范澤玲，安麗萍，趙麗妍，趙俊慧

（北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102200）

盆腔膿腫屬于急性盆腔炎的重癥，治療起來較為棘手。白虎加人參湯乃白虎湯類方，出自張仲景《傷寒論》，其中關于白虎加人參湯的原文主要有6條，第168條：“傷寒病，若吐若下后，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升者，白虎加人參湯主之?！闭f明白虎加人參湯可用于治療內(nèi)傷雜病。筆者用白虎加人參湯治療1例盆腔膿腫高熱收效良好，報道如下。

1 病案舉例

李某，女，52歲，2019年10月凌晨急診入院。下腹痛2個月余，外院曾給予靜點頭孢三代2周，后好轉(zhuǎn)出院。3天前下腹痛加重，伴發(fā)熱，體溫最高39℃，自行服用安乃近退熱，婦炎康栓劑陰道上藥，下腹脹痛略緩解，近2日下腹痛加重，急診以“盆腔炎性疾病后遺癥”收入院。下腹脹痛，腰酸，有憋尿感，納差，眠可，小便黃，大便偏干，5～7日排便1次，舌質(zhì)淡黯、苔黃膩，脈弦滑。2011年車禍后下肢截癱，長期臥床。糖尿病病史，血糖控制可。孕1產(chǎn)1，自娩一女活嬰，宮內(nèi)節(jié)育器避孕至今。入院體格檢查：T37.6℃，P101次/ min，R17次/min ，BP128/95mmHg，一般情況差，心肺（-），腹部肌緊張明顯，下腹壓痛（++），反跳痛（++），移動性濁音（－），肝脾肋下未及，未及包塊。雙上肢活動自如，雙下肢不能自主活動。檢查外陰已婚型，陰道通暢，可見少量分泌物，宮頸光滑、舉擺痛（++）、宮體前位、常大、質(zhì)中、壓痛（+）、活動可，左側(cè)附件區(qū)可及一5.0cm×5.0cm包塊、壓痛（++），右側(cè)附件區(qū)壓痛（+），未及明顯增厚、壓痛。血常規(guī)示白細胞11.27×109/L，中性粒細胞比86.80%，淋巴細胞比8.4%，紅細胞3.95×1012/L，血紅蛋白119.0g/L，紅細胞壓積35.00%，血小板268.00×109/L。C-反應蛋白（CRP）測定134mg/L。婦科超聲示子宮前位、5.8cm×5.0cm×4.7cm、表面平，宮壁回聲不均，宮腔居中，內(nèi)膜顯示不清，宮內(nèi)可見節(jié)育器強回聲。子宮右后方盆腔內(nèi)緊貼子宮可見范圍約6.6cm×6.4cm不均低回聲，邊界欠清，與子宮后壁分界不清。雙卵巢（-）。入院后考慮盆腔炎性疾病后遺癥-盆腔膿腫不除外，給予積極抗感染治療。因外院已靜點頭孢三代2周，故更換為鹽酸莫西沙星靜點，行宮頸分泌物培養(yǎng)，高熱時血培養(yǎng)。辨證為濕熱瘀結。給予仙方活命飲合五味消毒飲以清熱解毒、化瘀止痛治療。藥用金銀花10g，野菊花10g，防風10g，白芷6g，赤芍10g，當歸10g，制乳香6g，制沒藥6g，皂角刺10g，浙貝母10g，陳皮10g，蒲公英10g，天花粉10g，紫花地丁10g，生薏苡仁30g，姜厚樸6g，麩炒枳殼6g，敗醬草10g。3劑，顆粒劑，水沖服，日1劑。治療后下腹疼痛明顯緩解，但高熱仍持續(xù)，且發(fā)熱時間固定在下午16～18時，體溫徘徊在39.0℃～39.4℃，晨起體溫正常，當班大夫給予吲哚美辛栓0.05g肛門給藥對癥治療。復查全血細胞計數(shù)加5分類檢測示白細胞8.73×109/L，中性粒細胞比85.30%，血紅蛋白102.0g/L，血小板370.00×109/L。C-反應蛋白（CRP）測定示82mg/L。細菌培養(yǎng)加藥敏示大腸埃希菌。給予單間隔離，高熱時再次床邊仔細查體，全身皮膚發(fā)燙，面色潮紅，飲食可，幾日未大便，小便正常，腹軟，下腹正中壓痛（+），反跳痛（-），舌體暗、舌苔黃厚膩，脈弦滑。思考發(fā)熱時間為下午16時左右，為日晡潮熱，為陽明腑實證，患者又有幾日未大便之癥狀，佐證了筆者的診斷。但患者年齡偏大，且長期臥床，似不堪承氣湯之推蕩之力，因思考變通之法，用白虎加人參湯加味治療。藥用生石膏30g，生山藥15g，知母12g，生大黃3g，天門冬15g，北沙參12g，玄參10g，生甘草6g。3劑，水沖服。服用至第2劑時下燥屎數(shù)枚，午后不再高熱，體溫正常。上方去生石膏及生大黃，加用益氣養(yǎng)陰之藥物調(diào)養(yǎng)數(shù)日，結合抗生素繼續(xù)靜點，2周痊愈出院。

2 體 會

白虎加人參湯出自《傷寒論》，屬于白虎湯類方，具有清熱、益氣養(yǎng)陰功效，臨床上主治傷寒、溫病、暑病氣分熱盛，津氣兩傷，身熱而渴，汗出惡寒，脈虛大無力者。清代中西醫(yī)結合名醫(yī)張錫純善用白虎加人參湯治療各種發(fā)熱類疾病，并在其所著《醫(yī)學衷中參西錄》里將石膏放在第一位置，可見其對石膏之喜愛，應用之得手。

盆腔膿腫屬于急性盆腔炎中比較棘手的病癥，此時濕熱毒邪蘊蓄，邪氣猖獗，腐化血肉而成膿瘍，正邪交爭劇烈，表現(xiàn)為下午16時左右發(fā)熱，這一時辰發(fā)熱，而且像潮水般有規(guī)律的發(fā)熱，稱為日晡潮熱，為陽明腑實證之一。此時也正是子午流注陰陽轉(zhuǎn)換學說中的陽明胃經(jīng)當值。斯時發(fā)熱，而且有規(guī)律性者，顯然與陽明胃有關，故為陽明胃腑實熱性的主癥之一。患者因車禍外傷后長期臥床，體質(zhì)稍差，用藥不宜太過峻猛，故未用承氣湯類方蕩滌腸胃，而改用比較溫和的白虎加人參湯加味，加入生大黃以瀉下，同時加用養(yǎng)陰類藥物，俾其“增水行舟”。方中石膏涼而能散，透表解肌，能使深陷之熱邪，徐徐上升外散，同時生大黃瀉熱于下，上下分消，里外皆透，故高熱速退，效果較好。