宋婷婷 陳韜 荊晶 王清松 盧旭 汪奇 陳韻岱 郭軍

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前冠狀動(dòng)脈狹窄血運(yùn)重建最有效的治療方式之一［1］。國家心血管疾病質(zhì)量控制中心的數(shù)據(jù)顯示，PCI手術(shù)量呈逐年上升趨勢，全國PCI 數(shù)量從2015年的56萬余例增加至2019年的103萬余例。但從近5年的數(shù)據(jù)來看，PCI增長率由2015年17.3%下降至2019年13.0%，上升速度逐年減緩。盡管介入技術(shù)及器械得到了很大改進(jìn)，置入支架術(shù)后帶來的支架內(nèi)再狹窄、晚期支架內(nèi)血栓形成等問題［2-3］仍然亟待解決。藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）是一種表面涂有抗增殖藥物的半順應(yīng)性球囊，當(dāng)球囊擴(kuò)張時(shí)與血管壁接觸，藥物在原位釋放并迅速進(jìn)入血管壁內(nèi)，達(dá)到有效濃度。DCB用于處理冠狀動(dòng)脈病變與藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）相比避免了異物置入，同時(shí)減少了遠(yuǎn)期的炎癥反應(yīng)和血栓形成［2-3］。DCB處理支架內(nèi)再狹窄獲得《2014歐洲心臟病學(xué)會/歐洲心胸外科協(xié)會血運(yùn)重建指南》［4］和《藥物涂層球囊臨床應(yīng)用中國專家共識》［5］推薦。此外，多項(xiàng)研究證實(shí)DCB應(yīng)用于原發(fā)小血管病變在9個(gè)月的隨訪結(jié)果不劣于DES，也有多項(xiàng)研究探索了DCB在處理冠狀動(dòng)脈原發(fā)大血管病變中的安全性與有效性［6-8］。本研究分析了解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心近5年的冠狀動(dòng)脈介入數(shù)據(jù)，旨在研究DCB在PCI中的應(yīng)用趨勢，尤其是在原發(fā)血管病變中的使用變化情況。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

選取2015年3月至2020年2月就診于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心行PCI的18 377例冠心病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床符合冠心病診斷；冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)存在嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄（左主干狹窄＞50%，非左主干病變狹窄＞70%），且存在缺血證據(jù)需行PCI；使用DES或DCB成功處理靶病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：基線資料不全者。

1. 2 藥物使用

所有患者均常規(guī)口服阿司匹林（100 mg、每日1次）＋氯吡格雷（75 mg、每日1次）或替格瑞洛（90 mg、每日2次），常規(guī)服用他汀類藥物。術(shù)前給予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg負(fù)荷劑量。

1. 3 冠狀動(dòng)脈病變分類及處理

根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，按病變性質(zhì)不同分為支架內(nèi)再狹窄病變與原發(fā)病變；依據(jù)參考血管直徑分為原發(fā)大血管（參考血管直徑≥2.75 mm）病變和原發(fā)小血管（參考血管直徑＜2.75 mm）病變；按病變部位不同劃分成左前降支（anterior descending artery，LAD）病變、左回旋支（left circumf lex branch，LCX）病變、右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）病變及邊支（包括對角支、鈍緣支、間隔支、后降支、左心室后支）病變。

針對病變特點(diǎn)由術(shù)者決定使用DES或DCB。使用DCB前，對病變血管進(jìn)行充分的球囊預(yù)處理，包括半順應(yīng)性球囊、非順應(yīng)性球囊、切割球囊、棘突球囊等，必要時(shí)使用腔內(nèi)影像技術(shù)及功能學(xué)檢查（血管內(nèi)超聲、光學(xué)相干斷層成像及功能性血流儲備分?jǐn)?shù)），使預(yù)處理達(dá)到使用DCB的治療標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)參考DCB德國專家共識小組最新建議［9］。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析均采用IBM SPSS Statistics 24.0軟件，采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，將年度視為分類變量，以2015年為參考基線，不同年度PCI器械使用情況采用χ2檢驗(yàn)比較，分析前進(jìn)行加權(quán)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 基線資料

本研究共納入934例患者，平均年齡（61.8±11）歲，其中，男731例（78.27%），患者的臨床基線特征見表1。

表1 934 例使用DCB 患者的基線資料

2. 2 PCI患者中DCB與DES占比情況

5年間總共18 377例（分別為3562、3522、3383、4116和3794例）患者行PCI，接受DES患者2015年為3268例，2019年為3205例；接受DCB的患者由2015年61例增長到2019年的391例；接受DES治療患者在PCI中占比從2015年到2019年由91.75%下降至84.48%，接受DCB患者占比由1.71%增長至10.31%（P＜0.001，圖1）。

圖1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中藥物涂層球囊（DCB）與藥物洗脫支架（DES）病例占比（P＜0.001）

2. 3 DCB在不同病變性質(zhì)中的應(yīng)用情況

2015年3月至2020年2月，共934例患者（包含975處病變部位）接受DCB治療，共使用1072枚DCB。其中支架內(nèi)再狹窄患者共563例（60.28%，592處病變，使用669枚DCB）；原發(fā)病變371例（39.72%，383處病變，使用403枚DCB）。DCB在支架內(nèi)再狹窄患者中應(yīng)用從2015年的33例增長到2019年的224例，同時(shí)在原發(fā)病變血管中的應(yīng)用也由28例增長到167例（圖2）。

圖2 藥物涂層球囊在不同病變性質(zhì)中的應(yīng)用情況

2. 4 原發(fā)病變中DCB的使用情況

2015年、2016年、2017年、2018年及2019年相比，DCB在原發(fā)病變治療中的使用占比分別為0.98%（28/2849）、0.92%（26/2817）、2.03%（42/2064）、3.50%（108/3087）和4.72%（167/3538），且2015年與2019年比較，經(jīng)Mantel-Haenszel卡方檢驗(yàn)（χ2=127.99），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），提示DCB在原發(fā)病變治療中各年份間存在線性關(guān)系，皮爾森R=-0.09。

2. 5 不同血管直徑原發(fā)病變DCB應(yīng)用情況

應(yīng)用DCB處理原發(fā)小血管病變（參考血管直徑＜2.75 mm）由2015年4.71%（21/446）增至2019年17.49%（124/709），原發(fā)大血管病變（參考血管直徑≥2.75 mm）的DCB使用由0.29%（7/2403）增至1.52%（43/2829）。經(jīng)Mantel-Haenszel卡方檢驗(yàn)（χ2=0.13），DCB在原發(fā)小血管中應(yīng)用穩(wěn)步增長，在原發(fā)大血管病變中的使用也呈逐漸增多趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.720，表2）。

表2 不同血管直徑原發(fā)病變藥物涂層球囊應(yīng)用情況［%（例/年度總例數(shù)）］

2. 6 DCB在不同部位原發(fā)病變中應(yīng)用情況

LAD 2015年從0.56%（7/1241）增至2019年3.95%（62/1569），經(jīng)Mantel-Haenszel卡方檢驗(yàn)（χ2=10.09），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；LCX從1.31%（6/457）增至6.20%（37/597），經(jīng)Mantel-Haenszel卡方檢驗(yàn)（χ2=30.83），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；RCA從0.22%（2/921）增至2.52%（26/1030），經(jīng)Mantel-Haenszel卡方檢驗(yàn)（χ2=29.42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；邊支血管從5.65%（13/230）增至12.28%（42/342），經(jīng)Mantel-Haenszel卡方檢驗(yàn)（χ2=7.62），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006）。DCB在不同部位原發(fā)病變中的應(yīng)用存在線性關(guān)系，皮爾森R=-0.17（表3）。

表3 藥物涂層球囊在不同部位原發(fā)病變中應(yīng)用情況［%（例/年度總例數(shù)）］

3 討論

本研究結(jié)果顯示PCI隨著DCB的臨床應(yīng)用正在悄然發(fā)生變化。2015年至2019年本中心PCI總數(shù)增長緩慢，其中DES病例的占比由91.75%下降到84.48%，而DCB病例的占比由1.71%上升為10.31%，呈顯著增加趨勢。研究表明DCB在支架內(nèi)再狹窄、原發(fā)小血管病變中安全有效，與支架相似，某些文獻(xiàn)甚至顯示與支架相比更多地減少死亡、心肌梗死靶病變血栓形成的發(fā)生，降低晚期管腔的丟失率［10-13］。因此，獲得指南與專家共識的推薦，并在支架內(nèi)再狹窄和原發(fā)小血管病變中得到廣泛應(yīng)用。近年來多項(xiàng)研究結(jié)果提示，在原發(fā)大血管病變、分叉病變中的治療效果與小血管相似，DCB組不劣于對照組（DES、裸金屬支架、單純球囊），且心肌梗死和全因死亡率更低［4，14-15］。本中心接受DCB處理的934例患者術(shù)中及在院期間均無主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生。這可能與術(shù)中發(fā)現(xiàn)DCB后存在B級以上夾層患者均給予補(bǔ)救性DES治療相關(guān)［16］。

冠狀動(dòng)脈小血管病變因其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，給支架置入帶來更多的挑戰(zhàn)，存在更多的急性閉塞和再狹窄風(fēng)險(xiǎn)［3，17］。早期Cortese等［18］小樣本研究顯示DCB再狹窄率和MACE發(fā)生率顯著高于DES，提示DCB治療小血管病變效果不理想。但近年來大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)DCB在治療原發(fā)小血管病變中有著良好的療效及安全性。一項(xiàng)最新的薈萃分析結(jié)果［19］顯示：冠狀動(dòng)脈原發(fā)小血管病變（直徑≤2.75 mm）的PCI中，DCB的有效性與安全性均不劣于DES；6個(gè)月時(shí)的晚期管腔丟失以及12個(gè)月時(shí)的心肌梗死、DCB事件發(fā)生率更低。國內(nèi)首個(gè)隨機(jī)對照研究RESTORE SVD China結(jié)果表明與DES相比，在直徑≤2.75 mm的原發(fā)小血管病變中應(yīng)用DCB，9個(gè)月的造影隨訪中，節(jié)段內(nèi)直徑狹窄百分比并無差異，驗(yàn)證了DCB在原發(fā)小血管病變治療中的效果。本研究結(jié)果顯示，原發(fā)小血管病變中DCB的使用，2015年21例（4.71%）增長至2019年124例（17.49%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。穩(wěn)步的增長趨勢進(jìn)一步證實(shí)了DCB在小血管病變中的應(yīng)用逐漸成為支架的有效替代治療方式。

與小血管病變不同，由于大血管的介入治療需要克服更大的彈性回縮等機(jī)械限制，以及發(fā)生夾層后更危險(xiǎn)的臨床后果，限制了DCB在其中的使用。雖然有多項(xiàng)小樣本的研究探索了DCB在原發(fā)大血管中應(yīng)用的安全性和有效性，初步表明了其應(yīng)用前景，但尚無大樣本隨機(jī)對照研究。Her等［20］研究顯示，將151處原發(fā)病變（血管直徑2.5～3.5 mm）分為DCB組和支架組分別給予處理，隨訪9個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，DCB組晚期管腔丟失率更低，隨訪12個(gè)月時(shí)兩組的不良心臟事件差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Yu等［21］回顧性分析了527例原發(fā)病變患者，在68例（91處病變）中單純應(yīng)用DCB治療，大血管組（直徑≥2.8 mm）與小血管組（直徑＜2.8 mm）相比，隨訪10個(gè)月，兩組的最小管腔直徑（minimal lumen diameter，MLD）均顯著增加，MACE發(fā)生率基本相同，靶病變血運(yùn)重建（target-lesion revascularization，TLR）發(fā)生率分別為0和1.1%。本研究顯示，DCB在PCI中的占比由2015年的1.71%增長到2019年的10.31%，在直徑≥2.75 mm原發(fā)大血管病變中，DCB的使用由0.29%增至1.52%，表明DCB在原發(fā)大血管病變與原發(fā)小血管病變中的使用率呈同步增長趨勢。

目前針對不同部位原發(fā)病變DCB使用情況及效果的相關(guān)文獻(xiàn)較少，僅少量研究探索了DCB在治療LAD原發(fā)病變中的安全性和有效性［22］，原因可能是術(shù)者考慮到單純DCB處理LAD近段病變一旦發(fā)生夾層甚至閉塞的臨床后果較為嚴(yán)重。本中心5年內(nèi)DCB處理LAD病變從0.56%增加到3.95%。但由于本研究為回顧性分析，DCB在LAD原發(fā)病變中的應(yīng)用需要更多的臨床研究來進(jìn)一步證實(shí)。

DCB在PCI中的應(yīng)用逐年增加，作為處理支架內(nèi)再狹窄病變的重要策略得到越來越多的臨床應(yīng)用，支架內(nèi)再狹窄病變在所有DCB處理病變中占半數(shù)以上。同時(shí)DCB在冠狀動(dòng)脈原發(fā)病變中的應(yīng)用也逐年增加，并且在原發(fā)大血管病變和原發(fā)小血管病變中的應(yīng)用呈同步增加趨勢，尤其是在LAD病變中也得到了越來越多的應(yīng)用。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突