朱建軍 陶家春 倪華棟 黃 冰 姚 明

（嘉興市第一醫(yī)院 嘉興學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)中心，嘉興314001）

自主神經(jīng)是人體神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，其主要功能是控制和調(diào)節(jié)新陳代謝活動(dòng)，參與循環(huán)、呼吸、消化、泌尿生殖、體溫調(diào)節(jié)等多種功能。自主神經(jīng)總體可分為感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)又可細(xì)分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。目前，與自主神經(jīng)功能紊亂相關(guān)性疾病有很多，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，而交感神經(jīng)調(diào)制目前已被廣泛應(yīng)用于多種相關(guān)性疾病的治療中，例如多汗癥[1～3]、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征[4]、下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥[5]、雷諾病[6]等疾病。針對(duì)這類疾病的治療方法主要分為口服藥物治療；其次是交感神經(jīng)非毀損性阻滯（如星狀神經(jīng)節(jié)阻滯）；另外還有交感神經(jīng)毀損性阻滯[7]。然而目前對(duì)于交感神經(jīng)調(diào)制技術(shù)的整體歸納總結(jié)卻少之甚少，因此本文圍繞交感神經(jīng)調(diào)制的臨床應(yīng)用展開綜述。

一、治療機(jī)制

交感神經(jīng)調(diào)制的機(jī)制主要是血管的舒縮和疼痛的傳導(dǎo)。首先，交感神經(jīng)參與血管的舒縮調(diào)節(jié)，當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)，則會(huì)引起外周血管收縮，導(dǎo)致血流量相對(duì)減少，血液供應(yīng)不足，從而肌肉的無氧代謝增加，產(chǎn)生乳酸等代謝產(chǎn)物，最終導(dǎo)致疼痛的發(fā)生。當(dāng)交感神經(jīng)受到機(jī)械性、化學(xué)性或者高溫的毀損后，交感神經(jīng)張力降低，引起血管相對(duì)擴(kuò)張，外周血管阻力降低，側(cè)支及末梢循環(huán)血量增加，從而增加皮膚和肌肉血流灌注[8,9]。其次，交感神經(jīng)還參與疼痛相關(guān)介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放，如神經(jīng)生長(zhǎng)因子、白介素-8 及緩激肽等[10]。交感神經(jīng)被阻滯后，可阻斷疼痛刺激通過神經(jīng)纖維傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而抑制疼痛傳遞，達(dá)到減輕神經(jīng)病理性疼痛的目的。因此，交感神經(jīng)阻滯在各種疼痛性和缺血性疾病的治療中具有重要作用。

二、適應(yīng)證與禁忌證

1. 交感神經(jīng)調(diào)制適應(yīng)證

適應(yīng)證包括：①多汗癥[1～3]；②復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征[4,11]；③下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥[5]；④雷諾病[6,12]；⑤紅斑肢痛癥[13,14]；⑥糖尿病周圍神經(jīng)病變[8]；⑦肢體冷感癥及下肢缺血性疾病[15～18]；⑧心律失常[19,20]；⑨帶狀皰疹性神經(jīng)根炎[21]；⑩面部潮紅[22]；其他相關(guān)疾病。

2. 交感神經(jīng)調(diào)制禁忌證

禁忌證包括：①擬穿刺部位局部或全身感染嚴(yán)重者；②使用溶栓、抗凝藥物及凝血功能障礙者；③嚴(yán)重的心、肺、腦、肝或腎等疾病未糾正者；④局部麻醉藥、造影劑或無水乙醇等藥物過敏者；⑤不合作病人；⑥孕婦等其他特殊人群。

三、治療方法

1.藥物治療

上述相關(guān)疾病的治療方法中藥物必不可少。目前在臨床上，針對(duì)慢性閉塞性動(dòng)脈疾病的治療原則主要為解除動(dòng)脈痙攣、擴(kuò)張血管，可選擇血管擴(kuò)張劑、α-受體拮抗劑等。病情急性期的下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥可考慮行溶栓或糖皮質(zhì)激素治療。紅斑肢痛癥可針對(duì)性加用普魯卡因靜滴、維生素制劑營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。而對(duì)于多汗癥病人，早期主要使用含鋁和鋯鹽的止汗劑進(jìn)行局部治療，后期最常用的則是抗膽堿能藥物（如格隆銨和奧昔布寧）。最近也有應(yīng)用抑制毒蕈堿受體抑制劑（如溴本辛、可樂定）來治療多汗癥。

2.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù) (stellate ganglion block, SGB)

星狀神經(jīng)節(jié)又稱頸胸神經(jīng)節(jié)，位于第七頸椎橫突基底部和第一肋骨頸之間的前方，椎動(dòng)脈的后方，斜角肌群的內(nèi)側(cè)，肺尖在其下方，形狀呈卵圓形，長(zhǎng)約2 cm，寬約1 cm。由頸下交感神經(jīng)節(jié)和第一胸交感神經(jīng)節(jié)組成，星狀神經(jīng)節(jié)通過發(fā)出灰交通支來連接第七、第八頸神經(jīng)和第一胸神經(jīng)，還發(fā)出分支圍繞鎖骨下動(dòng)脈并組成鎖骨下動(dòng)脈叢，且隨該動(dòng)脈到達(dá)腋動(dòng)脈的第一段；它的一些分支還圍繞椎動(dòng)脈組成椎動(dòng)脈叢，沿椎動(dòng)脈上行；還有的分支進(jìn)入顱腔，圍繞椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈，直至大腦后動(dòng)脈，并在此和起自頸內(nèi)動(dòng)脈的神經(jīng)叢會(huì)合。此外，其發(fā)出的心下神經(jīng)沿鎖骨下動(dòng)脈后方，氣管的前方下降，加入心叢而參與心臟的活動(dòng)。因此，其支配的范圍極為廣泛，可隨頸外動(dòng)脈支配面部的汗腺及血管；通過頸內(nèi)動(dòng)脈支配大腦、眼底、瞳孔、眼瞼平滑肌及眉弓附近皮膚的汗腺；隨椎動(dòng)脈支配腦干、小腦、大腦顳葉、枕葉底部和內(nèi)耳的血管；通過參與構(gòu)成心叢而調(diào)節(jié)心臟及其血管的活動(dòng)。在常規(guī)皮膚消毒后，術(shù)者位于左側(cè)，用左手的食指和中指將頸總動(dòng)脈和胸鎖乳突肌推向外側(cè)。在環(huán)狀軟骨平面相當(dāng)于第六頸椎橫突處垂直進(jìn)針，約穿刺2～3 cm 觸到骨質(zhì)，表明針尖已經(jīng)到達(dá)第六頸椎橫突的外側(cè)，退針少許(0.2～0.4 mm)，回吸無血即可注入局部麻醉藥物，觀察到霍納綜合征的出現(xiàn)即可說明阻滯成功。

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，SGB 從以往的盲法進(jìn)展為B 超引導(dǎo)下進(jìn)行，改善了阻滯質(zhì)量，減少了局部麻醉藥用量。目前，SGB 的應(yīng)用非常廣泛，主要應(yīng)用于頭痛[23]、口頜面部疼痛[24]、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征[4,25]、創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征[26]、難治性室性心律失常[19,20]、帶狀皰疹后神經(jīng)痛[21,27]等疾病的治療。SGB 的并發(fā)癥主要為局部麻醉藥過敏反應(yīng)、血腫、脊髓損傷等，雖然臨床上遇到的相對(duì)較少，但還是值得我們重視。

3.內(nèi)鏡下交感神經(jīng)切除術(shù)

內(nèi)鏡下胸交感神經(jīng)切除術(shù)在雙腔支氣管導(dǎo)管插管全身麻醉下行單肺通氣，內(nèi)鏡置入后采用銳性剝離組織，在目標(biāo)肋骨小頭上方橫斷交感神經(jīng)鏈，并用單極電灼術(shù)或超聲刀橫切，使交感神經(jīng)鏈兩端之間形成5 mm 或更大的間隙。內(nèi)鏡下腰交感神經(jīng)切除術(shù)在氣管插管全身麻醉下，X 線透視下標(biāo)記腰椎體在前腹壁上的投影以定位。確定穿刺部位后，建立氣腹以擴(kuò)大腹膜后間隙。仔細(xì)分離術(shù)野，L3及L4椎體水平顯示椎體外側(cè)前方走行的交感干。在橫斷點(diǎn)上、下方置入金屬夾后，將兩金屬夾之間的交感干及神經(jīng)節(jié)一并切除。

內(nèi)鏡下交感神經(jīng)切除術(shù)[28]可將交感神經(jīng)完全切除，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)率[13]。然而，代償性多汗似乎是其不可避免的并發(fā)癥，也是病人術(shù)后不滿意最主要的原因。而且很少會(huì)隨著時(shí)間的推移而改善[29,30]，其可以發(fā)生在任何部位，大腿和腹股溝是最常見的受累部位[31]。更有研究表明，交感神經(jīng)鏈橫斷的水平越高越多（尤其是T2水平），代償性出汗的風(fēng)險(xiǎn)就越大[32,33]。此外，內(nèi)鏡下交感神經(jīng)切除術(shù)仍有可能發(fā)生氣胸、出血、術(shù)后肺部感染、術(shù)后肺不張、肺水腫、肋間神經(jīng)痛、腹膜意外撕裂、肌肉血腫、氣腹、切口感染、性功能障礙等并發(fā)癥[1,34～37]。

內(nèi)鏡下胸交感神經(jīng)切除術(shù)目前主要在心胸外科開展。根據(jù)對(duì)在我院開展的內(nèi)鏡下胸交感神經(jīng)切除術(shù)病人的門診隨訪發(fā)現(xiàn)，代償性多汗的發(fā)生不可避免，其發(fā)生率也與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的相似[32,33]。期間，我們還發(fā)現(xiàn)部分病人會(huì)出現(xiàn)多汗癥狀的復(fù)發(fā)。在內(nèi)鏡直視下對(duì)胸交感神經(jīng)鏈的機(jī)械性毀損后，病人仍然出現(xiàn)復(fù)發(fā)。針對(duì)這一現(xiàn)象的出現(xiàn)，目前主要考慮是因?yàn)樾亟桓墟湻种У幕ハ嘟徊嫠鶎?dǎo)致的，其機(jī)制仍然需要進(jìn)一步去探索和證實(shí)。由于內(nèi)鏡下交感神經(jīng)切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高、醫(yī)療費(fèi)用較高等情況的存在，微創(chuàng)手術(shù)以及快速康復(fù)外科概念的推廣，臨床上應(yīng)運(yùn)而生了更適合病人的手術(shù)方式，即CT 引導(dǎo)下交感神經(jīng)毀損性阻滯術(shù)，并逐漸成為研究熱點(diǎn)。

4.交感神經(jīng)化學(xué)毀損性阻滯術(shù)

目前在交感神經(jīng)調(diào)制的臨床應(yīng)用上已有了新進(jìn)展。我院開展的交感神經(jīng)化學(xué)毀損性阻滯均在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，確保做到精準(zhǔn)化治療。病人俯臥于CT 操作臺(tái)上，進(jìn)行CT 定位后，準(zhǔn)確定位目標(biāo)椎體椎間隙；找到相應(yīng)肋骨小頭上方裸露的層面（椎間孔外無肋骨、關(guān)節(jié)突、椎板遮檔）作為穿刺進(jìn)針層面，并設(shè)計(jì)穿刺路徑；CT 引導(dǎo)下穿刺至靶點(diǎn)；注入含造影劑的利多卡因進(jìn)行阻滯試驗(yàn)，觀察所注藥物的分布情況；判斷無誤后注入含造影劑的無水乙醇進(jìn)行神經(jīng)毀損性阻滯；再次CT 掃描，觀察所注無水乙醇的分布情況。術(shù)中監(jiān)測(cè)病人生命體征、雙手掌或雙腳掌溫度和末梢灌注指數(shù)。

雖然交感神經(jīng)解剖位置較深，但在應(yīng)用CT 掃描影像技術(shù)后，可將穿刺效果精確至毫米。因此，在CT 引導(dǎo)下，穿刺能實(shí)時(shí)反映穿刺針與鄰近組織的具體位置關(guān)系。與內(nèi)鏡下交感神經(jīng)切除術(shù)相比，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胸、腰交感神經(jīng)化學(xué)毀損性阻滯術(shù)僅局部麻醉下就可以完成，具有侵入性小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，是病人更容易接受的手術(shù)方式。據(jù)對(duì)我院行交感神經(jīng)化學(xué)毀損性阻滯術(shù)病人的術(shù)中觀察和術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)化學(xué)毀損性阻滯術(shù)仍然存在一些弊端。由于化學(xué)神經(jīng)毀損性阻滯劑為無水乙醇，具有一定的流動(dòng)性，可控性相對(duì)較差，可造成毗鄰神經(jīng)組織損傷。理論上存在霍納綜合征、臂叢神經(jīng)損傷、肋間神經(jīng)痛、生殖股神經(jīng)痛、性功能障礙、腎盂輸尿管損傷、腰叢神經(jīng)阻滯、血管栓塞等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能。

通過研究觀察發(fā)現(xiàn)，化學(xué)性阻滯劑一旦擴(kuò)散，上行至第一肋 (R1)肋椎關(guān)節(jié)上緣，則極易阻滯星狀神經(jīng)，從而引起霍納綜合征[38]，病人通常會(huì)主訴眼瞼下垂，患側(cè)少汗或無汗等。如果在CT 下發(fā)現(xiàn)化學(xué)性阻滯劑擴(kuò)散到重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)時(shí)，可立即注入生理鹽水對(duì)其進(jìn)行稀釋來進(jìn)行補(bǔ)救[38,39]。此外，據(jù)報(bào)道，性功能障礙是腰交感神經(jīng)切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。T12和L1神經(jīng)節(jié)對(duì)射精起著關(guān)鍵作用，因此必須將化學(xué)性阻滯劑盡量控制在L1水平以下，從而有效降低性功能障礙的發(fā)生率[40,41]。更嚴(yán)重的是，若化學(xué)性阻滯劑不慎誤入血管，則會(huì)導(dǎo)致脊髓動(dòng)脈栓塞，產(chǎn)生截癱等嚴(yán)重后果[42]。在長(zhǎng)期的術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)化學(xué)毀損性阻滯術(shù)后仍然存在相對(duì)較高的復(fù)發(fā)率[36,41]，是病人術(shù)后滿意度下降的主要原因。

5.交感神經(jīng)射頻熱凝術(shù)

在交感神經(jīng)化學(xué)毀損性阻滯術(shù)的前提下，為了更好地提高病人滿意度、降低復(fù)發(fā)率、我院開展了CT 引導(dǎo)下交感神經(jīng)射頻熱凝術(shù)[8,18]。病人術(shù)中監(jiān)測(cè)及穿刺路徑設(shè)計(jì)同胸交感神經(jīng)化學(xué)毀損性阻滯術(shù)。穿刺至靶點(diǎn)后，拔出針芯，沿套管插入配套電極。調(diào)整針尖至合適位置，經(jīng)感覺、運(yùn)動(dòng)電刺激測(cè)試確認(rèn)射頻針尖位置無誤后，進(jìn)行射頻熱凝。病人上肢變溫暖且手掌溫度升高，CT 再次觀察無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生后，拔出射頻電極和穿刺針，治療結(jié)束。

與交感神經(jīng)化學(xué)毀損性阻滯術(shù)相比，交感神經(jīng)射頻熱凝術(shù)可有效避免因化學(xué)性阻滯劑波及毗鄰神經(jīng)組織所引起的相關(guān)并發(fā)癥，并且術(shù)后療效持續(xù)時(shí)間更久[8]。CT 引導(dǎo)下交感神經(jīng)射頻熱凝術(shù)具有成像清晰、穿刺靶點(diǎn)位置準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，且神經(jīng)電刺激檢查可避免感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的損傷，可控性強(qiáng)[8,43]。但由于胸交感神經(jīng)鏈位于胸后壁的內(nèi)表面，緊貼胸膜，射頻治療時(shí)若穿刺針刺破胸膜，易引發(fā)氣胸。針對(duì)這一情況，對(duì)穿刺技術(shù)規(guī)范進(jìn)行了進(jìn)一步的優(yōu)化。例如穿刺前設(shè)計(jì)確切的穿刺路徑、采用帶刻度的穿刺針明確穿刺深度、改用尖端平鈍的穿刺針減少阻滯損傷、穿刺時(shí)嚴(yán)格遵守“安全距離”和“只許進(jìn)不許退”原則、保持穿刺時(shí)緩慢進(jìn)針等，上述優(yōu)化方式均可有效預(yù)防氣胸的發(fā)生[44]。關(guān)于交感神經(jīng)化學(xué)毀損性阻滯術(shù)和射頻熱凝術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率、有效率、病人滿意度等情況的研究，目前也在積極的進(jìn)行中。

三、小結(jié)

交感神經(jīng)調(diào)制是治療肢體疼痛性和缺血性疾病的一種安全有效的治療方式，已廣泛應(yīng)用于臨床中。目前，主要分為口服藥物治療、交感神經(jīng)非毀損性阻滯、交感神經(jīng)毀損性阻滯。然而，隨著影像技術(shù)的飛速發(fā)展，現(xiàn)已從傳統(tǒng)的內(nèi)鏡直視下毀損性阻滯發(fā)展為CT 引導(dǎo)下的微創(chuàng)毀損性阻滯，不僅減少了手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，同時(shí)也提高了病人的滿意度[8,31,33,35～37,43]。其中，交感神經(jīng)毀損性阻滯術(shù)的手術(shù)方式多樣，應(yīng)根據(jù)各醫(yī)院的設(shè)備設(shè)施和醫(yī)資情況選擇適合的手術(shù)方式，并且了解每種手術(shù)方式可能發(fā)生的并發(fā)癥，具有處理并發(fā)癥的能力。隨著快速康復(fù)外科的推廣與發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，得到行業(yè)內(nèi)及病人的高度認(rèn)可。