趙燁婧 彭紅玉 鄭斌 柳景華

冠狀動脈慢性完全閉塞病變（chronic total occlusion，CTO）是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）領(lǐng)域最難攻克的堡壘之一，但隨著近年來介入領(lǐng)域新理念、策略的出現(xiàn)以及器械的發(fā)展，CTO-PCI的成功率明顯提高［1］。據(jù)統(tǒng)計，在經(jīng)驗豐富的冠狀動脈介入中心，開通CTO病變的成功率可達85%～90%［2］。在成功開通CTO病變后，因操作復(fù)雜需要置入較長的藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）以維持原閉塞血管的通暢，而支架長度是PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成及再次血運重建等不良事件的強有力預(yù)測因素，因此接受CTO-PCI的患者術(shù)后可能面臨較高的支架內(nèi)血栓形成及再狹窄的潛在風險［3］。在這種情況下，生物可吸收支架（bioresorbable scaffolds，BRS）能否成為CTO病變開通后的新選擇，從而解決CTO-PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成及再狹窄的問題呢？

1 BRS 應(yīng)用于CTO-PCI 的潛在價值和局限

BRS可提供必要的血管壁支撐力，在12個月內(nèi)開始降解，預(yù)計2～3年內(nèi)完全消失［4］。這一吸收特性使得血管不受長期剛性金屬梁的束縛，使冠狀動脈內(nèi)皮功能及舒縮功能得以恢復(fù)；同時閉塞血管開通后往往發(fā)現(xiàn)遠端血管較細小，伴有“失用性萎縮”，而BRS的吸收特性允許CTO病變開通后遠期血管重塑、管腔擴大等情況的發(fā)生；此外，BRS也為遠期旁路移植術(shù)的選擇提供了可能［5］。但同時BRS也具有一定的局限性，因其材料特點導(dǎo)致BRS具有徑向強度低、支撐力相對不足、易回縮等劣勢［6］。與DES相比，BRS是否能為CTO病變提供足夠的血管支撐力以維持遠期血管通暢，同時不增加CTO-PCI患者支架內(nèi)血栓形成及再狹窄的潛在風險需要進一步研究和探討。

2 BRS 初步應(yīng)用于CTO-PCI 的循證證據(jù)

2. 1 來自真實世界研究的循證觀察

既往4個較大的隨機對照研究如ABSORB、ABSORBⅡ、ABSORB Ⅲ和AIDA研究均對PCI患者置入BRS和DES的遠期預(yù)后進行了比較，但這些研究均針對常規(guī)冠狀動脈病變，尤以簡單、中等難度的病變?yōu)橹鳎⑽醇{入CTO這類特殊病變［7-11］。

探究BRS在CTO-PCI中的安全性和有效性的研究多為一些小型單中心的觀察性研究。Mitomo等［12］入選了65例置入BRS的CTO病變患者，日本多中心CTO注冊（multicenter CTO registy of Japan，J-CTO）評分≥2分的患者占64.6%，平均靶血管直徑為（3.0±0.4）mm，平均閉塞病變長度為（20.2±3.0）mm，平均隨訪周期453 d，隨訪期間無支架內(nèi)血栓形成及靶病變再次血運重建事件發(fā)生。Ojeda等［13］也進行了一項類似的研究，觀察了42例置入BRS的CTO病變患者，其中46%患者J-CTO評分≥2分，平均支架長度為（43±21）mm，6個月的冠狀動脈CT血管造影（CT angiograply，CTA）隨訪顯示2例出現(xiàn)支架內(nèi)閉塞，1例局灶性再狹窄，隨訪（13±5）個月結(jié)果顯示4例（4.8%）發(fā)生了再次血運重建事件。Wiebe等［14］和?zel等［15］研究分別觀察了數(shù)十例成功接受BRS血運重建的CTO患者，但2項研究均以相對簡單的CTO病變?yōu)橹鳎ń^大部分患者J-CTO評分＜2分），隨訪期間各自出現(xiàn)1例BRS血栓形成事件，但均與雙聯(lián)抗血小板治療不充分或過早停用有關(guān)，并未觀察到其他主要不良心血管事件。既往有研究利用血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）和光學相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）來觀察置入的BRS支撐桿的固定和內(nèi)膜增殖覆蓋情況，其中Vaquerizo等［16］和Abellas-Sequeiros等［17］研究入選了更為復(fù)雜的CTO病變患者（平均J-CTO評分≥3分），閉塞段也相對較長，每個病變的平均支架長度為（70.66±31.01）mm，且66.7%的病變存在鈣化，因此從病變特征來看，該研究入選的研究對象均屬于復(fù)雜高危的CTO病變?nèi)巳骸Ｐg(shù)后6個月的OCT結(jié)果顯示，支架支撐桿內(nèi)膜無覆蓋率為4.59%，其中98.4%的支架支撐桿未出現(xiàn)錯位或者損壞，無支撐桿貼壁不良，出現(xiàn)損壞的支架支撐數(shù)目約占總數(shù)的0.29%，未發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或支架內(nèi)血栓形成。

2. 2 薈萃分析

Polimeni等［18］薈萃分析13篇觀察性研究發(fā)現(xiàn)，置入BRS的CTO病變患者1年內(nèi)靶病變再次血運重建的發(fā)生率為3%左右，長期隨訪（≥1年）靶血管再次血運重建（6.6%）、支架內(nèi)血栓形成（0.9%）和支架內(nèi)再狹窄（1.8%）的發(fā)生率均處于相對較低且可接受的范圍內(nèi)。綜上所述，這些臨床觀察性研究的系列結(jié)果及薈萃分析的匯總結(jié)果均表明，置入BRS的CTO病變患者短期臨床效果整體較好，同時術(shù)后隨訪過程中支架貼壁不良、支架內(nèi)血栓形成及再次血運重建等不良事件的發(fā)生率均較低。因此CTO病變開通后置入BRS整體上來看是安全可靠的。但這些研究均為單中心的觀察性研究，樣本量較小，未設(shè)立對照組，多以描述分析為主，同時隨訪時間相對較短。

3 BRS 與DES 應(yīng)用于CTO-PCI 的循證比較

GHOST-CTO研究［19］是第一個對BRS和第二代DES在CTO-PCI中的圍術(shù)期結(jié)果進行直接比較的注冊研究。該研究將32例置入BRS的CTO病變患者與54例置入DES的CTO病變患者進行比較，結(jié)果顯示兩組患者的邊支閉塞、圍術(shù)期心肌梗死、心肌損傷、對比劑腎病等并發(fā)癥的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義，但 BRS組的CTO-PCI的技術(shù)成功率和手術(shù)成功率均較DES組低 （78.1%比96.3%，P=0.012；78.1%比94.4%，P=0.035），這一結(jié)果主要與BRS組部分支架擴張不良有關(guān)。OCT結(jié)果顯示BRS膨脹不全的發(fā)生率約22%，且支架膨脹不全主要與嚴重鈣化斑塊的存在有關(guān)。這一結(jié)果也進一步提示了在支架置入前更積極地使用切割球囊、棘突球囊等改善和修飾斑塊可能有助于保障BRS在CTO病變中的充分膨脹。遺憾的是，該研究未進一步對患者長期隨訪。而BONITO研究［20］不僅僅直接比較了CTO-PCI中BRS和第二代DES圍術(shù)期的安全性和有效性，更是對兩組患者將近2年的長期臨床預(yù)后進行了隨訪，且該研究為多中心注冊研究，樣本量更大（153例BRS，384例DES）。與GHOST-CTO研究［19］結(jié)果不同的是，BONITO研究發(fā)現(xiàn)BRS組和DES組CTO-PCI的手術(shù)成功率相似（99.3%比96.6%，P=0.07），在平均隨訪703 d的過程中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BRS組和DES組之間的靶血管失敗、心原性死亡、支架內(nèi)血栓形成以及缺血驅(qū)動的靶病變再次血運重建發(fā)生率均差異無統(tǒng)計學意義，但通過調(diào)整后的Cox回歸分析結(jié)果顯示，缺血驅(qū)動的靶病變再次血運重建風險在BRS患者中有明顯增高趨勢（調(diào)整后HR3.45，95%CI0.87～13.66，P=0.08）。作者認為結(jié)果未達到顯著的統(tǒng)計學差異可能與樣本量不足有關(guān)，仍需進一步擴大樣本量以及大型隨機對照研究加以驗證。

4 BRS 應(yīng)用于CTO-PCI 的其他問題

既往這些研究通過探究BRS在CTO-PCI中的安全性和有效性均證實在CTO病變中置入BRS是可行的，無論是支架內(nèi)血栓形成、邊支閉塞等圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，還是中遠期隨訪過程中靶病變再狹窄等不良事件的發(fā)生率，均與置入DES的結(jié)果相當。但得到該結(jié)論的同時仍需要進行以下思考：（1）既往研究均為觀察性注冊研究，非隨機對照研究，且多為單中心，置入BRS和置入DES的CTO病變?nèi)巳捍嬖谝欢ǔ潭鹊幕€偏倚，如有研究發(fā)現(xiàn)置入BRS的CTO病變患者更為年輕以及合并癥更少等［20］；（2）所有研究均為小樣本研究，樣本量多為幾十例到數(shù)百例，樣本量是否充足是不容忽略的重要問題；（3）既往研究的隨訪時間多為術(shù)后3～12個月，考慮到BRS的吸收特性，多在12個月內(nèi)開始降解，預(yù)計2～3年內(nèi)完全消失，因此置入BRS 2～3年后靶病變再狹窄等不良事件的發(fā)生情況更需關(guān)注，但目前的研究隨訪時間均較短，置入BRS的CTO病變患者遠期預(yù)后仍屬未知；（4）研究納入的CTO病變難易程度、置入BRS血管的直徑大小、病變鈣化程度、后擴張是否充分、是否有IVUS或OCT指導(dǎo)、術(shù)者的技術(shù)水平以及術(shù)后抗血小板藥物治療是否充分等均可對患者的臨床預(yù)后產(chǎn)生一定影響。因此BRS在CTO病變領(lǐng)域應(yīng)用的研究仍任重而道遠，但挑戰(zhàn)和機遇并存，未來的臨床研究可從這些方面著手，更加細化深入地全面探討B(tài)RS在CTO-PCI領(lǐng)域的應(yīng)用價值。

5 BRS 技術(shù)的前景與展望

BRS是一項令人鼓舞的新技術(shù)，目前在CTO這類特殊病變里已初步表現(xiàn)出良好的治療效果和潛在的應(yīng)用前景。同時我國BRS技術(shù)近年來也在飛速發(fā)展，從2019年2月首款BRS注冊獲批，到2020年5月首部《冠狀動脈生物可吸收支架臨床應(yīng)用中國專家共識》［21］發(fā)布，這一系列事件標志著我國的BRS技術(shù)已進入創(chuàng)新應(yīng)用階段。BRS的應(yīng)用將為冠心病患者提供更豐富的選擇，并可能給患者帶來長期獲益，但這些獲益仍待更多隨機對照研究加以證實。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突