杜宣　樊華英　李慧娟　施畢旻

摘要：基于微信平臺的CBL臨床教學(xué)更加快速、便捷，無時間和地點(diǎn)限制，可以實(shí)現(xiàn)及時有效的溝通和交流，有效激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，且增加團(tuán)隊溝通以及思維能力，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生在向臨床醫(yī)生成長的過程中逐漸建立起清晰、準(zhǔn)確、流暢的臨床思維模式。

關(guān)鍵詞：CBL;微信平臺;臨床實(shí)習(xí);內(nèi)分泌學(xué)

醫(yī)學(xué)生本科臨床的實(shí)習(xí)階段是由學(xué)生向臨床醫(yī)生過渡的重要階段，臨床的實(shí)習(xí)階段亦是醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐密切聯(lián)系的必要橋梁。實(shí)習(xí)帶教的老師需注重培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的綜合實(shí)踐能力，提高他們將來在臨床工作中發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力。內(nèi)分泌學(xué)科是臨床醫(yī)學(xué)中逐漸受到重視的內(nèi)科學(xué)專業(yè)學(xué)科，理論知識相對空泛、枯燥，實(shí)習(xí)時間短暫，醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)結(jié)束時普遍反映難以理解和掌握內(nèi)分泌學(xué)的核心內(nèi)容。因此，進(jìn)一步創(chuàng)新臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方法十分必要。CBL（Case-Based Learning，CBL，案例式學(xué)習(xí)）教學(xué)法充分調(diào)動了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主觀能動性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，建立臨床思維，加強(qiáng)實(shí)踐訓(xùn)練。近年來，在我院內(nèi)分泌科病房的實(shí)習(xí)帶教中，帶教老師嘗試基于微信平臺的CBL臨床教學(xué)法，充分激發(fā)學(xué)生們的學(xué)習(xí)熱情，獲得一些經(jīng)驗，探討如下。

一、基于微信平臺的CBL教學(xué)法

（一）CBL教學(xué)法

CBL教學(xué)法是PBL（Problem-Based Learning，PBL，問題式學(xué)習(xí)）教學(xué)法逐漸發(fā)展而來，是以臨床典型案例為基礎(chǔ)，設(shè)計與其密切相關(guān)的問題，啟發(fā)且引導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生圍繞所提問題深入展開以小組為單位的自主討論式教學(xué)辦法。PBL教學(xué)模式是1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows引入到醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)中的。它摒棄傳統(tǒng)的以教師教授為主的模式，鼓勵自主探究和爭論，強(qiáng)調(diào)圍繞問題的解決為中心，整合多種學(xué)習(xí)途徑達(dá)到學(xué)生主動學(xué)習(xí)和掌握的目的。CBL教學(xué)的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教員為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)方法。臨床實(shí)習(xí)帶教老師會根據(jù)內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱，選擇臨床中的典型病例，整理設(shè)計不同程度的問題，積極組織學(xué)生分組討論，隨后集中總結(jié)。此種教學(xué)方法可以充分激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，調(diào)動學(xué)習(xí)積極性，建立獨(dú)立的臨床思維模式。內(nèi)分泌學(xué)科知識面廣、內(nèi)容相對抽象，缺乏相對比較直觀的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)時常感覺枯燥乏味，難以理解。因此，在內(nèi)分泌與代謝病科的臨床帶教實(shí)習(xí)過程中引入CBL教學(xué)法，可充分激發(fā)醫(yī)學(xué)生獲取內(nèi)分泌相關(guān)知識點(diǎn)的主動性和積極性，培養(yǎng)其在臨床中思考問題和解決問題的能力。

（二）基于微信平臺的CBL教學(xué)法的在內(nèi)分泌科臨床實(shí)習(xí)中的可行性

隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，微信平臺已逐步深入到人們的工作、學(xué)習(xí)和生活中。我們平素應(yīng)用的微信平臺具有發(fā)送文本信息、圖片信息、語音和視頻信息等便捷功能，打破了教室內(nèi)教學(xué)存在的時空限制，隨時隨地分享、學(xué)習(xí)和交流。我們可以基于微信平臺輔助以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，分享個人觀點(diǎn)、共享病例資料、組織病例討論，把教學(xué)的重點(diǎn)由“教”轉(zhuǎn)向“學(xué)”;同時，在傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)過程中，臨床帶教老師提出問題，學(xué)生在面對面交流過程中仍然存在局限性，不能充分表達(dá)自己的觀點(diǎn)和意見。而我們基于微信平臺的交流，可以更加自由和充分，讓學(xué)生積極主動投入臨床學(xué)習(xí)中來，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，通過學(xué)生的自主探索和合作來分析和解決問題，使理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐密切結(jié)合，這是一種創(chuàng)新帶教的新方法。近幾年來，諸多臨床學(xué)科已經(jīng)嘗試將PBL教學(xué)法引入臨床教學(xué)實(shí)踐中，取得顯著效果;而我科亦將基于微信平臺的CBL教學(xué)法運(yùn)用到內(nèi)分泌科的臨床帶教實(shí)習(xí)中，得到了帶教老師和實(shí)習(xí)學(xué)生的一致好評。

二、基于微信平臺CBL教學(xué)的應(yīng)用案例

（一）CBL教案的制定

帶教老師根據(jù)內(nèi)科學(xué)內(nèi)分泌學(xué)章節(jié)的理論課程學(xué)習(xí)內(nèi)容，選擇適宜的案例和醫(yī)學(xué)視頻，制定合理的CBL教學(xué)案例。本次選擇2型糖尿病案例，收集病例資料，整理需要解決的核心問題，制作和查找需要匯報和討論的資料。

（二）建立微信群聊平臺

帶教老師提前將學(xué)生進(jìn)行分組，5人一組。分別建立微信群，將2型糖尿病相關(guān)的理論課程包括病因、發(fā)病機(jī)制、分型、臨床表現(xiàn)和急慢性并發(fā)癥等相關(guān)內(nèi)容發(fā)在微信群中供同學(xué)學(xué)習(xí)。病例內(nèi)容的3幕情景分3天依次發(fā)至微信群中。在微信群中提出問題，由同學(xué)自主查閱資料內(nèi)容，提出解決問題思路和可能的診療方向，私發(fā)給帶教老師。上課時間老師和學(xué)生進(jìn)行問題的討論，最后帶教老師進(jìn)行總結(jié)，并鼓勵學(xué)生在總結(jié)結(jié)束后將查詢到的資料發(fā)在微信群中，進(jìn)行分析和篩選。

（三）教案病例摘要

病例摘要：“李先生是一位中年人，近3月體重持續(xù)下降，半月來?？诟擅黠@伴有明顯多飲、多尿”。

第一幕需要討論的問題：

（1）體重下降有哪些可能？

（2）口干多尿多有哪些可能？

（3）這些癥狀結(jié)合在一起有哪些可能？

（4）要做什么檢查來確診？

討論的內(nèi)容：

（1）體重下降合并口干多尿的原因可考慮：①代謝性疾?。篴.糖尿病：“三多一少”癥狀，多尿、多飲、多食和體重減輕.b.糖尿病酮癥和/或糖尿病酮癥酸中毒：三多一少癥狀加重，疲乏、食欲減退、惡心嘔吐、嗜睡等。②消化道疾病：a.胃腸道炎癥：腹部不適或隱痛，偶發(fā)生嘔血、黑便或者血便;b.胃腸道腫瘤：腹痛腹脹，伴有納差，厭食，體重減輕，嘔血或者血便等。注意各癥狀相伴隨的癥狀和體征。

（2）需完善三大常規(guī)（血、尿、糞）、隨機(jī)血糖、血脂分析、肝功能和腎功能、血?dú)夥治?、常?guī)心電圖、腹部平掃CT等相關(guān)檢查。

第二幕需要討論的問題：

（1）如何判斷標(biāo)準(zhǔn)體重、消瘦和肥胖？

（2）如果是糖尿病，如何診斷、分型？

（3）糖尿病急、慢性并發(fā)癥有哪些，影響的可逆和不可逆的危險因素？

（4）糖尿病的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

討論的內(nèi)容：

（1）BMI指數(shù)（Body Mass Index，體質(zhì)指數(shù)）：體重（公斤）除以身高（米）的平方。消瘦：BMI低于18.5kg/m;正常體重：BMI18.5～24. 9kg/m;超重：BMI25～27.9kg/m;肥胖：BMI28～32kg/m。

（2）糖尿病的診斷三步驟：明確是否為糖尿病、糖尿病分型、有無合并并發(fā)癥。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病：①有糖尿病癥狀且隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。隨機(jī)血糖定義為任意時間靜脈血糖值。糖尿病的典型癥狀包括飲水增多、尿量增多及無特殊誘因下的體重減輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L（空腹?fàn)顟B(tài)定義為8～12小時內(nèi)無攝入能量）。③葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖≥11.1mmol/L。

（3）糖尿病分型：①1型糖尿病，包括自身免疫性、急發(fā)型和緩發(fā)型（LADA）、特發(fā)性;②2型糖尿病，其特征為胰島素抵抗和（或）胰島素分泌缺陷;③特殊類型糖尿病;④妊娠糖尿病。

（4）糖尿病相關(guān)實(shí)驗室檢查的臨床意義：糖化血紅蛋白，是人體外周血中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與葡萄糖相結(jié)合的產(chǎn)物，其生成過程是不可逆的，且與血糖濃度成正相關(guān)，保持2～3個月左右，因此可以反映患者既往2～3個月的血糖平均濃度。

胰島B細(xì)胞功能檢查：

（1）胰島素釋放試驗：在進(jìn)食后血漿胰島素在30～60分鐘上升至高峰，峰值為基礎(chǔ)值5～10倍，3～4小時恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。本實(shí)驗反應(yīng)胰島素釋放功能。血清胰島素測定受外周血中胰島素自身抗體和外源性胰島素的干擾，所以要在血糖控制在10mmol/l以下及暫停胰島素治療的情況檢查。

（2）C肽釋放試驗：方法同上，高峰同上，峰值為基礎(chǔ)值5～6倍，也反映胰島素釋放功能。血清C肽測定不受外周血中胰島素自身抗體和外源性胰島素的影響。

第三幕需要討論的問題：

（1）糖尿病治療方法有哪些？

（2）糖尿病病人開展飲食管控和運(yùn)動干預(yù)的重要性？

（3）如何控制病人李先生的血糖？

（4）除了控制血糖，還要如何防治李先生的相關(guān)并發(fā)癥？

討論的內(nèi)容：

（1）糖尿病治療原則：早期、長期、綜合、個體化。目的：糾正代謝紊亂，防止并發(fā)癥、延長壽命。治療方法：①飲食。②運(yùn)動。③監(jiān)測血糖。④糖尿病教育。⑤藥物治療：磺脲類/非磺脲類促泌劑、雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類胰島素增敏劑、腸促胰素類似物、DPP4-抑制劑、SGLT2、胰島素等。

（2）2型糖尿病并發(fā)癥篩查：完善糖尿病大血管?。ㄐ哪X血管、周圍血管）、糖尿病微血管?。ㄌ悄虿∧I病、糖尿病視網(wǎng)膜?。?、糖尿病性神經(jīng)?。ㄌ悄虿⌒灾車窠?jīng)病、糖尿病性自主神經(jīng)病）等相關(guān)檢查。

（四）討論總結(jié)

本組帶教老師在科內(nèi)病例討論時首先對本病的診療新進(jìn)展或相關(guān)指南進(jìn)行講解和答疑;其次，與實(shí)習(xí)同學(xué)共同對討論的患者進(jìn)行病情總結(jié)和體會分享。在課前，學(xué)生根據(jù)實(shí)習(xí)帶教老師所提供的典型病例自主查閱資料，同時發(fā)現(xiàn)問題、小組討論、解決問題，在學(xué)習(xí)過程中顯著加深對相關(guān)知識點(diǎn)的理解和記憶;在課上，與帶教老師一起討論和歸納總結(jié)，在言語交流和知識的碰撞中引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)嶄新的問題，從而激發(fā)醫(yī)學(xué)生們的求知欲望，養(yǎng)成在課后自主鞏固學(xué)習(xí)、加深知識印象的習(xí)慣，從而提高學(xué)生們學(xué)習(xí)內(nèi)分泌相關(guān)知識的積極性和主觀能動性。

綜上，在內(nèi)分泌學(xué)的臨床實(shí)習(xí)過程中，基于微信平臺的CBL教學(xué)法是將傳統(tǒng)意義上的實(shí)習(xí)帶教在空間上以及時間上的擴(kuò)展，使學(xué)生在任何空間和任何時間都參與到臨床實(shí)習(xí)中來，為學(xué)生提供更為輕松的學(xué)習(xí)氛圍，有效激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，進(jìn)一步加深對理論知識的掌握，且增加團(tuán)隊溝通以及思維能力，讓實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生在向臨床醫(yī)生成長的過程中逐漸建立起清晰、準(zhǔn)確、流暢的臨床思維模式。因此，基于微信平臺輔助CBL教學(xué)法的教學(xué)效果理想，可高效促進(jìn)醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力的提升，在高等醫(yī)學(xué)院校的內(nèi)分泌?？婆R床實(shí)習(xí)教學(xué)中有極高的推廣價值。

作者簡介：杜宣（1985— ），女，漢族，安徽阜陽人，博士，副主任醫(yī)師，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，研究方向：肥胖與代謝疾病。