張綺湘

（廣東省肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 肇慶 526040）

廣東省肇慶市名老中醫(yī)梁如鏡主任中醫(yī)師從醫(yī)50余載，善用經(jīng)方，余隨師學(xué)習(xí)，收獲良多。對(duì)于小兒發(fā)熱梁師分別以陽(yáng)郁發(fā)熱用四逆散，陽(yáng)虛發(fā)熱用麻黃附子細(xì)辛湯，三陽(yáng)合病用小柴胡湯加生石膏，太陽(yáng)少陽(yáng)合病用柴胡桂枝湯等治療，均取得滿意療效?，F(xiàn)將梁如鏡治療小兒發(fā)熱驗(yàn)案介紹如下。

1 陽(yáng)郁發(fā)熱

譚某，女，3歲。因反復(fù)發(fā)熱4天就診，昨體溫高達(dá)39.8℃，咽痛，發(fā)熱時(shí)伴四肢冷、左下腹疼痛，大便1～2天1次，大便爛、臭穢，指紋不顯。體咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。證屬陽(yáng)郁發(fā)熱。方用四逆散合升降散加減。藥用柴胡7g，枳殼5g，白芍5g，炙甘草3g，蟬蛻6g，僵蠶5g，姜黃3g，大黃3g，黃芩6g，金銀花7g，連翹7g，銀花藤10g，絲瓜絡(luò)10g。2劑，水煎，每日1劑。家屬訴服藥第1天晚上排大便1次，為燥屎、如算盤(pán)子大、油亮光滑，排便后微汗出，發(fā)熱退，體溫37.5℃，第2天又排出燥屎5～6枚，仍硬結(jié)，排便后發(fā)熱退，知饑欲食。舌稍紅苔薄白，指紋不顯，手溫暖。繼續(xù)予升降散加減。藥用蟬蛻6g，僵蠶5g，姜黃3g，大黃3g，銀花藤10g，絲瓜絡(luò)10g。2劑，水煎，每日1劑。

按：《傷寒論》謂：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主之?！毙焊惺芡庑?，正邪相爭(zhēng)以致反復(fù)發(fā)熱，身熱不退，伴手足發(fā)涼，熱勢(shì)越高，手足越?jīng)?，此為外邪傳?jīng)入里，氣機(jī)為之郁結(jié)，不得疏泄，導(dǎo)致陽(yáng)氣被郁，不能外達(dá)于表，而致熱厥之象，正如李中梓云：“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽(yáng)之證，惟氣不宣通，是為逆冷。”治宜和解退熱、透邪解郁，予四逆散主之。

升降散見(jiàn)于清代楊濬所撰《傷寒瘟疫條辨》卷四，原方主治溫病“表里三焦大熱，其證不可名狀者”。溫病的本質(zhì)是郁熱，“火郁發(fā)之”，務(wù)必使郁服于里之熱邪透達(dá)于外而解，這就是治溫病三字訣中的“透”。在前方四逆散透邪外出的基礎(chǔ)上加用僵蠶、蟬蛻升浮宣透之藥，可透達(dá)郁熱；熱邪被郁關(guān)鍵在于氣機(jī)郁滯，欲使郁熱透達(dá)于外，必先展布?xì)鈾C(jī)，姜黃氣味辛溫，功專行氣解郁，氣機(jī)暢達(dá)，熱乃透發(fā)；大黃苦寒降泄，清熱瀉火，通腑逐瘀，擅降濁陰，推陳致新。伴有腹痛下利之證，其大便色深味臭質(zhì)爛，日下數(shù)行，考慮為陽(yáng)郁里熱下迫所致，當(dāng)用大黃使邪熱下泄、撤其里熱。同時(shí)加用黃芩、金銀花、連翹加強(qiáng)清熱解毒、辟穢化濁之效，銀花藤、絲瓜絡(luò)善走經(jīng)絡(luò)。諸藥合用，共奏解郁透邪、疏風(fēng)清熱之功。

患兒初診服藥后排便汗出熱退，為邪熱隨汗、下而解，解郁透邪于外，里熱清解于下。因無(wú)熱厥之象，可去四逆散，考慮仍有郁熱未解，故繼續(xù)予升降散加減鞏固療效。

2 陽(yáng)虛發(fā)熱

慕容某，女，4月。因發(fā)熱2天就診。今早體溫38℃，無(wú)汗，熱不退，手足冷，面色萎黃，消瘦，精神欠佳，不愿進(jìn)食，舌淡苔白滑，指紋沉。證屬素體陽(yáng)虛，外感風(fēng)寒。方用小柴胡湯合麻黃附子細(xì)辛湯。藥用柴胡3g，半夏3g，黨參5g，炙甘草3g，黃芩3g，生姜3g，大棗10g，麻黃1g，附子3g，細(xì)辛0.5g。1劑，水煎，每日1劑。次日復(fù)診，家屬訴服藥后微汗出，發(fā)熱退，現(xiàn)體溫37.5℃，手足涼，舌淡苔白滑，指紋沉。再投上方2劑以鞏固療效。

按：患兒手足冷，面色萎黃，消瘦，精神不佳，指紋沉，考慮素體陽(yáng)虛，復(fù)感外邪，故出現(xiàn)發(fā)熱、神疲、不欲進(jìn)食等?！秱摗吩疲骸吧訇幹疄椴?，脈微細(xì)，但欲寐。”又云：“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！备惺茱L(fēng)寒外邪，出現(xiàn)發(fā)熱、無(wú)汗（因患兒年幼，無(wú)法表述是否有惡寒甚之癥），屬太陽(yáng)病，指紋不浮反沉，結(jié)合面色萎黃、消瘦、手足冷、神疲等，考慮為素體陽(yáng)虛，外感風(fēng)寒所致，屬于太陽(yáng)少陰合病，宜麻黃附子細(xì)辛湯。麻黃解太陽(yáng)表邪，細(xì)辛溫少陰寒邪，附子溫經(jīng)扶陽(yáng)，溫里以振奮陽(yáng)氣，鼓邪外達(dá)。

《傷寒論》云：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下?！庇衷疲骸皞辶罩酗L(fēng)，往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！眰〕跗?，正邪相爭(zhēng)，若正氣不足以衛(wèi)外，則容易進(jìn)入少陽(yáng)半表半里階段，患者體虛，感受風(fēng)寒外邪之后，出現(xiàn)發(fā)熱、默默不欲飲食等表現(xiàn)，據(jù)《傷寒論》“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具?！笨膳袛喟橛刑?yáng)少陽(yáng)合病，故合小柴胡湯和解少陽(yáng)，兼補(bǔ)中氣之虛，防邪入里，驅(qū)邪外出，樞機(jī)得利，諸癥自除。

3 三陽(yáng)合病

鄧某，女，6歲。因發(fā)熱2天就診，微惡寒，汗出少，口干欲飲，咽干咽痛，納呆，精神欠佳，舌紅苔薄白，脈浮數(shù)。證屬三陽(yáng)合病，風(fēng)寒風(fēng)熱兩感。方用小柴胡湯加石膏加減。藥用柴胡7g，黃芩7g，半夏7g，炙甘草3g，石膏15g，葛根10g，羌活7g，防風(fēng)7g，金銀花7g，連翹7g，牛蒡子7g，板藍(lán)根10g，蘆根15g。2劑，水煎，每日1劑。服藥2劑后發(fā)熱退，諸癥好轉(zhuǎn)。

按：發(fā)熱微惡寒，口干欲飲，脈浮數(shù)，考慮外寒風(fēng)寒，郁而化熱，屬太陽(yáng)陽(yáng)明合病，舌紅苔薄白為初犯陽(yáng)明，加上納呆不欲食，咽干咽痛，精神疲倦，結(jié)合《傷寒論》“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”?？紤]波及少陽(yáng)，證屬太陽(yáng)少陽(yáng)陽(yáng)明三陽(yáng)合病。少陽(yáng)病不可發(fā)汗或吐下，三陽(yáng)合病宜取治少陽(yáng)，考慮口干欲飲，予小柴胡湯加石膏主之，和解少陽(yáng)，透邪外出，清其里熱；考慮仍有外感表現(xiàn)，故去參姜棗以防閉門(mén)留寇，加葛根配合石膏、蘆根清透陽(yáng)明里熱，羌活、防風(fēng)助發(fā)散太陽(yáng)之風(fēng)寒表邪，金銀花、連翹加強(qiáng)清熱解毒，牛蒡子、板藍(lán)根清熱利咽喉。

4 太少合病

覃某，男，8月。因反復(fù)高熱3天就診，最高體溫達(dá)40℃，口服退熱藥后可汗出熱退，但發(fā)熱反復(fù)，精神疲倦，不愿吮奶進(jìn)食，大小便如常。體查可見(jiàn)咽充血（3+），咽后壁可見(jiàn)淋巴濾泡增生，手足無(wú)紅疹。舌淡苔薄白，指紋顯露、色紫。證屬太陽(yáng)少陽(yáng)合病。方用柴胡桂枝湯加減治療。藥用柴胡5g，黃芩5g，半夏5g，太子參5g，炙甘草3g，桂枝3g，白芍5g，大棗5g，玄參5g，桔梗3g。2劑，水煎，每日1劑。服藥2劑后，發(fā)熱退，飲食如常，諸證減輕。

按：發(fā)熱、汗出，舌淡苔薄白，指紋顯露、色紫，考慮外感風(fēng)寒所致，屬太陽(yáng)證。精神疲倦，不欲飲食，結(jié)合體查考慮為咽喉疼痛所致不愿進(jìn)食。咽喉為少陽(yáng)經(jīng)所主，結(jié)合《傷寒論》“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”。證屬太陽(yáng)少陽(yáng)合病，宜柴胡桂枝湯主之。咽喉不利，故加桔梗、玄參利咽排膿。