王明蛟 李光照 胡彩娜 姜正明

1 臨床資料

患者 男，53歲，身高175 cm，體重68 kg。因“間斷性心慌5個(gè)月，再發(fā)加重20 d”于2019年7月19日入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院。5個(gè)月前于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心慌，伴乏力，休息數(shù)分鐘后緩解，未治療；20 d前活動(dòng)時(shí)再次出現(xiàn)心慌，伴黑矇、面色蒼白、乏力、出汗，休息10余分鐘后癥狀緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。行超聲心動(dòng)圖示：主動(dòng)脈瓣退行性改變并重度狹窄。腹部彩超示：肝實(shí)質(zhì)彌漫性損傷，肝內(nèi)多發(fā)低回聲；腸系膜上靜脈及脾門靜脈稍寬，膽囊水腫，脾大。給予藥物對(duì)癥治療后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院。既往合并乙型病毒性肝炎病史10余年，肝硬化2年，現(xiàn)口服恩替卡韋及保肝藥物。

入院查體：體溫36.7℃，脈搏72次/分，呼吸22次/分，血壓128/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；雙下肺可聞及細(xì)濕啰音，胸骨右緣第2肋間可聞及4/6級(jí)收縮期噴射性雜音；雙下肢輕度凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：N末端B型腦鈉肽前體1836 pg/L，血紅蛋白129 g/L，血小板計(jì)數(shù)48×109/L，凝血酶原時(shí)間13.50 s，總蛋白51.9 g/L，白蛋白29.2 g/L，乙肝表面抗原30.829 S/CO，乙肝病毒DNA（-），電解質(zhì)、腎功能、血脂、甲狀腺功能未見(jiàn)明顯異常。

CT血管造影（CT angiography，CTA，圖1）示：主動(dòng)脈瓣為TYPE 0型二葉式主動(dòng)脈瓣畸形，瓣環(huán)徑24.7 mm，左心室流出道（瓣下5 mm）27.2 mm，瓦氏竇25.4 mm/36.5 mm/31.0 mm，竇管結(jié)合部高度32.1 mm，升主動(dòng)脈平均徑（瓣上40 mm）36.7 mm；心臟呈橫位，角度約為57°，左冠狀動(dòng)脈開口高度約為19.0 mm，右冠狀動(dòng)脈開口高度約為18.0 mm；鈣化積分：右冠狀竇84.6 mm3，左冠狀竇83.1 mm3，無(wú)冠狀竇26.5 mm3，總積分194.3 mm3；腹腔干起始處管腔局限性重度狹窄，與腸系膜上動(dòng)脈側(cè)支形成；肝硬化、脾大、門脈高壓，門靜脈管徑15.6 mm，食管下段及胃底迂曲血管影。

圖1 CT血管造影評(píng)估主動(dòng)脈瓣周解剖結(jié)構(gòu)

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示：左心室舒張末期內(nèi)徑47 mm，室間隔厚度16 mm，主動(dòng)脈瓣流速5.2 m/s，主動(dòng)脈瓣最大跨瓣壓差107 mmHg，主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差72 mmHg，左心室射血分?jǐn)?shù)63%。

初步診斷：心臟瓣膜病（主動(dòng)脈瓣重度狹窄，紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)），慢性乙型病毒性肝炎（肝硬化失代償期），門靜脈高壓，脾大，血小板減少，低蛋白血癥。

入院后給予糾正心力衰竭、改善循環(huán)、保肝、護(hù)胃等對(duì)癥治療后病情平穩(wěn)。入院1周后行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）：采取氣管插管＋深度鎮(zhèn)靜麻醉，分別穿刺股靜脈、動(dòng)脈，連接臨時(shí)起搏器，測(cè)量跨瓣壓差100 mmHg。送入23 mm Balt球囊至主動(dòng)脈瓣環(huán)，快速心室起搏，球囊擴(kuò)張狹窄處，造影示狹窄明顯減輕（圖2），撤出球囊，送入26 mm Venus-A主動(dòng)脈瓣至主動(dòng)脈瓣處，造影確定瓣膜位置合適，快速心室起搏釋放瓣膜，造影見(jiàn)左冠狀竇附近少量反流（圖3），再次送入23 mm Balt球囊擴(kuò)張（圖4），造影瓣膜支架底部位置正常（圖5），手術(shù)過(guò)程順利，監(jiān)護(hù)1 d。

圖2 23 mm Balt球囊預(yù)擴(kuò)張可見(jiàn)主動(dòng)脈瓣環(huán)水平有腰，未見(jiàn)明顯反流

圖3 瓣膜釋放完畢，造影輕中度反流

圖4 23 mm Balt球囊后擴(kuò)張

圖5 再次造影檢驗(yàn)，反流明顯減少

TAVR術(shù)后1周患者轉(zhuǎn)入腔內(nèi)血管外科行經(jīng)導(dǎo)管胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（percutaneous transhepatic varicral embolization，PTVE）＋經(jīng)頸靜脈肝門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）。術(shù)后恢復(fù)良好（圖6），術(shù)后1周出院。術(shù)后復(fù)查超聲顯示人工血管血流通暢，肝彌漫性回聲改變，脾稍大。

圖6 胃靜脈、脾腎靜脈分流靜脈粗大迂曲，分別栓塞，肝中靜脈、門靜脈之間置入覆膜支架

TAVR術(shù)后給予雙聯(lián)抗血小板治療，術(shù)后3個(gè)月隨訪，患者恢復(fù)良好，日?；顒?dòng)不受限，精神狀態(tài)佳，肝功能正常。血常規(guī)示：血紅蛋白137 g/L，血小板計(jì)數(shù)59×109/L。超聲心動(dòng)圖及腹部超聲示：左心室舒張末期內(nèi)徑43 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)65%，主動(dòng)脈瓣流速1.9 m/s，主動(dòng)脈瓣最大跨瓣壓差11 mmHg，主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差5 mmHg，主動(dòng)脈瓣少量反流；肝內(nèi)人工血管血流通暢，肝彌漫性回聲改變，脾稍大。

2 討論

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示，在65歲以上的人群中，主動(dòng)脈瓣狹窄的發(fā)生率約為3.53%，且隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)生率也逐漸上升［1］。患者可有較長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)癥狀期，一旦出現(xiàn)癥狀，病情進(jìn)展迅速。有研究發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄患者如發(fā)生充血性心力衰竭，5年生存率不足20%；出現(xiàn)暈厥，5年生存率不足30%；出現(xiàn)心絞痛、心慌等癥狀，5年生存率不足50%［2］。本例患者入院前已出現(xiàn)心慌、黑矇癥狀，若不及時(shí)處理，心功能發(fā)展至失代償期后病情將急轉(zhuǎn)直下，治療效果也會(huì)隨之下降，預(yù)后極差。近十年來(lái)TAVR發(fā)展迅速，逐漸成為中高危及手術(shù)禁忌主動(dòng)脈瓣狹窄患者的替代治療手段［3-4］。

本例患者合并重度食管胃底靜脈曲張、腹水、脾增大、低蛋白血癥、血小板減少及凝血功能異常，病情復(fù)雜，臨床診斷為乙肝肝硬化失代償期Child-Pugh分級(jí)B級(jí)。據(jù)研究統(tǒng)計(jì)每年約8%患者可由肝硬化失代償期進(jìn)展為肝細(xì)胞癌，年死亡/移植率高達(dá)15%以上［5］，預(yù)后極差，肝硬化后期出現(xiàn)的嚴(yán)重門脈高壓導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥是患者死亡的主要原因［6］，而凝血功能異常可增加出血或血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率［7］。

本例患者的治療主要面臨三大問(wèn)題：（1）患者為癥狀性主動(dòng)脈瓣重度狹窄，患者是否行TAVR或外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（surgical aortic valve replacement，SAVR）；（2）肝硬化食管胃底靜脈曲張導(dǎo)致上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)如何控制，內(nèi)鏡治療、介入治療或肝移植；（3）換瓣術(shù)后需抗血小板或者抗凝治療。經(jīng)我院心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)聯(lián)合多學(xué)科共同討論，本例患者美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分4.24%，雖為中危，但由于患者合并重度食管胃底靜脈曲張、血小板減少，若行SAVR術(shù)將面臨較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)中凝血因子的大量消耗也會(huì)增加術(shù)中及術(shù)后的出血風(fēng)險(xiǎn)；此外，開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，恢復(fù)較慢，有可能進(jìn)一步惡化肝功能，延遲后期肝硬化、食管胃底靜脈曲張的干預(yù)治療，SAVR術(shù)后抗凝也會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。TAVR治療同樣面臨出血風(fēng)險(xiǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，術(shù)后恢復(fù)較快，可以及時(shí)處理食管胃底靜脈曲張的問(wèn)題，縮短術(shù)后出血高風(fēng)險(xiǎn)期的時(shí)間窗，相對(duì)于SAVR來(lái)說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)較低。本例患者為TYPE 0型二葉式主動(dòng)脈瓣畸形，指南將二葉式主動(dòng)脈瓣作為TAVR的相對(duì)禁忌證，但最新的研究表明TAVR對(duì)二葉式主動(dòng)脈瓣狹窄患者的治療也是安全有效的［8］。相對(duì)于西方國(guó)家，我國(guó)人群中的二葉式主動(dòng)脈瓣比例高［9］，在本中心的TAVR手術(shù)患者中有近1/3為二葉式主動(dòng)脈瓣，也積累了一些經(jīng)驗(yàn)?；颊咧鲃?dòng)脈瓣輕度鈣化，瓣膜鈣化主要分布在瓣葉，RC、LC聯(lián)合處存在鈣化，可能會(huì)出現(xiàn)瓣周漏，人工瓣膜置入后球囊后擴(kuò)張可降低瓣周漏的發(fā)生。

肝硬化食管胃底靜脈曲張的治療方法主要包括內(nèi)鏡治療、介入治療，內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（endoscopic esophageal varix ligation，EVL）和內(nèi)鏡下硬化劑（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）、組織膠注射術(shù)（tissue glue injection，EGI）。EVL為直接套扎阻斷靜脈血流，EIS、EGI主要是通過(guò)注射硬化劑或組織膠至曲張靜脈血管及黏膜周圍，有效栓塞曲張靜脈，閉塞其交通支［10］。食管胃底靜脈重度曲張破裂出血可考慮行EVL+EIS或EVL+EGI聯(lián)合手術(shù)，缺點(diǎn)是門靜脈高壓不能解除，上消化道再次出血發(fā)生率高，胃鏡治療二次手術(shù)可能性大，對(duì)于本例患者來(lái)說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)較大。介入治療如TIPS，門體分流后能夠有效降低門靜脈壓力，從而降低胃靜脈壓力［11］，但TIPS未能栓塞導(dǎo)致胃底食管靜脈曲張的胃靜脈，而經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈曲張栓塞術(shù)（percutaneous transhepatic esophagogastric variceal embolization，PTVE）可閉合曲張靜脈，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。TAVR術(shù)后早期即可行TIPS＋PTVE，可降低門靜脈高壓，也可減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

目前關(guān)于TAVR術(shù)后抗栓治療尚沒(méi)有統(tǒng)一的方案，國(guó)內(nèi)共識(shí)建議根據(jù)患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)制訂個(gè)體化方案，一般情況下，以雙聯(lián)抗血小板治療3～6個(gè)月后，終身單藥抗血小板治療，如合并瓣膜血栓或合并其他抗凝適應(yīng)證給予單純抗凝治療［12］。本例患者無(wú)抗凝適應(yīng)證，術(shù)后選擇雙聯(lián)抗血小板治療。

本病例患者主要特點(diǎn)為主動(dòng)脈瓣重度狹窄合并肝硬化失代償期，圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)較高，但不進(jìn)行干預(yù)治療患者預(yù)后極差，故在保障其他并發(fā)癥不出現(xiàn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)尤為注意預(yù)防出血。TAVR聯(lián)合TIPS＋PTVE，將出血風(fēng)險(xiǎn)大大降低，整體創(chuàng)傷較小，恢復(fù)較快，多方位保障患者安全，盡可能提高療效。當(dāng)前主動(dòng)脈瓣疾病合并其他疾病的TAVR術(shù)病例較少，診療難度大，治療經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)研究相對(duì)匱乏，對(duì)于多學(xué)科的聯(lián)合診療有一定要求，需要國(guó)內(nèi)醫(yī)師不斷探索，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高治療效果，不斷為廣大患者帶來(lái)更多獲益。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突