盧亞輝 侯昌 劉健

與冠狀動脈造影相比，腔內(nèi)影像學(xué)因其更清晰的分辨率和更精細(xì)的組織區(qū)分度而被廣泛地應(yīng)用于冠狀動脈疾病的診療中，能實(shí)時(shí)反映血管內(nèi)結(jié)構(gòu)，明確冠狀動脈疾病的發(fā)病機(jī)制，精確指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），并評價(jià)冠狀動脈支架置入后的即刻及遠(yuǎn)期效果。血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）和光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）是目前臨床最為常見的腔內(nèi)影像學(xué)手段。

已有大量研究證明了腔內(nèi)影像學(xué)在冠心病診療中的作用。2018年歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）心肌血運(yùn)重建指南推薦對合適的患者使用IVUS或OCT指導(dǎo)以優(yōu)化支架置入（Ⅱa，B），并推薦使用IVUS指導(dǎo)左主干病變的PCI術(shù)（Ⅱa，B）［1］。而歐洲經(jīng)皮心血管介入?yún)f(xié)會（European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions，EAPCI）分別在2018年和2019年發(fā)布了冠狀動脈腔內(nèi)影像學(xué)臨床應(yīng)用專家共識的第一部分和第二部分。共識指出，腔內(nèi)影像學(xué)檢查對冠狀動脈病變，尤其是造影模糊病變、急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）高危病變及對支架置入失敗機(jī)制的識別有重要作用［2-3］。2020年腔內(nèi)影像學(xué)領(lǐng)域又相繼發(fā)表了多項(xiàng)意義重大的臨床試驗(yàn)。本文系統(tǒng)回顧了2020年1月1日至2020年12月31日發(fā)表的腔內(nèi)影像學(xué)領(lǐng)域具有代表性的各項(xiàng)研究，并對這些研究進(jìn)行歸納及總結(jié)。

1 腔內(nèi)影像學(xué)準(zhǔn)確識別易損斑塊

易損斑塊的破裂是導(dǎo)致ACS的主要機(jī)制之一。腔內(nèi)影像學(xué)手段，尤其是OCT，因其較高的分辨率和組織區(qū)分度，能準(zhǔn)確地識別易損斑塊［3］。2020年發(fā)表在美國心臟病學(xué)會雜志（Journal of the American College of Cardiology，JACC）子刊的一項(xiàng)研究，利用OCT對131例患者的三支冠狀動脈分別進(jìn)行回撤成像并確定斑塊類型。結(jié)果顯示薄纖維帽粥樣硬化斑塊（thincap fibroatheroma，TCFA）主要分布在三支血管的近端，特別是左前降支的近端。而在ACS患者中，TCFA在左前降支近端的富集程度更為顯著［4］。發(fā)表在歐洲心臟雜志（European Heart Journal，EHJ）的CLIMA研究［5］共納入來自11家中心的符合冠狀動脈造影適應(yīng)證的1003例患者，所有患者均接受了左前降支近端的OCT檢查。在12個(gè)月的隨訪中共37例患者出現(xiàn)了由心原性死亡及靶病變所致心肌梗死構(gòu)成的復(fù)合終點(diǎn)事件，OCT檢查左前降支最小管腔面積（minimum lumen area，MLA）＜3.5 mm2、斑塊纖維帽厚度＜75 μm、脂質(zhì)核心角度＞180°以及可見巨噬細(xì)胞浸潤的患者發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)較高。同時(shí)該研究發(fā)現(xiàn)，OCT檢查發(fā)現(xiàn)的高危斑塊是患者后續(xù)隨訪出現(xiàn)主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的獨(dú)立預(yù)測因素（HR7.54，95%CI3.1～18.6，P＜0.001）。

以血流儲備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）為代表的冠狀動脈生理學(xué)研究目前被認(rèn)為是判斷冠狀動脈狹窄是否導(dǎo)致心肌缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但易損斑塊與冠狀動脈功能性缺血之間的關(guān)系仍未知。2020年10月于美國經(jīng)導(dǎo)管心血管治療（transcatheter cardiovascular therapy，TCT）會議上公布的COMBINE研究［6］共納入547例符合冠狀動脈造影適應(yīng)證的糖尿病患者，這些患者至少存在一處直徑狹窄為40%～80%的病變，研究者對所有患者進(jìn)行了OCT檢查以及FFR指導(dǎo)下的血運(yùn)重建。結(jié)果顯示在FFR≥0.80（被認(rèn)為不存在冠狀動脈功能性缺血）的患者中，近1/4的患者存在TCFA，且存在TCFA的患者在接受最佳藥物治療的18個(gè)月內(nèi)，發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，TCFA是MACE的強(qiáng)有力預(yù)測因素。該研究提示對于存在TCFA的病變，即使FFR結(jié)果陰性，也應(yīng)積極介入干預(yù)。

富含脂質(zhì)的斑塊（lipid-rich plaque，LRP）同樣也是易損斑塊的特征之一。近紅外光譜（near-infrared spectroscopy，NIRS）可利用散射光在近紅外范圍吸收程度的不同來識別LRP。既往尸檢研究表明，由于存在病變血管遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，于LRP處置入支架可能會導(dǎo)致圍術(shù)期發(fā)生MACE［7］。而一項(xiàng)發(fā)表在JACC的研究共納入1189例在PCI術(shù)前進(jìn)行NIRS檢查的患者，并對這些患者的罪犯病變置入藥物洗脫支架。2年隨訪結(jié)果顯示PCI術(shù)前血管的脂質(zhì)核心負(fù)荷指數(shù)（lipid core burden index，LCBI）與罪犯病變相關(guān)的MACE無關(guān)，在NIRS發(fā)現(xiàn)的LRP處置入支架并不會增加圍術(shù)期或遠(yuǎn)期MACE的發(fā)生率［8］。

IVUS雖然可以清楚顯示斑塊形態(tài)，但其區(qū)別斑塊成分的能力不如OCT和NIRS。已有研究表明IVUS顯示的衰減斑塊（attenuated plaque，AP）與低回聲斑塊（echolucent plaque，ELP）和PCI術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。一項(xiàng)發(fā)表在EHJ的回顧性研究共納入1497例進(jìn)行IVUS檢查且至少存在一支冠狀動脈病變的患者，其中18.8%的患者基線時(shí)即存在AP或ELP。2年的隨訪顯示，上述患者M(jìn)ACE發(fā)生率顯著高于無AP和ELP的患者（8.2%比3.9%，P=0.002），且AP或ELP出現(xiàn)進(jìn)展（定義為斑塊容積較基線時(shí)增大）的患者更可能出現(xiàn)ACS（41.9%比33.2%，P=0.03）［9］。該研究表明IVUS在識別高危斑塊方面也具有一定的作用。

2 腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)ACS 診療

腔內(nèi)影像學(xué)憑借其高分辨率的特點(diǎn)，可以準(zhǔn)確識別ACS患者的罪犯病變，并闡述ACS可能的發(fā)病機(jī)制。Vallabhajosyula等［10］調(diào)查了美國國家住院患者樣本（National Inpatient Sample，NIS）中顯示的2004年至2014年進(jìn)行冠狀動脈造影的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者腔內(nèi)影像學(xué)和功能學(xué)檢查的使用情況。結(jié)果顯示在2004年至2014年因AMI住院的近442萬例患者中，IVUS、OCT和FFR的使用率分別為2.6%、0.1%和0.6%。與上述檢查使用的第一年相比，2014年IVUS、OCT和FFR的使用率分別增加了22倍、118倍和33倍。該研究發(fā)現(xiàn)使用IVUS、OCT和FFR患者的院內(nèi)死亡率更低（OR0.53，P＜0.001］、住院時(shí)間更短［（4.3±4.4）d比（5.0 ± 5.5）d，P＜0.001］，但住院費(fèi)用更高［（90 683±74 093）美元比（74 671±75 841）美元，P＜0.001］。而在來自韓國國立衛(wèi)生數(shù)據(jù)庫的11 731例因AMI進(jìn)行PCI的患者中開展的回顧性研究顯示，26.7%的患者使用了腔內(nèi)影像學(xué)或功能學(xué)檢查。與單純依據(jù)冠狀動脈造影相比，應(yīng)用腔內(nèi)影像學(xué)或功能學(xué)檢查指導(dǎo)PCI術(shù)能顯著減少由全因死亡、心肌梗死及再次血運(yùn)重建構(gòu)成的復(fù)合終點(diǎn)事件（5.9%比7.7%，HR0.74，95%CI0.60～0.92，P=0.006）［11］。上述研究證明了腔內(nèi)影像學(xué)及功能學(xué)檢查在指導(dǎo)AMI行PCI中的作用。

OCT能準(zhǔn)確區(qū)分ACS的三種病理類型：斑塊破裂、斑塊侵蝕和鈣化結(jié)節(jié)。2017年發(fā)表的EROSION研究［12］表明，存在斑塊侵蝕的患者應(yīng)用最佳抗栓治療而非PCI，在1年隨訪時(shí)，僅7.5%的患者出現(xiàn)了由心原性死亡、再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建、卒中及大出血所構(gòu)成的主要不良心腦血管事件（main adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）。而在2020年11月公布的EROSION研究4年的隨訪結(jié)果顯示，完成第1個(gè)月隨訪的55例患者均未出現(xiàn)由心原性死亡、心肌梗死、卒中或心力衰竭構(gòu)成的臨床終點(diǎn)事件，但20%的患者需要進(jìn)行靶病變再次血運(yùn)重建。與未行再次血運(yùn)重建的患者相比，需要進(jìn)行靶病變再次血運(yùn)重建的患者在其隨訪第一個(gè)月即達(dá)到主要終點(diǎn)（定義為血栓負(fù)荷減少＞50%）的比例更低（95%比45%，P=0.001）［13］。該研究表明對于存在斑塊侵蝕的患者，如果在第一個(gè)月對抗栓治療反應(yīng)較好，其此后4年內(nèi)置入支架的可能性則較小。

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病中致死率最高的疾病。腔內(nèi)影像學(xué)可以準(zhǔn)確判斷STEMI患者的罪犯病變，從而及時(shí)開通罪犯血管，挽救存活心肌。然而關(guān)于STEMI患者非罪犯血管的處理策略一直是臨床研究的一大熱點(diǎn)。2020年10月發(fā)表在EHJ的一篇關(guān)于ACS患者非罪犯血管的斑塊處理的綜述指出腔內(nèi)影像學(xué)可以在體內(nèi)較好地識別非罪犯血管中易再次發(fā)生MACE的高危斑塊［14］。2019年公布的COMPLETE研究［15］表明，與僅干預(yù)罪犯病變相比，對STEMI患者常規(guī)行完全血運(yùn)重建其3年內(nèi)發(fā)生臨床死亡或心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)降低26%。其OCT亞組分析的結(jié)果也于2020年7月發(fā)表在Circulation子刊上。結(jié)果表明在入組的93例患者中，近50%的患者至少存在一處TCFA，在非罪犯血管中，35.2%的阻塞性斑塊為TCFA，而非阻塞性斑塊中TCFA的比例僅23.2%，提示STEMI患者非罪犯血管中阻塞性的易損斑塊更常見［16］。于2020年11月發(fā)表在JACC上的PROSPECT ABSORB研究共納入898例AMI患者，所有患者均對引起血流受損的病變進(jìn)行PCI干預(yù)，并之后使用IVUS聯(lián)合NIRS對三支冠狀動脈進(jìn)行檢查。該研究從入組人群中篩選出了182例造影上無明顯血流受損、但I(xiàn)VUS提示斑塊負(fù)荷≥65%的患者，將這些患者隨機(jī)分為生物可吸收血管支架（bioresorbable vascular scaffold，BVS）組（93例）和指南指導(dǎo)的藥物治療（guideline-directed medical therapy，GDMT）組（89例）。結(jié)果顯示，在隨訪24個(gè)月時(shí)，BVS組的最小管腔面積顯著大于GDMT組［（6.9±2.6）mm2比（3.0±1.0）mm2，P＜0.0001］，雖然兩組患者由心原性死亡、靶血管所致心肌梗死或臨床驅(qū)動的靶病變再次血運(yùn)重建構(gòu)成的臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生率相似（4.3%比4.5%，P=0.96），而由心原性死亡、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛或進(jìn)展性心絞痛所構(gòu)成的次要臨床終點(diǎn)事件在BVS組的發(fā)生率較低（4.3%比10.7%，P=0.12）［17］。

一些未引起明顯臨床癥狀的斑塊事件（如斑塊破裂），會導(dǎo)致冠狀動脈病變出現(xiàn)迅速的進(jìn)展，從而可能產(chǎn)生后續(xù)的臨床不良事件。愈合斑塊在進(jìn)行OCT檢查時(shí)往往呈現(xiàn)出分層斑塊的特點(diǎn)。2020年發(fā)表在Circulation子刊上的一項(xiàng)研究分析了AMI患者冠狀動脈中分層斑塊的特點(diǎn)及分布。結(jié)果顯示74.5%的AMI患者存在分層斑塊，存在分層斑塊的AMI患者較不存在分層斑塊者STEMI比例顯著增加（80.2%比67.5%，P=0.013），且罪犯斑塊處的最小管腔直徑更?。?.02（0.96，1.08）mm比1.19（1.12，1.26）mm，P＜0.001］，但是否存在分層斑塊并不會對1年隨訪時(shí)的臨床結(jié)果產(chǎn)生影響［18］。而2020年12月發(fā)表在EHJ子刊上的一項(xiàng)研究共納入349例ACS患者，其中28.4%的患者罪犯斑塊表現(xiàn)為分層斑塊。存在分層罪犯斑塊的患者，其非罪犯血管中的斑塊巨噬細(xì)胞浸潤更常見（71.0%比60.9%，P=0.050），提示這部分斑塊更高危［19］。而是否應(yīng)對這些非罪犯血管中的高危斑塊進(jìn)行積極的介入干預(yù)仍缺乏足夠的臨床證據(jù)。

非阻塞性冠狀動脈心肌梗死（myocardial infarction with non obstructive coronary arteries，MINOCA）約占AMI患者的6%。目前早期的MINOCA患者一般多使用心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）進(jìn)行病因?qū)W方面的評估。而腔內(nèi)影像學(xué)手段，尤其是OCT檢查，能較好識別冠狀動脈造影無法明確的罪犯病變，并除外自發(fā)性冠狀動脈夾層等疾病。Gerbaud等［20］于2020年12月發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性研究共納入40例行CMR檢查以及三支冠狀動脈OCT檢查的MINOCA患者。結(jié)果顯示9例患者僅能通過OCT檢查明確MINOCA的潛在病因，而8例患者僅能通過CMR檢查明確MINOCA的病因，而23例（57.5%）患者通過OCT和CMR檢查可明確MINOCA的病因。而另一項(xiàng)發(fā)表于Circulation的研究顯示，僅應(yīng)用OCT檢查可明確46%的MINOCA患者的病因，而聯(lián)合應(yīng)用OCT和CMR檢查時(shí)，則84.5%的患者病因可被明確［21］。上述研究說明，在MINOCA患者中，腔內(nèi)影像學(xué)手段聯(lián)合CMR檢查對明確病因的必要性。

3 腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)臨界病變治療策略

冠狀動脈造影提示的臨界病變是否需要行PCI干預(yù)仍是困擾介入醫(yī)師的問題之一。目前的血運(yùn)重建指南多推薦使用如FFR等生理學(xué)評估手段指導(dǎo)臨界病變的治療策略，但仍缺少前瞻性的研究比較腔內(nèi)影像學(xué)和FFR對于冠狀動脈臨界病變介入治療的指導(dǎo)效果。2020年1月發(fā)表在JACC子刊上的FORZA研究［22］比較了OCT檢查與FFR指導(dǎo)冠狀動脈臨界病變介入治療對預(yù)后造成的影響。該研究共入選350例患者，并將其隨機(jī)分為FFR指導(dǎo)組（176例）與OCT指導(dǎo)組（174例）。13個(gè)月的隨訪顯示OCT指導(dǎo)組患者的MACE發(fā)生率顯著低于FFR組（8.0%比14.8%，P=0.048）。但FFR指導(dǎo)組接受藥物保守治療的比例更高（62.4%比44.8%，P＜0.001）且醫(yī)療總費(fèi)用更低（2577歐元比3750歐元，P＜0.001），提示OCT在指導(dǎo)臨界病變介入治療中的作用不亞于FFR。

4 腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)鈣化病變介入治療

鈣化結(jié)節(jié)是ACS的發(fā)生機(jī)制之一。腔內(nèi)影像學(xué)，尤其是OCT檢查能準(zhǔn)確識別鈣化結(jié)節(jié)，并觀察其形態(tài)，從而指導(dǎo)鈣化病變的預(yù)處理。Khalifa等［23］對288例使用OCT指導(dǎo)PCI的AMI患者進(jìn)行研究，并根據(jù)OCT觀察的AMI可能的發(fā)生機(jī)制將患者分為斑塊破裂、斑塊侵蝕以及鈣化結(jié)節(jié)組，結(jié)果顯示鈣化結(jié)節(jié)組患者占AMI患者的12%，鈣化結(jié)節(jié)組的患者術(shù)后最小支架面積（minimum stent area，MSA）最小、支架膨脹率最低、支架貼壁不良的發(fā)生率最高。該研究表明鈣化結(jié)節(jié)會很大程度上影響支架膨脹。而Nakajima等［24］將AMI患者中觀察到的鈣化結(jié)節(jié)通過OCT檢查進(jìn)一步分為三種亞型：爆發(fā)樣鈣化結(jié)節(jié)（eruptive calcified nodules）、表層鈣化片（superficial calcific sheet）及鈣化狀突起（calcified protrusion）。結(jié)果顯示與表層鈣化片以及鈣化狀突起相比，爆發(fā)樣鈣化結(jié)節(jié)的患者術(shù)后支架邊緣夾層（stent edge dissection，SED）和支架貼壁不良（incomplete stent apposition，ISA）的發(fā)生率更高（SED：47.4%比17.5%比20.0%，P=0.032；ISA：94.7%比58.7%比0.0，P＜0.001）。而表層鈣化片的患者術(shù)后的MSA最小且圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率與爆發(fā)樣鈣化結(jié)節(jié)組相比也更高（60.3%比31.6%，P=0.028）。

腔內(nèi)影像學(xué)還可用于指導(dǎo)包括冠狀動脈旋磨術(shù)（rotational atherectomy，RA）在內(nèi)的鈣化病變的預(yù)處理。近期一項(xiàng)發(fā)表于EuroIntervention的研究比較了IVUS與OCT在指導(dǎo)RA方面的優(yōu)劣。該研究回顧性比較了88例經(jīng)OCT指導(dǎo)和121例經(jīng)IVUS指導(dǎo)的RA。結(jié)果顯示與IVUS指導(dǎo)相比，OCT指導(dǎo)旋磨操作時(shí)的磨頭升級更加頻繁（55%比32%，P=0.001），最終選擇的磨頭尺寸更大［1.75（1.50，1.75）mm比1.50（1.50，1.75）mm，P＜0.001］，且OCT指導(dǎo)組術(shù)后支架膨脹率顯著高于IVUS組［（83±15）%比（72±16）%，P=0.0004］［25］。

5 腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)左主干病變介入治療

2018年歐洲血運(yùn)重建指南推薦使用IVUS指導(dǎo)冠狀動脈左主干病變的介入治療［1］。2020年發(fā)表在JACC子刊上的一項(xiàng)研究結(jié)果再次支持上述推薦。該研究從英國心血管介入?yún)f(xié)會數(shù)據(jù)庫中收集了共11 264例無保護(hù)左主干進(jìn)行PCI術(shù)患者的臨床數(shù)據(jù)。分析顯示，使用腔內(nèi)影像學(xué)（包括OCT和IVUS）指導(dǎo)治療的患者出現(xiàn)冠狀動脈并發(fā)癥的比例更低（OR0.470，P＜0.001），院內(nèi)MACE的發(fā)生率更低（OR0.470，P＜0.001），隨訪1個(gè)月（OR0.540，P＜0.001）及12個(gè)月（OR0.660，P＜0.001）的死亡率更低。多因素回歸分析結(jié)果亦表明，腔內(nèi)影像學(xué)的使用是12個(gè)月時(shí)患者生存率改善的獨(dú)立保護(hù)因素（OR0.770，95%CI0.690～0.860，P＜0.001）［26］。

OCT在指導(dǎo)左主干病變介入治療中的應(yīng)用證據(jù)相對較少，而2020年發(fā)表在EuroIntervention的LEMON研究則使用OCT檢查對左主干中遠(yuǎn)段病變介入治療進(jìn)行指導(dǎo)。研究者根據(jù)預(yù)設(shè)的OCT指導(dǎo)流程對70例患者進(jìn)行左主干PCI干預(yù)，其中86%的患者取得手術(shù)成功［定義為冠狀動脈造影顯示的殘余狹窄率＜50%＋所有分支心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrmblysis in mycardial infarctin，TIMI）血流分級Ⅲ級＋OCT檢查可見支架膨脹良好］，OCT指導(dǎo)改變了26%的患者最終支架置入的策略，且患者1年內(nèi)無MACE發(fā)生的生存率為98.6%［27］。

6 腔內(nèi)影像學(xué)優(yōu)化冠狀動脈支架置入

IVUS作為一種應(yīng)用較早、技術(shù)較成熟、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多的腔內(nèi)影像學(xué)手段，其在真實(shí)世界臨床實(shí)踐中的使用情況是眾多學(xué)者關(guān)注的問題。一項(xiàng)發(fā)表于2020年8月JACC子刊的回顧性研究共納入美國醫(yī)保系統(tǒng)及檔案中顯示的2009年1月至2017年12月進(jìn)行PCI術(shù)187萬余例醫(yī)?；颊?。研究顯示這些患者中IVUS的使用率從2009年的3.0%增至2017年的6.9%，平均使用率為5.6%。該研究還發(fā)現(xiàn)在平均隨訪3.7年后，與非IVUS指導(dǎo)的PCI相比，IVUS指導(dǎo)PCI的患者后續(xù)死亡（11.5%比12.3%，P＜0.001）、再發(fā)心肌梗死（4.9%比5.2%，P＜0.001）以及再次血運(yùn)重建（6.1%比.6.7%，P＜0.001）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均更低，且在各個(gè)亞組中（ACS與穩(wěn)定性冠心病、置入藥物洗脫支架與裸金屬支架、不同復(fù)雜程度的PCI操作）均一致地顯示出IVUS的上述保護(hù)作用［28］。另一項(xiàng)關(guān)于對冠狀動脈長病變行PCI的IVUS-XPL研究對患者進(jìn)行了5年的長期隨訪，結(jié)果顯示使用IVUS指導(dǎo)PCI的患者其術(shù)后MACE發(fā)生率（HR0.50，95%CI0.34～0.75，P=0.001）和缺血驅(qū)動的靶病變再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)（HR0.54，95%CI0.33～0.89，P=0.007）均更低［29］。這些研究進(jìn)一步證明了IVUS在指導(dǎo)PCI中的有效性和安全性。

Lee等［30］于2020年發(fā)表的研究聚焦于OCT在指導(dǎo)BVS置入方面的作用。在這項(xiàng)前瞻性研究中，88例患者通過OCT指導(dǎo)置入BVS，而另外88例患者在冠狀動脈造影指導(dǎo)下完成BVS置入。結(jié)果顯示OCT指導(dǎo)組的患者BVS非最優(yōu)置入（定義為OCT可見術(shù)后MSA＜5 mm2，殘余狹窄＞20%，支架貼壁不良＞5%，支架邊緣大面積夾層以及支架斷裂）的發(fā)生率與冠狀動脈造影指導(dǎo)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（35.2%比38.6%，P=0.64）。OCT能否優(yōu)化BVS置入仍需要更多研究進(jìn)一步證實(shí)。

既往研究通常根據(jù)OCT檢查得到的支架膨脹率和MSA來判斷PCI術(shù)后支架膨脹的情況。而Katsura的團(tuán)隊(duì)則提出了一種新的參數(shù)——最小膨脹指數(shù)（minimum expansion index，MEI）來判斷支架膨脹的情況，其定義為OCT回撤過程中支架段每一幀圖像中（實(shí)際管腔面積/理想管腔面積×100）的最小值。受試者工作特征曲線分析顯示MEI預(yù)測主要終點(diǎn)（定義為心原性死亡、靶血管心肌梗死及缺血驅(qū)動的靶病變再次血運(yùn)重建）的曲線下面積（areas under the curve，AUC）為0.787（P＜0.001），預(yù)測能力高于支架膨脹率（AUC=0.718，P=0.001）及MSA（AUC=0.664，P=0.004）［31］。

7 小結(jié)

2020年腔內(nèi)影像學(xué)依舊是人們關(guān)注的熱點(diǎn)領(lǐng)域。IVUS和OCT指導(dǎo)介入治療證據(jù)不斷增加，入徑不斷完善，精準(zhǔn)冠狀動脈支架置入的觀念不斷深化。近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，易損斑塊的進(jìn)展嚴(yán)重影響著冠心病患者的臨床預(yù)后。越來越多的腔內(nèi)影像學(xué)手段豐富了對易損斑塊發(fā)生發(fā)展機(jī)制的探究。越來越多的研究正聚焦于易損斑塊對心血管疾病預(yù)后的影響，并試圖探究何種干預(yù)手段可以改善這部分患者的預(yù)后。隨著腔內(nèi)影像學(xué)在明確ACS發(fā)生機(jī)制方面研究證據(jù)的不斷積累，可通過腔內(nèi)影像學(xué)手段指導(dǎo)越來越多的ACS患者介入治療的過程。腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)非罪犯血管的干預(yù)策略仍是當(dāng)前的熱門話題，期待未來有更多的關(guān)于這一方面的研究，使這部分高危患者得到最大的臨床獲益。對鈣化病變、左主干病變、慢性完全閉塞病變等復(fù)雜病變的介入治療仍是應(yīng)用腔內(nèi)影像學(xué)的舞臺，隨著相關(guān)研究的不斷豐富，腔內(nèi)影像學(xué)會越來越廣泛地應(yīng)用于指導(dǎo)復(fù)雜冠狀動脈病變的介入治療。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突