xué)建設(shè)政策

全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展和全科人才隊(duì)伍的建設(shè)是我國醫(yī)療改革建設(shè)的重中之重。2011年國務(wù)院頒發(fā)《建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中提到，預(yù)計(jì)2020年前培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)師[5]。2018 年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》(國辦發(fā)﹝2018〕3 號(hào))提出，到2020年，適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的全科醫(yī)師培養(yǎng)制度基本建立，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有 2～3 名合格的全科醫(yī)師，至2030年，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格的全科醫(yī)師，全科醫(yī)師隊(duì)伍基本滿足健康中國建設(shè)需求。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國已有約30萬全科醫(yī)師，每萬人口全科醫(yī)師數(shù)量達(dá)3.46人[6]。由此可見，我國關(guān)于全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)的政策收到了很好的成效。但全科醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量并不匹配，全科醫(yī)師隊(duì)伍還難以滿足人民日益增長的健康需求[1]。因此，優(yōu)秀全科醫(yī)師激勵(lì)制度還需要國家層面政策支持及導(dǎo)向。

3 民眾對(duì)全科醫(yī)學(xué)政策的理解

在社區(qū)臨床與教學(xué)工作中發(fā)現(xiàn)，部分社區(qū)居民不理解全科的概念、不完全接受國家對(duì)全科的政策，表現(xiàn)為社區(qū)居民對(duì)全科醫(yī)生的工作配合力度不夠，對(duì)檔案管理等公共衛(wèi)生項(xiàng)目工作積極性不高，導(dǎo)致全科學(xué)員社區(qū)實(shí)踐受挫。例如，建立居民家庭健康檔案，很多居民不愿意配合；已經(jīng)建立家庭檔案的，隨訪效率不高或電話聯(lián)系不上；聯(lián)系上的居民不愿配合[7]。這不僅增加了全科醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，還降低全科醫(yī)生的工作效率與質(zhì)量，導(dǎo)致全科醫(yī)生對(duì)職業(yè)產(chǎn)生迷茫、消極的態(tài)度，導(dǎo)致全科學(xué)員對(duì)其現(xiàn)在及將來需履行的職責(zé)存有抵觸心理。由于社會(huì)價(jià)值得不到體現(xiàn)，有部分全科學(xué)員即使完成全科醫(yī)師住院規(guī)范化培訓(xùn)，最終卻未選擇從事全科醫(yī)生職業(yè)；還有部分全科醫(yī)生有比較強(qiáng)烈的離職意愿。

4 全科醫(yī)學(xué)教育資源

全科醫(yī)學(xué)教育資源在臨床和教學(xué)工作中起到核心作用，優(yōu)質(zhì)的教育資源尤其是師資隊(duì)伍對(duì)醫(yī)學(xué)生有強(qiáng)大的影響、一個(gè)好的全科醫(yī)學(xué)老師可以給學(xué)生最高的啟發(fā)，可以提高學(xué)生以病人為中心的全科醫(yī)學(xué)價(jià)值認(rèn)識(shí)，可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和專業(yè)認(rèn)同感。目前，我國全科專業(yè)醫(yī)學(xué)生普遍存在專業(yè)認(rèn)同感不強(qiáng)，基層服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，學(xué)習(xí)積極性不高等問題[8]。另外，在基層社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生缺乏優(yōu)質(zhì)繼續(xù)教育帶教老師。基層全科醫(yī)師對(duì)繼續(xù)教育的滿意度調(diào)查顯示其師資、形式和內(nèi)容急需提高[1]。除此之外，全科規(guī)培帶教導(dǎo)師對(duì)基層實(shí)踐基地的性質(zhì)及服務(wù)內(nèi)容了解欠充分，對(duì)培訓(xùn)細(xì)則研究不足，不能有針對(duì)性地培訓(xùn)學(xué)員的全科思維，全科學(xué)員的技能知識(shí)僅僅是?？浦R(shí)的疊加。我國目前全科規(guī)培學(xué)員所在的綜合性醫(yī)院雖設(shè)置了集“醫(yī)教研”一體的全科醫(yī)學(xué)科，但部分醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校落實(shí)不到位，全科醫(yī)學(xué)科的教研室功能定位不準(zhǔn)確，甚至有所偏差，大部分全科規(guī)培帶教導(dǎo)師為?？漆t(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來，規(guī)培學(xué)員的社區(qū)臨床技能和知識(shí)得不到提高。因此，優(yōu)質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)教育資源缺乏將直接影響潛在的全科醫(yī)生職業(yè)理念及職業(yè)選擇，也會(huì)直接影響已經(jīng)從業(yè)的全科醫(yī)生職業(yè)能力及職業(yè)規(guī)劃。

5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的職業(yè)培訓(xùn)及職前培訓(xùn)

全科醫(yī)生的職業(yè)培訓(xùn)及職前培訓(xùn)是影響職業(yè)選擇的重要因素[9，10]。職業(yè)培訓(xùn)可加強(qiáng)全科醫(yī)生規(guī)培期間的全科服務(wù)理念及全科思維；職前培訓(xùn)可增加全科規(guī)培學(xué)員入崗前對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度，更長時(shí)間和更密切的社區(qū)工作培訓(xùn)使他們更有可能選擇全科醫(yī)學(xué)[11]。然而，我國全科規(guī)培學(xué)員在綜合性醫(yī)院的知識(shí)和技能僅僅處于?？浦R(shí)的疊加，規(guī)培學(xué)員與病人一對(duì)一的咨詢經(jīng)歷、社區(qū)臨床學(xué)習(xí)經(jīng)歷非常少、在整個(gè)培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)過程中，眼科、皮膚科、耳鼻喉科、感染科等科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短，培訓(xùn)計(jì)劃不明確，致使培訓(xùn)效果不佳，在社區(qū)不能學(xué)以致用。全科規(guī)培學(xué)員在職業(yè)培訓(xùn)期間學(xué)習(xí)的知識(shí)和技能與實(shí)際在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所應(yīng)用的存在脫節(jié)現(xiàn)象[4]。另外，完善的職業(yè)培訓(xùn)可讓規(guī)培學(xué)員體會(huì)到職業(yè)的社會(huì)價(jià)值及成就感，影響規(guī)培學(xué)員最終從事全科醫(yī)學(xué)。成為優(yōu)秀全科醫(yī)師的意愿[12]。雖然，我國全科醫(yī)師隊(duì)伍在不斷壯大，但不否認(rèn)尚存在部分全科醫(yī)生職業(yè)培訓(xùn)和職前培訓(xùn)還有待規(guī)范，職業(yè)技能和職業(yè)理念有待提高，甚至存在職業(yè)選擇受勞動(dòng)力因素驅(qū)動(dòng)而非職業(yè)吸引力的現(xiàn)象。這些因素涉及從業(yè)人員對(duì)全科醫(yī)學(xué)理念的理解，也有可能阻礙全科醫(yī)學(xué)的長久發(fā)展以及優(yōu)秀的隊(duì)伍建設(shè)。由此可見，規(guī)范、全面、有效的職業(yè)培訓(xùn)或職前培訓(xùn)非常重要，其關(guān)乎醫(yī)學(xué)生或全科規(guī)培學(xué)員成為全科醫(yī)生的職業(yè)選擇，更關(guān)乎全科醫(yī)生是否真正體會(huì)全科醫(yī)學(xué)魅力及是否具備長期從事全科醫(yī)學(xué)的職業(yè)抱負(fù)。

6 職業(yè)前景及職業(yè)吸引力

職業(yè)前景及職業(yè)吸引力是影響全科醫(yī)師職業(yè)選擇的現(xiàn)實(shí)因素。職業(yè)吸引力可直接影響全科醫(yī)生的數(shù)量。據(jù)調(diào)研，影響我國全科醫(yī)師職業(yè)前景及職業(yè)吸引力的因素如下:①薪酬待遇低，績效分配不合理；②職業(yè)安全缺乏制度保障；③職業(yè)晉升路徑不通暢，職業(yè)發(fā)展受局限；④承擔(dān)工作任務(wù)過于繁雜，影響自身素質(zhì)提升；⑤基于社區(qū)工作的挑戰(zhàn)性較低；⑥全科醫(yī)師的社會(huì)地位低，與主流醫(yī)學(xué)存在脫節(jié)；⑦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)宣傳不足，工作難以開展；⑧缺乏接觸學(xué)術(shù)榜樣和基于初級(jí)保健的研究機(jī)會(huì)[4]。以上幾點(diǎn)致使醫(yī)學(xué)生以及現(xiàn)有的全科醫(yī)師對(duì)全科醫(yī)學(xué)的職業(yè)前景不清晰，影響他們最終的職業(yè)選擇。

7 醫(yī)學(xué)生自身因素及家庭背景

醫(yī)學(xué)生個(gè)性特點(diǎn)可影響職業(yè)選擇。個(gè)性敏感、同情心強(qiáng)的學(xué)生更愿意選擇全科醫(yī)學(xué)，因?yàn)樗麄兏粗毓ぷ鳚M意度、工作與生活的平衡以及與病人的親密關(guān)系。這類醫(yī)學(xué)生認(rèn)為全科醫(yī)生是一個(gè)非常有吸引力的職業(yè)[13]。女性從業(yè)人員更愿意選擇全科醫(yī)學(xué)，因?yàn)榕愿粗毓ぷ鲿r(shí)間和個(gè)人時(shí)間的平衡[14]。

醫(yī)學(xué)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)可影響職業(yè)選擇。醫(yī)學(xué)生在生活中接觸過全科醫(yī)師或者家庭成員中有從事全科醫(yī)學(xué)的更愿意從事全科醫(yī)學(xué)；一些把成立診所作為職業(yè)目標(biāo)的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)很有魅力的職業(yè)選擇，在他自己的診所可以實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)理想；另外一些醫(yī)學(xué)生在社區(qū)實(shí)踐過程中體會(huì)到了真正作為醫(yī)生的感覺，而在綜合性醫(yī)院只能旁觀且價(jià)值存在感不強(qiáng)，因此更容易選擇全科醫(yī)學(xué)[14]。

家庭環(huán)境也可影響醫(yī)學(xué)生職業(yè)選擇[13]。在中國，很多醫(yī)學(xué)生的職業(yè)理想和職業(yè)抱負(fù)受家影響庭，甚至有些學(xué)生報(bào)考醫(yī)學(xué)乃家長安排而非本人意愿。在長輩們并不能理解全科醫(yī)師的情況下，醫(yī)學(xué)生很難做出從事全科醫(yī)師的職業(yè)選擇。

總的來說，面對(duì)當(dāng)今形式，應(yīng)該夯實(shí)基礎(chǔ)，早期強(qiáng)化全科思想教育，有必要在各級(jí)醫(yī)學(xué)教育(醫(yī)學(xué)生、研究生1～3年級(jí)和全科醫(yī)生職業(yè)培訓(xùn))中開展全科實(shí)踐教學(xué)，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)特有的職業(yè)培訓(xùn)及職前培訓(xùn)，內(nèi)外兼施全科政策的宣傳與解讀，提高優(yōu)秀全科學(xué)員的發(fā)展空間，規(guī)范全科醫(yī)師師資管理，使全科醫(yī)師能夠擁有一個(gè)令人滿意。有效和可持續(xù)的職業(yè)生涯，讓更多的醫(yī)學(xué)生愿意從事全科醫(yī)學(xué)、更多的在職全科醫(yī)生可以安心執(zhí)業(yè)，全面提升基層醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)。