苑軍正 趙國(guó)強(qiáng) 張楠

【摘要】目的：探討基層醫(yī)院復(fù)雜困難腹腔鏡膽囊切除手術(shù)方法及臨床應(yīng)用。方法：對(duì)2018年1月至2019年1月 116例復(fù)雜困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：116例無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中出血量20～350 ml，均未輸血;手術(shù)時(shí)間35～150min;術(shù)后均留置引流管，引流量35～200ml，放置3～7d;術(shù)后4～8d 出院。1例膽漏，行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影+鼻膽管引流術(shù)后治愈，術(shù)后無(wú)出血及膈下感染、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，均治愈出院。結(jié)論：復(fù)雜困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)在基層醫(yī)院是安全、可行的?！娟P(guān)鍵詞】膽囊炎;膽囊結(jié)石;復(fù)雜困難膽囊切除;腹腔鏡

[中圖分類號(hào)]R567.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[ 文章編號(hào) ]2096-5249（2021）21-0203-02

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy， LC）是治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，在基層醫(yī)院中，急性膽囊炎比例非常高，增加了手術(shù)困難和出血、膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)，這一類膽囊在臨床上稱為“復(fù)雜困難型膽囊”[1]，對(duì)于基層醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一種考驗(yàn)。本文回顧性分析筆者在下鄉(xiāng)期間（2018年1月～2019年1月）116例腹腔鏡復(fù)雜困難膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析116例病例，56（48.3%）例男性，60（51.7%）例女性;年齡為26～78歲，中位年齡（52.4±11.6） 歲。術(shù)前均有不同程度的右上腹脹痛或陣發(fā)性絞痛;86（74.1%）例伴不同程度的發(fā)熱;63（54.3%）例既往有急性膽囊炎發(fā)作病史;發(fā)作病程72 h 內(nèi)34（29.3%）例，3d ～7d 共47（40.5%）例，7d～15d 共17（14.7%）例，1月～28年共18（15.5%）例;膽囊頸部結(jié)石嵌頓28（24.1%）例;血尿淀粉酶升高9（7.8%）例 （500U/L<P- AMY<1500U/L， 1000U/L&lt;U-AMY<3200U/L），轉(zhuǎn)氨酶不同程度升高68（58.6%）例 （AST<240U/L，ALT<280U/L，ALP<340U/L， GGT<120U/L），總膽紅素升高27（23.3%）例 （TBIL<48umol/L）;腹部手術(shù)史10（8.6%）例（食管癌術(shù)后病人1例，上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)后3例，胃大部切除2例，脾破裂術(shù)后1例，化膿性闌尾炎術(shù)后3例），既往手術(shù)史均大于半年以上;13（11.2%）例有糖尿病病史，21（18.1%）例有高血壓病史，1（0.8%）例慢性腎功能衰竭;術(shù)前彩色多普勒或腹部 CT 檢查提示：89（76.7%）例膽囊明顯腫大（長(zhǎng)徑>12cm），27（23.3%）例膽囊充滿型結(jié)石伴膽囊萎縮（長(zhǎng)徑3.0cm ～5.5cm），所有病例均有不同程度囊壁增厚（>4mm）。

所有手術(shù)病人均于術(shù)前行胰膽管水成像（Magnetic resonance? cholangiopancreatography， MRCP）。常規(guī)處理包括抗炎、靜脈補(bǔ)液等對(duì)癥治療;積極控制合并癥;伴隨膽源性胰腺炎9（7.8%）例，按胰腺炎治療指標(biāo)正常、能進(jìn)食正常5天以上行 LC 手術(shù);1（0.8%） 例慢性腎功能衰竭病人術(shù)前24h 常規(guī)血液透析1次。

1.2手術(shù)方法術(shù)中全身麻醉，取頭高腳低左傾各15°～ 30°，取臍上或下長(zhǎng)約1.0cm 切口，有腹部手術(shù)史者，開放明視下進(jìn)入腹腔，CO2氣腹壓力控制在10～13mmHg。探查若發(fā)現(xiàn)膽囊水腫、增大、張力高，則于膽囊底開孔減壓。68（58.6%）例通過(guò)吸引器鈍性解剖Calot 三角的方法，確認(rèn)“三管一壺腹”關(guān)系，夾閉后離斷膽囊管及血管;膽囊頸部結(jié)石嵌頓18（15.5%）例，無(wú)法擠入膽囊7例，術(shù)中采取在嵌頓結(jié)石上方1cm-2cm 處切開膽囊管;三角致密粘連21（18.1%）例，逆行切除膽囊，確認(rèn)膽囊管及血管后再斷離;冰凍膽囊三角9（7.8%）例，先切開膽囊取出結(jié)石，再行膽囊大部切除。74（63.8%）例行膽囊全切除，42（36.2%）例行膽囊大部切除，殘留的膽囊后壁黏膜用電凝棒灼燒破壞其分泌功能。標(biāo)本經(jīng)保護(hù)后自劍突下切口取出，常規(guī)放置腹腔引流管。關(guān)閉氣腹，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

所有116例無(wú)中轉(zhuǎn)開腹;出血量20～350 m l，平均（85.2±13.6）ml，均無(wú)輸血;手術(shù)時(shí)間35～150min，平均（63.8±15.3）min;術(shù)中均留置腹腔引流管，引流量35～200ml，平均 （95.2±25.6）ml，放置3～7d，平均（4.8±1.3）ml，當(dāng)引流量<5 ml/d，經(jīng)彩超或腹部 CT 檢查無(wú)局部積液后拔管;術(shù)后4～8d 出院。1例術(shù)后第3天出現(xiàn)膽漏，每天膽汁引流量<100ml，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）+鼻膽管引流術(shù)（ENBD），術(shù)后第7天腹腔引流管無(wú)引流液，經(jīng)鼻膽管造影無(wú)膽漏，先后拔出鼻膽管及腹腔引流管。術(shù)后無(wú)出血及膈下感染、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后病理證實(shí)均無(wú)惡性腫瘤。

半年后隨訪，109例（94.0%）無(wú)明顯并發(fā)癥，6例（5.2%）因聯(lián)系方式更改而未能成功隨訪，1（0.8%）例于術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、皮膚及鞏膜黃染，經(jīng)MRCP 證實(shí)為膽總管結(jié)石，在上級(jí)醫(yī)院經(jīng)十二指腸鏡行十二指腸乳頭切開+取石后痊愈出院。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[2]。對(duì)于急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎者，膽囊水腫、壞疽或萎縮，與周圍組織形成炎性粘連、包裹，難以顯露膽囊及膽囊三角[3];腫大壞疽的膽囊因質(zhì)地脆而難以牽拉;膽囊及局部組織水腫，觸之宜出血，使術(shù)野“血肉模糊”;或因上腹部手術(shù)史、膽囊炎反復(fù)發(fā)作、萎縮性膽囊炎（長(zhǎng)徑<3cm），使三管關(guān)系發(fā)生異常。以上種種情況讓初學(xué)者或經(jīng)驗(yàn)不佳者望而卻步，特別是基層醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)欠缺，術(shù)中配合差，特殊器械欠配置，被列為腹腔鏡膽囊切除的手術(shù)禁忌證。

3.1加強(qiáng)腔鏡技術(shù)培訓(xùn)及團(tuán)隊(duì)建設(shè)腔鏡操作需要良好的空間感覺(jué)和對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)的熟悉，需要很長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線?；鶎俞t(yī)院要想熟練掌握腔鏡技術(shù)，必須要有系統(tǒng)的培訓(xùn)及規(guī)范手術(shù)流程，臺(tái)下反復(fù)訓(xùn)練腔鏡器械的使用。組建固定配合團(tuán)隊(duì)，熟悉手術(shù)操作流程及術(shù)者操作習(xí)慣;只有通過(guò)熟練的操作，默契的配合，才能在基層醫(yī)院中走出自己的道路。

3.2手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇膽囊急性炎癥導(dǎo)致膽囊被大網(wǎng)膜或腸管覆蓋、粘連，不能很好顯露膽囊三角[4]，給手術(shù)帶來(lái)不同程度的困難。根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，在急性膽囊炎發(fā)病72h 內(nèi)者，術(shù)中因?yàn)榻M織水腫反而使解剖層次疏松而容易分離，出血相對(duì)較少;隨著病程的延長(zhǎng)，局部粘連的加重，組織間隙難以分離，對(duì)于基層醫(yī)師造成很大心理壓力。因此對(duì)于病史超過(guò)72h 者，若病人血象、體溫升高，出現(xiàn)腹膜炎癥狀，則排除手術(shù)禁忌后盡快急診手術(shù)，若沒(méi)有則可以保守治療，病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)。

3.3手術(shù)操作要點(diǎn)

3.3.1腹腔粘連上腹部手術(shù)后容易造成腹腔粘連，多呈“叢林樣或幕狀”，較為疏松，可用電凝鉤或超聲刀游離松解[5]。處理網(wǎng)膜與腹壁粘連時(shí)，分清楚組織間隙后可直接沿腹壁斷離粘連帶;處理胃、腸管與膽囊粘連時(shí)沿壁層腹膜及膽囊表面游離，寧破膽囊而勿傷胃腸;分離粘連帶出血時(shí)不能盲目鉗夾止血，明確組織關(guān)系后再止血;對(duì)于廣泛粘連者，可先從無(wú)粘連地操作，先游離出適合穿刺位置，再游離膽囊周圍粘連;若粘連無(wú)法分離者，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

3.3.2膽囊三角的顯露根據(jù)肝動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)判斷膽總管位置對(duì)于膽囊三角的游離有很好的坐標(biāo)作用，一般搏動(dòng)內(nèi)上方為膽囊管位置。對(duì)于冰凍膽囊三角者，可切開膽囊取出結(jié)石后行大部膽囊切除。頸部結(jié)石嵌頓者，若結(jié)石不能擠入膽囊，可于結(jié)石上方1cm-2cm 處切開膽囊頸擠出結(jié)石[6]。

3.3.3是否必須行膽囊全切除根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于急性化膿性和/或壞疽性膽囊炎來(lái)說(shuō)，早期由于組織疏松可以行膽囊全切除，超過(guò)3～5d 后若強(qiáng)行全切可導(dǎo)致出血增多;對(duì)于萎縮性膽囊炎來(lái)說(shuō)，由于沒(méi)有明顯解剖層次，此時(shí)只能選擇大部切除，減少術(shù)中副損傷。殘留膽囊后壁電凝燒灼，破壞其分泌功能[7]。

3.3.4膽漏處理術(shù)后若出現(xiàn)膽漏須保持腹腔引流管固定通暢，積極行ERCP 檢查，排除是否存在膽道梗阻，放置鼻膽管引流，一般一周左右膽漏即可控制。若膽漏量大且早期發(fā)生時(shí)未能形成良好的包裹，出現(xiàn)腹膜炎、體溫升高、血象升高等急腹癥表現(xiàn)時(shí)，需急診行腹腔鏡腹腔探查+術(shù)中ERCP 檢查[5]。

3.3.5 引流管的放置復(fù)雜困難膽囊切除，術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管，可以通過(guò)觀察腹腔引流液的量、色、質(zhì)，了解腹腔內(nèi)有無(wú)出血、感染、膽漏等并發(fā)癥，同時(shí)亦可通過(guò)腹腔引流管注入藥物或沖洗而起到治療作用。

綜上所述，腹腔鏡膽囊手術(shù)在基層醫(yī)院已廣泛開展，需要基層醫(yī)生在臨床中掌握規(guī)范的操作流程，遇到手術(shù)困難時(shí)要有耐心，對(duì)于復(fù)雜困難者，做好中轉(zhuǎn)準(zhǔn)備，把中轉(zhuǎn)開腹作為保證病人安全的最高原則。

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作者簡(jiǎn)介：苑軍正（1976.07-），男，漢族，河南漯河人，碩士研究生學(xué)歷，副主任醫(yī)師，研究方向：普外科腔鏡微創(chuàng)外科。