趙志宏 王菲 王賽華 郇強(qiáng) 朱珞寧 寧忠平

1 臨床資料

患者 女，66歲。因“胸悶氣促1周”于2020年5月28日入住上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院。既往高血壓病史10余年，血壓最高時(shí)160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），用“氯沙坦鉀”血壓控制可；否認(rèn)糖尿病、腦梗死等病史。入院查體：體溫37.1℃，脈搏136次/分，呼吸20次/分，血壓120/83 mmHg；神清，口唇無(wú)發(fā)紺，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，兩肺未聞及干濕啰音；心率136次/分，心律絕對(duì)不齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音；雙下肢中度浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查示：尿素4.00 mmol/L，肌酐93 μmol/L，尿酸284 μmol/L；D-二聚體1.09 mg/L；N末端B型腦鈉肽前體2257 pg/ml；促甲狀腺激素1.656 μlU/ml，三碘甲狀腺原氨酸1.19 nmol/L，甲狀腺素128.50 nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸4.01 pmol/L，游離甲狀腺素13.08 pmol/L；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.21×1012/L，血紅蛋白132.0 g/L，血小板計(jì)數(shù)262×109/L；C反應(yīng)蛋白30.58 mg/L。心電圖示：心房顫動(dòng)，心室率148次/分。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示：左心房?jī)?nèi)徑增大（上下×左右×前后徑約為68 mm×55 mm×49 mm），左心室壁厚度正常，左心室內(nèi)徑40 mm；二尖瓣增厚，交界黏連，開(kāi)放呈圓隆狀，連續(xù)多普勒估測(cè)瓣口面積約為1.30 cm2，輕度二尖瓣反流，M型超聲舒張期充盈速率下降，呈現(xiàn)“城垛樣”改變（圖1）；三尖瓣不增厚，開(kāi)放不受限，微量三尖瓣反流，連續(xù)多普勒估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓＜30 mmHg；主動(dòng)脈瓣局部回聲增強(qiáng)，開(kāi)放不受限，微量主動(dòng)脈瓣反流；心包腔內(nèi)未見(jiàn)明顯心包積液；Wilkins二尖瓣超聲心動(dòng)圖記分8分（根據(jù)瓣葉的活動(dòng)度和厚度、瓣下結(jié)構(gòu)病變及瓣葉鈣化的嚴(yán)重程度分為1～4級(jí)，即1～4分；超聲評(píng)分越小，表明瓣膜病變程度越輕。4項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加總分為4～16分）；主動(dòng)脈瓣局部鈣化，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）46%。冠狀動(dòng)脈造影示：左右冠狀動(dòng)脈均衡型，未見(jiàn)明顯狹窄。左心房CT血管造影示：（1）肺靜脈未見(jiàn)異常；（2）左心耳開(kāi)口部23.0 mm×31.1 mm，深徑29.6 mm，左心耳內(nèi)見(jiàn)類(lèi)圓形低密度充盈缺損，大小約8 mm×11 mm（圖2）。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography ，TEE）示：左心耳開(kāi)口直徑30 mm，深度26 mm，左心耳遠(yuǎn)端見(jiàn)血栓漂浮影（圖3 A）。初步診斷：（1）二尖瓣狹窄；（2）心房顫動(dòng)；（3）紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)；（4）高血壓病2級(jí)（極高危）；（5）左心耳血栓。HASBLED評(píng)分3分，CHA2DS2-VASc評(píng)分5分，卒中及出血高危。以華法林抗凝治療，定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）水平維持在2～3，3個(gè)月后TEE復(fù)查仍然有血栓，無(wú)明顯改變?；颊呔芙^長(zhǎng)期口服抗凝藥物及拒絕外科治療，遂停用華法林，改低分子肝素皮下注射。入院5 d后行左心耳封堵聯(lián)合二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，患者全身麻醉后氣管插管，經(jīng)股動(dòng)脈入徑送EZ血栓保護(hù)系統(tǒng)（H74920100-1900，波科國(guó)際醫(yī)療貿(mào)易上海有限公司，美國(guó)）至左、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈保護(hù)（圖4 A）；房間隔穿刺后外周靜脈規(guī)范化予以肝素鈉，監(jiān)測(cè)確?；罨獣r(shí)間（activate clotting time，ACT）在250～350 s。交換送入LAmbre輸送外鞘管及豬尾導(dǎo)管調(diào)整至心耳開(kāi)口，輕推對(duì)比劑，左心耳顯影呈菜花型，測(cè)左心耳開(kāi)口直徑為30 mm，深度28 mm，輸送內(nèi)鞘管抵左心耳口部，LT-LAA-2632 LAmbre（先健科技公司，深圳）封堵傘于左心房心耳口外打開(kāi)封堵器內(nèi)盤(pán)，送至心耳內(nèi)錨定后，回撤外鞘管在口外打開(kāi)外盤(pán)（圖4 B），復(fù)查造影（圖4 C）和TEE（圖3 B），封堵器位置合適，傘周未探及殘余漏，牽拉穩(wěn)定，緩慢釋放封堵器，對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)無(wú)影響。再行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，TEE測(cè)二尖瓣口面積1.4 cm2，二尖瓣輕度偏多反流，經(jīng)LAmbre輸送外鞘管測(cè)左心房壓28/23/25 mmHg，送二尖瓣球囊擴(kuò)張導(dǎo)管PTMC-28入左心室，行球囊擴(kuò)張2次后（圖4 D），測(cè)左心房壓22/16/18 mmHg，TEE二尖瓣口面積2.5 cm2，二尖瓣反流輕度略加重。撤出雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞保護(hù)裝置，未見(jiàn)術(shù)中血栓脫落。術(shù)中監(jiān)測(cè)ACT，調(diào)整肝素鈉用量。術(shù)后麻醉復(fù)蘇返病房，無(wú)再發(fā)卒中及其他內(nèi)臟、外周動(dòng)脈栓塞證據(jù)。術(shù)后經(jīng)胸超聲心電圖示：左心房?jī)?nèi)徑46 mm，左心室下壁、下側(cè)壁收縮活動(dòng)減弱，二尖瓣瓣口面積2.4 cm2，輕中度二尖瓣反流，LVEF 50%。1周后恢復(fù)竇性心律，出院?？诜A法林，起始劑量2.5 mg、每日1次，調(diào)整至INR 2.0～3.0。12周后復(fù)查T(mén)EE：（1）封堵器位置良好，傘周未見(jiàn)明顯殘余分流；（2）左心房?jī)?nèi)血液稍瘀，封堵器傘面薄層中低回滯聲，考慮內(nèi)皮化可能大；（3）二尖瓣瓣口面積約為2.0 cm2，輕度偏多二尖瓣反流。心電圖為竇性心律。改為氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林長(zhǎng)期口服［1］，半年后改為阿司匹林口服。隨診1年，患者生活質(zhì)量顯著改善，日常生活正常，多次復(fù)查均為竇性心律。

圖1 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，M型超聲提示舒張期充盈速率下降，正常雙峰消失，呈現(xiàn)“城垛樣”改變

圖2 心臟CT血管造影示左心房前后徑55.6 mm，左心耳根部直徑33.2 mm，左心耳底部可見(jiàn)血栓附著影（箭頭所示）

圖3 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖 A. 左心耳封堵前見(jiàn)左心耳底部血栓（箭頭所示）；B. 左心耳封堵術(shù)后（箭頭所示）

2討論

本例患者為老年女性，中度二尖瓣狹窄伴心房顫動(dòng)，伴左心耳血栓。抗凝治療效果差，患者拒絕行外科換瓣及左心耳切除術(shù)。在治療上存在矛盾，改善二尖瓣狹窄狀況，提高生活質(zhì)量，防治血栓是治療關(guān)鍵所在?！吨袊?guó)左心耳封堵預(yù)防心房顫動(dòng)卒中專(zhuān)家共識(shí)（2019）》［2］建議，存在風(fēng)濕性心臟瓣膜病、二尖瓣狹窄（瓣口面積＜1.5 cm2）或機(jī)械瓣換瓣術(shù)后，不適合立即進(jìn)行左心耳封堵術(shù)。實(shí)踐中，非瓣膜性心房顫動(dòng)并不意味著不存在瓣膜性心臟病；非瓣膜性心房顫動(dòng)是指沒(méi)有中度至重度二尖瓣狹窄（可能需要外科換瓣手術(shù)干預(yù)）或存在人工（機(jī)械）心臟瓣膜的心房顫動(dòng)［3］。亦有認(rèn)為瓣膜性心房顫動(dòng)為將逝去的概念，需要重新定義［4］。二尖瓣狹窄應(yīng)用新型口服抗凝藥物（novel oral anticoagulants，NOAC）有爭(zhēng)議［4-5］。薈萃分析結(jié)論是折衷，建議醫(yī)師根據(jù)瓣膜性心房顫動(dòng)患者的瓣膜病理、功能狀況和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行個(gè)體化選擇，提出最適合患者的治療方案［6］。盡管從一般性認(rèn)識(shí)，本病例屬于風(fēng)濕性心臟病，但從本患者病史分析，筆者認(rèn)為患者可以納入非瓣膜性心房顫動(dòng)范疇。分析本例患者，患者老年女性，既往健康，日?；顒?dòng)正常，本次突發(fā)心悸，氣短入院，明確心房顫動(dòng)，中度二尖瓣狹窄診斷，沒(méi)有風(fēng)濕性心臟病病史，按新指南可歸類(lèi)并按非瓣膜性心房顫動(dòng)治療［7］?；颊逪AS-BLED評(píng)分、CHA2DS2-VASc評(píng)分較高，為卒中及出血高?；颊摺，F(xiàn)今，二尖瓣球囊擴(kuò)張的病例更多地為無(wú)明顯風(fēng)濕性心臟病病史的老年中重度二尖瓣狹窄，身體狀況良好，拒絕行二尖瓣換瓣術(shù)病例，近期及中遠(yuǎn)期療效良好［8-9］。本例患者有行左心耳封堵聯(lián)合二尖瓣球囊擴(kuò)張的適應(yīng)證。

左心耳內(nèi)血栓是二尖瓣球囊擴(kuò)張和左心耳封堵的相對(duì)禁忌，存在左心耳封堵術(shù)中血栓脫落栓塞風(fēng)險(xiǎn)。隨著技術(shù)的進(jìn)步，目前已有心房顫動(dòng)伴左心耳血栓行左心耳封堵術(shù)的報(bào)道，盡管樣本不多，其適應(yīng)證也在探討［10-11］。LAmbre封堵器以下優(yōu)點(diǎn)有利于用在左心耳內(nèi)血栓的封堵：傘盤(pán)支架設(shè)計(jì)，徑向支撐左心耳，在左心耳近端錨定，鞘管無(wú)需深入心耳，固定盤(pán)將封堵器固定于左心耳內(nèi)，左心耳開(kāi)口部位如同打開(kāi)傘一樣左心耳口部以?xún)?nèi)完全封堵，密封盤(pán)覆蓋左心耳心房面實(shí)現(xiàn)完全封堵，將左心耳內(nèi)血栓完全封堵在左心耳內(nèi)部。本病例左心耳血栓位于左心耳底部，適宜位置決定了適合使用LAmbre左心耳封堵裝置——完全性左心耳封堵避免觸碰左心耳深部血栓引起左心耳內(nèi)血栓脫落是關(guān)鍵［12-13］。雙側(cè)頸動(dòng)脈血栓保護(hù)裝置是成功實(shí)施左心耳封堵時(shí)預(yù)防血栓脫落到大腦中動(dòng)脈造成栓塞首選推薦，也有不使用栓塞保護(hù)裝置的文獻(xiàn)報(bào)道［11］。患者左心耳封堵術(shù)后，同時(shí)行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后左心房壓力顯著降低，有可能恢復(fù)且維持竇性心律。本例患者術(shù)后出院前恢復(fù)竇性心律。患者術(shù)后按常規(guī)使用華法林并調(diào)整INR 2～3，3個(gè)月后TEE復(fù)查示封堵器傘面內(nèi)皮化，患者隨診期間一直維持竇性心律，長(zhǎng)期口服氯吡格雷片聯(lián)合阿司匹林。如果患者心房顫動(dòng)發(fā)生，仍需考慮NOAC方案，除非患者不能耐受或有禁忌。

二尖瓣狹窄合并心房顫動(dòng)行左心耳封堵術(shù)聯(lián)合二尖瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)已有2例報(bào)道：1例不能耐受華法林導(dǎo)致的消化道出血行Watchman左心耳封堵和二尖瓣球囊成形術(shù)，術(shù)后阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷6個(gè)月后改為阿司匹林長(zhǎng)期口服［14］；另1例長(zhǎng)期NOAC方案，仍有系統(tǒng)性血栓栓塞發(fā)生，行Amplatzer左心耳封堵和二尖瓣球囊成形術(shù)，左心耳封堵并不能完全消除二尖瓣狹窄合并心房顫動(dòng)患者栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，且患者無(wú)NOAC禁忌證，出院后繼續(xù)長(zhǎng)期NOAC方案［15］。

總之，我們首次報(bào)道二尖瓣狹窄伴心房顫動(dòng)合并左心耳底部血栓病例，在持續(xù)抗凝左心耳仍血栓持續(xù)存在情況下，行左心耳封堵聯(lián)合二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，恢復(fù)并維持竇性心律，顯著改善患者生活質(zhì)量，為此類(lèi)患者治療開(kāi)創(chuàng)了新的視野，遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步深入觀察。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突