王艷秋

【摘要】目的：探討品管圈活動對提高足月妊娠第二產(chǎn)程胎心異常規(guī)范處置率的效果。方法：成立品管圈活動小組，確立以“提高足月妊娠第二產(chǎn)程胎心異常規(guī)范處置執(zhí)行率”為主題，對產(chǎn)房內(nèi)33例足月妊娠第二產(chǎn)程胎心異常產(chǎn)婦進行現(xiàn)況把握調(diào)研，匯總分析第二產(chǎn)程胎心異常處置不規(guī)范原因，擬定對策并進行實施。結(jié)果：第二產(chǎn)程胎心異常規(guī)范處置執(zhí)行率由品管圈活動實施前的39.4%提高至實施后的100.0%。結(jié)論：開展品管圈活動，對提高足月妊娠第二產(chǎn)程胎心異常規(guī)范處置率效果良好。

【關(guān)鍵詞】品管圈;足月妊娠;第二產(chǎn)程;胎心異常;規(guī)范執(zhí)行

[中圖分類號]R714.4[文獻標識碼]A[ 文章編號 ]2096-5249（2021）21-0194-03

胎兒窘迫是指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧、酸中毒，危及其健康和生命的狀態(tài)，其發(fā)生率為2.7～35.8%;胎兒頭皮血PH 提示胎兒酸中毒，才是診斷胎兒窘迫的金標準，但因為是有創(chuàng)檢查存在一定出血感染風險，且診斷滯后，導致臨床實際應用性低;胎心率變化是急性胎兒窘迫的一個重要征象;在陰道試產(chǎn)過程中因第二產(chǎn)程胎先露下降最大，易引發(fā)臍帶被牽拉，受壓及相對性臍帶過短和胎頭受壓， 往往會出現(xiàn)胎心率的改變，發(fā)病快、病情難以預料， 若不及時有效處理或處理不當，?？稍斐蓢a(chǎn)兒死亡或新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥;就此，及時且正確地進行第二產(chǎn)程胎心異常的處置是一項急需解決的任務[1-4]。針對這項工作，科室開展品管圈活動，選擇“提高足月妊娠第二產(chǎn)程胎心異常規(guī)范處置執(zhí)行率”為科室重點質(zhì)量改進項目，經(jīng)過全體圏員的努力，以及科室同事的積極配合，該活動取得顯著成效。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1般資料本研究對品管圈活動前足月妊娠第二產(chǎn)程胎心異常的33例產(chǎn)婦進行數(shù)據(jù)收集，現(xiàn)狀分析，選擇實施干預措施后的96例足月妊娠第二產(chǎn)程胎心異常的產(chǎn)婦進行比較，評估干預措施對提高足月妊娠第二產(chǎn)程胎心異常執(zhí)行率的效果影響。

1.2方法 （1）成立品管圈活動小組。共9人：產(chǎn)科醫(yī)師6人，產(chǎn)房助產(chǎn)人員3人，其中碩士2人，本科7人，皆為產(chǎn)科醫(yī)師和護理骨干，具有多年的臨床工作經(jīng)驗。產(chǎn)科主任擔任組長，產(chǎn)房護士長擔任副組長。（2）主題選定。圈員們結(jié)合產(chǎn)房內(nèi)的實際工作，開展頭腦風暴，通過不同程度的賦分，鑒于胎兒宮內(nèi)缺氧的嚴重危害，最終選定“提高足月妊娠第二產(chǎn)程胎心異常規(guī)范處置執(zhí)行率”為本次活動的主題。（3）擬定計劃。根據(jù)品管圈活動的具體步驟，將活動周期暫定為2017年03月至2017月 11月，共36周。第1～2周進行主題選定;第3周進行計劃擬定;第4～7周進行現(xiàn)狀把握;第8周進行目標設定;第9～11進行解析;第12周進行對策擬定;對策實施與檢討安排在第13～24周;接下來8周實施效果確認及標準化;最后4周進行總結(jié)與改進并對本次活動成果發(fā)表及分享。（4）現(xiàn)狀把握。圈員們根據(jù)科室當前足月妊娠第二產(chǎn)程胎心異常進行處理的實際過程，繪制出流程圖，分析出流程中的改善重點，運用頭腦風暴，制作出查檢表，結(jié)合品管圈工具查檢表和柏拉圖，分析出足月妊娠第二產(chǎn)程胎心異常未規(guī)范處置的原因為結(jié)束分娩處置、及早診斷胎心異常、宮內(nèi)復蘇措施、新生兒復蘇人員、新生兒復蘇物品六項問題，以不規(guī)范管理項目發(fā)生的高低依序排列后繪制柏拉圖，根據(jù)80/20法則，確立這次目標改善的重點是結(jié)束分娩處置、及早診斷胎心異常，共占80.0%，如圖1所示。

（5）目標值設定。查找相關(guān)資料（國際、國內(nèi)標準或者指南、同級醫(yī)院水平、相關(guān)文獻）均未檢索到足月妊娠第二產(chǎn)程胎心異常規(guī)范處置率。鑒于胎心異常的預后與胎心異常的持續(xù)時間相關(guān)，時間越長，預后越差[5]。根據(jù)科室現(xiàn)狀，由科室質(zhì)控小組集體討論擬定足月妊娠第二產(chǎn)程胎心異常規(guī)范處置執(zhí)行率目標值為100%。

（6）解析。在“現(xiàn)狀把握”階段收集到的資料基礎(chǔ)上，全體圈員發(fā)動頭腦風暴從人、料、法、環(huán)四個方面繪制魚骨圖，并利用要因評價表分別對每個原因進行投票、打分、排序，共歸納出10個要因，表示要因，根據(jù)圈員們評選出的要因，制作查檢表，對查檢的數(shù)據(jù)進行匯總，繪制柏拉圖。

①結(jié)束分娩處置不規(guī)范的解析，如圖2、圖3所示。

根據(jù)80/20原則：助產(chǎn)技術(shù)不掌握、規(guī)范處置流程不完善、結(jié)束適應癥掌握不一致累計百分比占86.9%，為造成結(jié)束分娩處置不規(guī)范的真因。②不能及早診斷胎心異常的解析，如圖4、圖 5所示

根據(jù)80/20原則：胎心異常診斷不掌握、胎心圖形未動態(tài)評估二項累計百分比占77.3%，為造成不能及早診斷胎心異常的真因。

（7）對策擬定。圈員們針對真因驗證確認的真因，查閱相關(guān)文獻，采用頭腦風暴法，探討分析護理對策，針對五個真因進行對策擬定，根據(jù)5、3、1評分原則從經(jīng)濟性、可行性、效益性3方面分別進行賦分，圈員共9人，總分135分，根據(jù)80/20原則，將得分在108分以上的對策納入對策實施中，將相同或相近的對策進行整合，最后整理出四點重要對策：①對《胎心監(jiān)護知識》、《電子胎心監(jiān)護應用專家共識》進行全科培訓考核，達到人人掌握，制作產(chǎn)時胎心監(jiān)護知識卡片，提高科室醫(yī)護人員診斷胎心異常的能力;②對胎心監(jiān)護過程中的評估時機進行明確的規(guī)定，對評估的方式方法進一步規(guī)范化;③完善并規(guī)范執(zhí)行第二產(chǎn)程胎心異常規(guī)范處置流程;④加強上級醫(yī)師對在值產(chǎn)房醫(yī)師和輔值產(chǎn)房醫(yī)師的陰道助產(chǎn)技術(shù)的現(xiàn)場帶教和指導，達到產(chǎn)房獨立值班醫(yī)師人人熟練掌握陰道助產(chǎn)技術(shù)。（8）對策實施與討論。針對對策一：科室對《胎心監(jiān)護知識》、《電子胎心監(jiān)護應用專家共識》進行全員培訓、考核，達到人人掌握;科室制作產(chǎn)時胎心監(jiān)護知識卡片，放置各分娩間和中央監(jiān)護處，隨手可及;針對對策二：科室明確規(guī)定，在持續(xù)胎心監(jiān)護過程中，每隔10～20分鐘回看胎心監(jiān)護圖形的變化，及早診斷胎心異常。針對對策三：完善并培訓第二產(chǎn)程胎心異常規(guī)范處置流程，指導醫(yī)護人員規(guī)范處理。針對對策四：①醫(yī)生獨立值產(chǎn)房前安排三個月的輔值產(chǎn)房班。②加強上級醫(yī)師對在值產(chǎn)房醫(yī)師和輔值產(chǎn)房醫(yī)師的陰道助產(chǎn)技術(shù)的現(xiàn)場帶教和指導。③討論制定《產(chǎn)科醫(yī)生獨立值產(chǎn)房準入制度》，明確規(guī)定在輔助產(chǎn)房期間作為手術(shù)者必須完成3例胎吸或產(chǎn)鉗手術(shù)，且現(xiàn)場考核合格后才能申請獨立值產(chǎn)房。（9）效果確認與標準化。對策一：經(jīng)培訓、考核，培訓前后胎心監(jiān)護知識平均成績由80分升至99.4分，胎心異常圖形判斷的正確率由改善前的35.0% 增加至97.5%，足月妊娠第二產(chǎn)程胎心異常規(guī)范處置率由改善前的39.4%升至75.6%。經(jīng)效果確認，該對策有效，工作中繼續(xù)加強對胎心監(jiān)護知識的系統(tǒng)培訓和臨床指導，并將胎心監(jiān)護知識的學習作為新入科入院和離崗≥3個月人員的培訓考核內(nèi)容，合格后方可獨立值班。對策二：經(jīng)現(xiàn)場督查，第二產(chǎn)程胎心異常20 分鐘內(nèi)及早診斷正確率由改善前的75.9%提高至100%。經(jīng)效果確認，該對策有效，“第二產(chǎn)程持續(xù)胎心監(jiān)護，每隔10～20分鐘回看胎心監(jiān)護圖形，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)師，并遵醫(yī)囑采取相應措施”納入“第二產(chǎn)程護理常規(guī)”及“第二產(chǎn)程胎心異常規(guī)范處置流程”中。對策三：經(jīng)現(xiàn)場督查，足月妊娠第二產(chǎn)程胎心異常規(guī)范處置率由改善前的85.3%提高至95.8%。經(jīng)效果確認，該對策有效，修訂進《足月妊娠第二產(chǎn)程胎心異常規(guī)范處置流程》中，并依此實施。對策四：經(jīng)現(xiàn)場督查，足月妊娠第二產(chǎn)程胎心異常規(guī)范處置率由改善前的95.8%提高至100%。經(jīng)效果確認，該對策有效，將“上級醫(yī)師指導下連續(xù)輔助值產(chǎn)房班3個月”和“掌握陰道助產(chǎn)技術(shù)”作為準入必備條件，納入新修訂的《產(chǎn)科醫(yī)生獨立值產(chǎn)房準入制度》中。

2 結(jié)果

（1）品管圈活動的實施，使足月妊娠第二產(chǎn)程胎心異常規(guī)范處置執(zhí)行率由原來的39.4%改善至目前的100.0%，如圖6所示。

（2）提高了產(chǎn)科醫(yī)護人員學習陰道助產(chǎn)技能的積極性，提高了難產(chǎn)處理能力，提高了臨床工作中醫(yī)護配合的默契度，進而提高了產(chǎn)科質(zhì)量，同時也在工作中收獲了成就感如圖7所示。

（3）足月妊娠第二產(chǎn)程胎心異常規(guī)范處置可以促進陰道分娩，降低試產(chǎn)過程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的機率。因剖宮產(chǎn)需間隔2年以后才能再次懷孕，并且再次妊娠無論流產(chǎn)還是足月分娩，皆有瘢痕妊娠的風險，陰道分娩后3個月即可備孕下一胎，更有利于婦女生殖健康;又因分娩費用方面，剖宮產(chǎn)要高于陰道分娩，進而減輕了產(chǎn)婦家庭經(jīng)濟負擔;還因?qū)m口開全后實施子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，避免了孕婦及家屬不能接受現(xiàn)狀而所謂的“受兩茬罪”，提高孕婦及家屬的滿意度，如圖8所示。

（4）新生窒息患兒需轉(zhuǎn)NICU 進一步觀察和治療，費用至少在1 萬元以上，足月妊娠第二產(chǎn)程胎心異常規(guī)范處置可以降低新生兒窒息率，減輕家庭經(jīng)濟負擔，降低新生兒損傷率，減輕產(chǎn)婦及家屬的焦慮和擔憂，利于母嬰身心健康，如圖9所示。

（5）降低了投訴事件。改善前：2016年有3 例產(chǎn)婦及家屬對在第二產(chǎn)程出現(xiàn)胎心異常的處理和新生兒結(jié)局不滿意，引起投訴。改善后：2017年無產(chǎn)婦及家屬對第二產(chǎn)程胎心異常的診療過程有異議的投訴事件。

3 討論

（1）這次品管圈活動幫助我們完善了科室《第二產(chǎn)程護理常規(guī)》、《足月妊娠第二產(chǎn)程胎心異常規(guī)范處置流程》及《產(chǎn)科醫(yī)生獨立值產(chǎn)房準入制度》，幫助更多足月妊娠第二產(chǎn)程胎心異常的孕婦成功分娩。對母嬰而言，降低了新生兒窒息率，降低了不良結(jié)局發(fā)生率，減少了母嬰損傷，降低了產(chǎn)婦過分擔心、緊張、焦慮、抑郁的不良心理，減輕了家庭經(jīng)濟負擔;對醫(yī)護而言，助產(chǎn)技術(shù)有明顯進步，醫(yī)護配合默契度明顯增高，進而提高了第二產(chǎn)程胎心異常規(guī)范處置質(zhì)量;對醫(yī)院而言，提高了住院產(chǎn)婦及家屬對醫(yī)院的滿意度進而提升了醫(yī)院形象。（2）通過活動圏員們對各項質(zhì)量改進管理工具的運用更加嫻熟，臨床工作流程更為準確、嚴謹、合理，這種標準化模式的運用，對保證母嬰健康和醫(yī)療水平的提高有很大的促進作用，具有重要臨床應用價值應被廣泛推廣。

參考文獻

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