傅澤鋒，唐 軍

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)2017級碩士研究生，貴州 貴陽 550002；2.重慶市中醫(yī)院腦病科，重慶 400021）

多發(fā)性硬化（MultipleSclerosis，簡稱MS）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)特發(fā)性炎性脫髓鞘疾病。MS的確切病因至今仍不清楚，近年來的研究表明其發(fā)病可能與遺傳、自身免疫、病毒感染、環(huán)境等因素有關(guān)。病理特點為腦與脊髓的白質(zhì)中散在多發(fā)性脫髓鞘和繼發(fā)性膠質(zhì)增生形成硬化斑塊。常見的癥狀包括反復(fù)發(fā)生的肢體麻木、疼痛或感覺異常、肌無力、視覺癥狀、走路不穩(wěn)、大小便異常、認(rèn)知功能障礙、意識障礙、癇性發(fā)作等，具有時間、空間多發(fā)的特點［1］。

1 病因病機

多發(fā)性硬化屬中醫(yī)“痿證”、“骨繇”、“痹證”、“視瞻昏渺”、“喑痱”、“風(fēng)痱”等范疇［2］。外風(fēng)致病思想最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》的諸多論述，如《素問·風(fēng)論》“風(fēng)之傷人也……或為偏枯”。“外風(fēng)”是指六淫之一的風(fēng)［3］，六淫之邪太過不及相互轉(zhuǎn)化，即可產(chǎn)生風(fēng)，所謂六淫化風(fēng)。因其“風(fēng)從外生”故稱外風(fēng)。《素問·風(fēng)論》曰：“風(fēng)氣藏于皮膚之間……腠理開則灑然，寒閉則熱而悶?！蓖怙L(fēng)既可單獨外侵傷人，發(fā)為外感病證，還可兼挾寒、濕、熱等邪發(fā)為風(fēng)寒、風(fēng)濕、風(fēng)熱、風(fēng)疹等病證。唐軍認(rèn)為多發(fā)性硬化與“外風(fēng)”致病密切相關(guān)，存在諸多相關(guān)性：①多發(fā)性硬化屬于神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，部位在頭，而“風(fēng)”為陽邪，輕揚易動，具有向上向外，飄飛升發(fā)的特點?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸皞陲L(fēng)者，上先受之?！雹诙喟l(fā)性硬化臨床癥狀表現(xiàn)為空間和時間上的多發(fā)性，其疾病部位、癥狀多變，起病多以急性或亞急性起病，“風(fēng)”善行數(shù)變，風(fēng)邪致病化多端，發(fā)病急劇，轉(zhuǎn)變迅速，病位不定，游走多變，表現(xiàn)各異。高士宗說：“風(fēng)無定體，至其變化。”因此，多發(fā)性硬化符合中醫(yī)風(fēng)的特點。③多發(fā)性硬化發(fā)病其臨床表現(xiàn)上多有痰、瘀、濕、熱等致病因素的臨床表現(xiàn)，而“風(fēng)”百病之長，《素問·生氣通天論》曰：“風(fēng)者，百病之始也?！憋L(fēng)邪治病可夾濕、夾熱、夾火、夾痰等。張景岳說：“風(fēng)之始入，自淺而深，至其變化，乃為他病，故為百病之長?！?/p>

多發(fā)性硬化為正虛外邪所致。先天稟賦不足、后天失調(diào)，或外邪所傷，或內(nèi)傷勞倦、情志刺激，或疾病失治誤治，或病后失養(yǎng)致正氣虛損、氣血及臟腑虧虛，筋脈失養(yǎng)，髓?？仗?；外風(fēng)侵襲，加之痰、瘀內(nèi)生互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)清竅。肝腎虧虛則骨髓、筋脈、肌肉無以濡養(yǎng)，而見肢痿無力、麻木等，甚則筋脈拘急疼痛；肝陰血不足則視物昏渺，甚則青盲；脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾虛則清陽不升，化源不足，不能灌溉四旁，故四肢肌肉無力，痿廢不用。多發(fā)性硬化的病因病機主要為氣血虧虛、臟腑虧損，加以“外風(fēng)”侵襲，夾痰、夾瘀所致。

2 治療方法

外風(fēng)的治療，《備急千金要方·諸風(fēng)第二》有小續(xù)命湯、大續(xù)命湯、西州續(xù)命湯、大續(xù)命散、大八風(fēng)湯、八風(fēng)散、小八風(fēng)散等，另外《賊風(fēng)》、《偏風(fēng)》、《風(fēng)痱》、《風(fēng)懿》等篇也載錄了治療方藥［4］。小續(xù)命湯是治療“外風(fēng)”的代表方?！夺t(yī)方考》曰：“麻黃，杏仁，麻黃湯也，仲景以之治太陽證之傷寒；桂枝、芍藥，桂枝湯也，仲景以之治太陽證之中風(fēng)。中風(fēng)而有頭疼，身熱，脊強者，皆在所必用也。人參，甘草，四君子之二也，《局方》用之以補氣；芍藥，川芎，四物湯之二也，《局方》用之以養(yǎng)血。中風(fēng)而有氣虛，血虛者，皆在所必用也。風(fēng)淫未疾，故佐以防風(fēng)；濕淫腹疾，故佐以防己；陰淫寒疾，故佐以附子；陽淫熱疾，故佐以黃芩。蓋病下單來，雜揉而至，故其用藥，亦兼該也?！毙±m(xù)命湯寒熱并用，攻邪而不傷正，補虛而不留邪，乃攻補兼施之法，非是只外祛風(fēng)寒之意。孫思邈對小續(xù)命湯推崇備至，認(rèn)為小續(xù)命湯“大良、必佳，諸風(fēng)服之皆驗”。

多發(fā)性硬化病機為正虛外邪所致，正虛以氣血虧虛為主、兼臟腑虧損，外邪以風(fēng)邪為主兼痰、瘀血。而小續(xù)命湯之配伍亦旨在宣通陽氣，開玄府，透伏邪，以辛溫之性行壅滯之氣機，暢痹阻之脈絡(luò)，調(diào)和營衛(wèi)?！靶±m(xù)命湯用多味入太陽經(jīng)的藥物平足太陽經(jīng)之逆氣，更以人參補氣，附子、桂枝生陽、溫經(jīng)，芍藥、川芎活血消瘀，黃芩清上焦之熱，如此寒熱相濟、補消共施，使真氣自生、邪熱自清、逆氣得平、經(jīng)絡(luò)以順、氣血得行?！保?］

3 驗案舉隅

例1：瞿某，女，28歲。因“頸部酸脹伴雙手掌麻木半月”于2017年9月2日住院診斷為“多發(fā)性硬化”。癥見頸部酸脹，伴間斷雙手掌麻木，每次出現(xiàn)約3～4次，每次持續(xù)約5～6min，可自行緩解，無其余不適。查雙上肢遠(yuǎn)端手掌淺感覺減退，余肢體感覺正常雙上肢腱反射對稱1+，雙下肢腱反射對稱2+。輔助檢查頭頸部MRI示雙側(cè)額頂葉、半卵圓中心及側(cè)腦室旁散在斑點及斑片狀長T1長T2信號影，考慮脫髓鞘病變，多發(fā)性硬化，小部分病灶輕度強化，提示活動期，雙側(cè)腦室旁間質(zhì)區(qū)脫髓鞘改變。頸2-3椎體水平頸髓斑片狀等T1稍長T2信號影，符合多發(fā)性硬化。予以營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療好轉(zhuǎn)后出院。于2018年5月21日因“麻木1年，加重1周”來門診就診。癥見右下肢陣發(fā)性灼熱感，舌尖木感，視物模糊，四肢麻木，間斷右手發(fā)木感，納眠可。舌質(zhì)淡紅尖紅、苔黃厚，脈細(xì)弦。查顱腦MRI示雙側(cè)額頂葉，左側(cè)顳葉，半卵圓中心及側(cè)腦室旁，須1～5椎體水平頸髓偏左側(cè)多發(fā)異常信號影，增強后部分病灶輕度強化，考慮多發(fā)性硬化活動期可能。診斷為風(fēng)痱（氣血虧虛，風(fēng)痰瘀滯證）。用小續(xù)命湯加減。藥用白芍15g，人參片10g，白術(shù)15g，茯苓15g，大棗10g，當(dāng)歸15g，生地黃15g，黃芪30g，防風(fēng)10g，石斛20g，桂枝15g，桃仁10g，紅花8g，酒川芎15g，山茱萸15g，鹽菟絲子15g，炙甘草10g，枸杞子15g。2018年6月4日二診，下肢灼熱痛消失。視物模糊，四肢麻木，頭昏，行走踩棉花感，尿頻，睡眠差。舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。前方去紅花、山茱萸、枸杞子，加黃芪45g，僵蠶10g，附片10g（先煎），木瓜10g，石膏30g，細(xì)辛5g。2018年6月14日三診，視物模糊，上下肢麻木好轉(zhuǎn)，行走正常，多夢，少汗，怕冷。舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。前方去石斛、木瓜，加益母草15g，黃芩15g。2018年6月28日四診，視物正常，雙手指麻木，下午手指緊繃感，多夢，少汗，怕冷。舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。前方去益母草、石膏繼服。2018年7月12日五診，視物正常，雙手指麻木，左手麻木好轉(zhuǎn)，多夢。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。前方加黃連10g繼服。后多次隨訪，病情穩(wěn)定。

例2：顏某，女，29歲。因“肢體麻木、無力1周”住院診斷為“多發(fā)性硬化”。癥見肢體麻木、無力，以左側(cè)肢體為主，伴全身蟻走感，部位不定，持續(xù)時間為數(shù)秒至數(shù)分鐘，伴氣喘，持續(xù)數(shù)秒好轉(zhuǎn)，發(fā)作時間不定，口干，雙腳出汗。住院期間予以營養(yǎng)神經(jīng)、激素沖擊抗炎治療，護(hù)胃、補鈣，調(diào)節(jié)情緒等，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。仍有下肢麻木不適，偶有雙下肢蟲鉆樣感覺，四肢皮屑多，右眼易疲勞，記憶力差，舌淡紅苔薄白，脈弦。于2019年1月14日門診就診。中醫(yī)診斷為風(fēng)痱（氣血虧虛，風(fēng)痰瘀阻證），用小續(xù)命湯加減。藥用桂枝15g，白附片15g（先煎），當(dāng)歸15g，白芍15g，茯苓15g，酒川芎15g，防風(fēng)10g，炙甘草10g，大棗15g，黨參45g，生地黃15g，酒黃芩10g，桃仁10g，黃芪30g，白術(shù)15g。服7劑，2019年1月21日二診，下肢麻木不明顯，右足出汗異常，雙下肢束縛感，肩部冷痛，頭悶痛，偶有雙下肢蟲鉆樣感覺，四肢皮屑改善，右眼易疲勞，記憶力差，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。前方去白芍繼服。2019年2月18日三診，雙下肢束縛感好轉(zhuǎn)，無雙下肢蟲鉆樣感覺，肩部冷痛好轉(zhuǎn)，全身乏力感，余癥狀同前，舌淡紅苔薄黃，脈弦細(xì)。前方加細(xì)辛5g，僵蠶6g。2019年3月7日四診，全身乏力改善，偶有雙下肢束縛感，頭痛改善，舌木感，胸悶，左膝部灼熱感，余癥狀同前。舌淡紅苔薄黃，脈弦數(shù)。前方去桂枝、細(xì)辛加附片10g，蜈蚣1條，地龍6g。2019年3月20日五診，左膝部灼熱感好轉(zhuǎn)，無肩部冷痛，偶感下午全身乏力，右足出汗改善，余同前。舌淡紅苔薄黃，脈弦數(shù)。前方去附片、黃芩加蒺藜20g、杜仲15g、石斛20g。后多次復(fù)診，癥狀皆有所改善，未加重。雖每次用藥有不同，皆以小續(xù)命湯為基礎(chǔ)而隨癥加減。