腦卒中后疼痛是臨床常見的一種并發(fā)癥。由于該類病人可能存在共患疾病、認(rèn)知功能障礙、溝通交流障礙，疼痛癥狀容易被忽視。疼痛可導(dǎo)致活動(dòng)受限和殘疾，同時(shí)也會(huì)影響腦卒中后康復(fù)，從而影響病人生活質(zhì)量。與許多其他慢性疼痛綜合征一樣，藥物和其他治療方法對(duì)卒中后疼痛 (PSP) 通常難以治愈或效果不佳，控制疼痛具有挑戰(zhàn)性。PSP 患病率變化較大，最近的一項(xiàng)大型研究表明，10.6%缺血性卒中病人并發(fā)某種慢性PSP。常見的PSP 類型是中樞性卒中后疼痛 (CPSP)、繼發(fā)于痙攣的疼痛、肩痛、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征 (CRPS) 和頭痛。

CPSP 是卒中相關(guān)的腦損傷影響中樞軀體運(yùn)動(dòng)通路導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛，占PSP 的四分之一。既往已有CRPS 相關(guān)報(bào)道，每位病人的卒中后疼痛都是獨(dú)一無二的，通常表現(xiàn)為嚴(yán)重的、頑固性疼痛，臨床治療效果不佳。CPSP 具有神經(jīng)病理性疼痛的特征，即皮膚區(qū)域疼痛、痛覺超敏和燒灼感。

CPSP 可被理解為一種網(wǎng)絡(luò)重組障礙，一種適應(yīng)不良的中樞狀態(tài)，一個(gè)關(guān)鍵特征是選擇性脊髓丘腦感覺通路的破壞。網(wǎng)絡(luò)重組假說為CPSP 的非藥物治療提供了思路，如以特定網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)為靶點(diǎn)的神經(jīng)刺激。最近的研究表明，脊髓電刺激 (SCS) 可能對(duì)治療非丘腦卒中的CPSP 年輕病人有效。在現(xiàn)有的侵入性神經(jīng)調(diào)控治療中，運(yùn)動(dòng)皮層電刺激似乎優(yōu)于丘腦或腦干的電刺激；然而，SCS 的作用存在爭(zhēng)議，該手術(shù)的臨床應(yīng)用受到有創(chuàng)性的限制。目前首選的是非侵入性經(jīng)顱磁刺激，雖然有效，但需要反復(fù)應(yīng)用，給病人帶來諸多不便。

Haroutounian 等提出假設(shè)：CPSP 是腦內(nèi)致敏神經(jīng)元對(duì)傳入感覺輸入的誤讀結(jié)果，而不是受損神經(jīng)元自發(fā)產(chǎn)生的。在CPSP 病人周圍神經(jīng)阻滯的研究中表明CPSP 不是中樞神經(jīng)系統(tǒng)自發(fā)產(chǎn)生的。相反，這種疼痛依賴于來自周圍疼痛區(qū)域的傳入輸入，可能是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)中致敏神經(jīng)元對(duì)周圍感覺輸入的誤讀介導(dǎo)的。

1.病例資料

病例，53 歲，女性，因延髓梗死后右下肢疼痛來院評(píng)估神經(jīng)調(diào)節(jié)治療的可行性。病人2012 年 6月開始出現(xiàn)疼痛，最初癥狀為右下肢麻木感。隨后，診斷為左側(cè)延髓梗死，并伴有左側(cè)椎動(dòng)脈栓塞。多年來，病人右下肢持續(xù)疼痛，這種疼痛被描述為燒灼樣痛、電擊樣痛和刺痛。病人曾使用多種藥物治療疼痛。其中，卡馬西平有一定療效，但后期因病人對(duì)該藥物過敏而停用，之后聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥物（如加巴噴丁、普瑞巴林、多塞平、阿米替林），但沒有鎮(zhèn)痛效果。遂開始持續(xù)給予病人氫嗎啡酮（至少每日32 mg）治療，癥狀有所緩解。視覺模擬評(píng)分法評(píng)分平均疼痛強(qiáng)度為5.5，最大疼痛強(qiáng)度為9。自2012 年以來，病人在藥物治療期間體重增加了25公斤。2019 年，重新為病人進(jìn)行了全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查后，診斷為CPSP。查體時(shí)，右下肢全部區(qū)域均有觸發(fā)痛，并與L4至S1的皮節(jié)相對(duì)應(yīng)?？梢杂^察到明確的感覺損傷，而幾乎沒有運(yùn)動(dòng)功能的受損。在右側(cè)軀干和右上肢部位也可觀察到感覺受損，但無觸摸痛癥狀。此外，在病人的整個(gè)身體右側(cè)可觀察到機(jī)械性和寒冷相關(guān)的痛覺過敏和痛覺超敏現(xiàn)象?？煽偨Y(jié)為，右下肢的持續(xù)頑固性疼痛與延髓部位的腦梗死相關(guān)聯(lián)。結(jié)合目前的病理生理學(xué)知識(shí)，擬對(duì)病人進(jìn)行右下肢背根神經(jīng)節(jié) (DRGs) 刺激試驗(yàn)。告知病人所有可能的并發(fā)癥。同時(shí)也向當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)征求意見。病人重申了她的緊急治療請(qǐng)求，并提供了同意手術(shù)的書面知情同意書。

2.方法

2020 年6 月，病人接受了手術(shù)，在右側(cè)L3和L5處放置經(jīng)皮導(dǎo)線 (SlimTip, Abbott, Plano, TX, USA)，并將其連接到外部脈沖發(fā)生器。病人術(shù)前靜脈注射咪達(dá)唑侖 (3 mg) 和舒芬太尼 (10 μg)。病人術(shù)野消毒后，使用0.75%羅哌卡因和1%普魯卡因的1:1 混合液進(jìn)行局部麻醉。導(dǎo)線經(jīng)硬膜外入路置入，向前不斷推進(jìn)，術(shù)者感覺推進(jìn)阻力變化，在透視下使用彎曲的管狀導(dǎo)絲將其引導(dǎo)進(jìn)入DRG附近的椎間孔。通過術(shù)中感覺測(cè)試確定導(dǎo)線最佳位置，以確認(rèn)感覺異常與疼痛區(qū)域重疊。

3. 結(jié)果

在試驗(yàn)性治療的7 天中，病人自訴疼痛有明顯緩解。在治療結(jié)束時(shí)，病人表明不再感受到疼痛，對(duì)治療結(jié)果滿意。于2020 年7 月植入脈沖發(fā)生器(Proclaim TMDRG, Abbott, Plano, TX, USA)。2020年10 月，病人因嗎啡依賴癥收住院。盡管持續(xù)刺激DRG的治療在初始期極大地緩解了病人的疼痛，但是作為門診病人，治療并不成功。由于病人對(duì)丁丙諾啡透皮貼嚴(yán)重過敏，用丁丙諾啡替代氫化嗎啡酮的治療不成功。因此，在3 周的多模式戒斷治療中，初始每周逐步減少4 mg 的氫嗎啡酮，至出院時(shí)，將病人每日的用量控制在16 mg。在門診進(jìn)一步做戒毒治療，最終在2020 年12 月戒除所有嗎啡類藥物。

4.討論

該病例的治療效果支持了Haroutounian 和Hosomi的理論假設(shè)：CPSP 不完全在CNS 中產(chǎn)生。因此，理論上刺激DRG 可以作為治療中樞介導(dǎo)的局灶性慢性神經(jīng)病理性疼痛的選擇。盡管該治療是實(shí)驗(yàn)性且有創(chuàng)傷，在中樞性疼痛的病例中，刺激腦的丘腦區(qū)域也可以考慮應(yīng)用。DRG 電刺激是不同病因?qū)е碌穆陨窠?jīng)病理性疼痛的治療手段。盡管沒有其他已報(bào)道的支持證據(jù)，Haroutounian 等對(duì)中樞引起的局灶性疼痛在區(qū)域麻醉的臨床研究提示刺激DRG對(duì)于中樞誘發(fā)的疼痛可能有鎮(zhèn)痛效果。

包含初級(jí)感覺神經(jīng)元(primary sensory neurons,PSNs)的DRG 是周圍神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，其功能是將周圍神經(jīng)獲取的軀體感覺信息傳遞到大腦感覺感知中樞。傳入信號(hào)被改變或放大，而對(duì)DRG的電刺激（可能通過T 連接濾波）使信號(hào)（異位和誘發(fā)）恢復(fù)到接近基線水平。最終，T 連接具有生理性低通濾波過濾器的作用，有效降低外周傳入中樞的動(dòng)作電位(action potentials, AP)傳遞速率，這些動(dòng)作電位可以是軀體超極化以及外周神經(jīng)干和中樞軸之間的阻抗不匹配所產(chǎn)生的。DRG 主要由感覺神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞組成，二者皆由神經(jīng)嵴衍生而來。在解剖學(xué)上，DRG 位于外側(cè)硬膜囊外腔，由脊髓外初級(jí)感覺神經(jīng)元的胞體組成。它在感覺信息從周圍神經(jīng)系統(tǒng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)中起著關(guān)鍵作用。原則上，所有的軀體感覺通路都始于DRG神經(jīng)元的激活。DRG 神經(jīng)元被認(rèn)為是假單極神經(jīng)元，一個(gè)軸突分叉形成兩個(gè)獨(dú)立分支，形成直徑和阻抗均不相同的遠(yuǎn)突和近突。了解DRG 神經(jīng)元的假單極結(jié)構(gòu)有助于解釋該研究中觀察到的結(jié)果。軸突的中樞部分一直延伸到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，大量軸突分支進(jìn)入脊髓并最終終止于背角。反過來，其他DRG神經(jīng)纖維穿行脊髓背側(cè)直至腦干相關(guān)核團(tuán)。近期的動(dòng)物電生理研究表明，DRG 刺激可以激活所有類型的DRG 神經(jīng)元，而DRG 刺激誘發(fā)的AP 序列會(huì)增強(qiáng)對(duì)軀體和外周神經(jīng)軸突AP 序列的低通濾波，這反而會(huì)導(dǎo)致向脊髓傳遞的脈沖減少。Pan 等研究證明，DRG 刺激可以在一定振幅和頻率范圍增強(qiáng)T 連接濾波。Chao 等和Chapman 等認(rèn)為低頻刺激可能優(yōu)于高頻刺激，因?yàn)槠渚哂行±w維濾過效應(yīng)和能耗低的優(yōu)勢(shì)。早期臨床研究使用短脈沖波形（即SCS）進(jìn)行DRG 刺激發(fā)現(xiàn)也具有類似的疼痛緩解和稍長(zhǎng)的殘留效應(yīng)。Parker 等的神經(jīng)影像和腦磁圖研究為DRG 刺激用于慢性疼痛治療的脊髓水平以上效應(yīng)提供了新的證據(jù)。從解剖結(jié)構(gòu)和生理功能而言，DRG 刺激對(duì)CPSP 的治療作用可以從神經(jīng)生理學(xué)角度進(jìn)行解釋：DRG 刺激可以有效減少脊髓的傷害性電活動(dòng)。這種作用的基本原理不同于閘門控制學(xué)說機(jī)制，后者是通過激活粗感覺纖維進(jìn)而阻斷了脊髓背角水平上細(xì)感覺纖維的疼痛信號(hào)傳遞。DRG 刺激可能在外周傳入電位到達(dá)閘門之前就產(chǎn)生削弱作用。DRG 治療卒中后中樞性疼痛的挑戰(zhàn)在于：根據(jù)病例的具體情況評(píng)估其是否適合DRG刺激治療，尤其是伴有非手術(shù)措施難以治療的局灶性疼痛綜合征。