皮鐸波 鮑駿侃 朱沙利

（浙江省紹興市紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院疼痛科，紹興 312000）

頸源性頭痛 (cervicogenic headache) 又稱為頸神經(jīng)后支源性頭痛，是一類由頸部病變導(dǎo)致頭部疼痛的疾病總稱[1]。其疼痛范圍常涉及后枕部、頭頂、顳部、額部，并可伴有頸肩部及上肢不適，病情頑固且復(fù)雜。臨床治療多采用藥物聯(lián)合牽引、按摩等物理治療，亦可在B 超引導(dǎo)下行頸神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻[2,3]和頸椎硬膜外連續(xù)阻滯治療[4]。臨床總體療效視病人病情不同而定，物理治療總體效果不佳，而頸神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻和頸椎硬膜外連續(xù)阻滯治療需要大型的醫(yī)療設(shè)備投入和存在較高的穿刺風(fēng)險(xiǎn)，故而尋找一種臨床有效且操作簡(jiǎn)單的治療方式成為疼痛科醫(yī)師亟待解決的難題。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 (stellate ganglion block, SGB) 和細(xì)銀針?lè)ň捎糜陬i源性頭痛的治療，但兩者聯(lián)合用于該病治療文獻(xiàn)報(bào)道較少。因此，本研究旨在驗(yàn)證細(xì)銀針?lè)ㄊ欠窨商岣咝菭钌窠?jīng)節(jié)阻滯治療頸源性頭痛的療效，并對(duì)其可行性和有效性作一探索，現(xiàn)報(bào)告如下。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫審第6 號(hào)(論)]，選取2018 年1 月至2020 年1 月我科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的頸源性頭痛病人56例。根據(jù)就診順序?qū)⒉∪穗S機(jī)分為治療組（細(xì)銀針聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯）和對(duì)照組（星狀神經(jīng)節(jié)阻滯），治療組29 例，男13 例，女16 例；年齡35～43 歲；病程1～5 個(gè)月。對(duì)照組27 例，男12 例，女15 例；年齡34～45 歲；病程3～8 個(gè)月。兩組病人性別、年齡及病程等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

表1 兩組病人臨床資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)際頭痛協(xié)會(huì) (International Headach Society, IHS) 的頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，同時(shí)滿足以下條件：病程不少于1 個(gè)月；頸椎CT 或磁共振示C2～C4椎間盤膨出、突出或變性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：確診患有頸椎結(jié)核、惡性腫瘤、頸椎外傷或炎癥性半脫位等相關(guān)疾病；患有凝血功能障礙、局部皮膚破損感染、無(wú)法配合的精神障礙病人；患有風(fēng)濕炎癥性疾病和結(jié)締組織疾病等；近期3 個(gè)月曾做過(guò)頭頸部神經(jīng)阻滯；影像學(xué)提示有頸椎解剖顯著改變或具有脊髓壓迫癥狀；未完成治療計(jì)劃或隨訪中斷者。

2. 治療方法

對(duì)照組病人僅行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療。采用彩色多普勒超聲診斷儀（Siemens AcusonX300 型），VF13-5 高頻線陣探頭。病人取平臥位，頭稍偏對(duì)側(cè)，采用平面內(nèi)技術(shù)用10 cm 長(zhǎng)穿刺針穿刺，到達(dá)頸動(dòng)脈外側(cè)頸長(zhǎng)肌表面（平C6節(jié)段），避開(kāi)重要血管，若回抽無(wú)血液，則20 秒內(nèi)注射0.8%利多卡因8 ml，出現(xiàn)Horner 綜合征則表明阻滯成功[6]，每隔2 日注射1 次（雙側(cè)交叉），10 次1 個(gè)療程。囑病人治療期間注意休息，清淡飲食，戒煙戒酒。

治療組病人采取密集型細(xì)銀針聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療，先行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療（方法同對(duì)照組），觀察5～10 分鐘無(wú)殊情況后，再行細(xì)銀針治療。密集型細(xì)銀針治療：病人取俯臥位，使頸項(xiàng)部暴露。采用王福根[7]布針?lè)椒?，用定位筆標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，在顱底、項(xiàng)平面和C2～T2棘突旁1 cm、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙旁及橫突旁3 排布針，每針間距0.5 cm，行距1 cm 交替進(jìn)針。根據(jù)病人胖瘦使用6～12 cm 長(zhǎng)度0.6 mm 針具，針刺后將加熱探頭套在銀質(zhì)針尾端。保持探頭遠(yuǎn)端距離進(jìn)針點(diǎn)皮膚3～5 cm 為宜，用細(xì)銀針導(dǎo)熱巡檢儀（上海曙新科技開(kāi)發(fā)有限公司生產(chǎn)）加熱30 min，溫度設(shè)置在85℃。治療結(jié)束后穿刺區(qū)用無(wú)菌敷料覆蓋，3 天內(nèi)保持局部干燥。每周1 次，共治療4 次。

兩組病人均經(jīng)過(guò)1 個(gè)療程的治療。治療期間禁用其他藥物。

3. 療效觀察

兩組病人均于治療前及治療1 個(gè)療程后分別采用視覺(jué)模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS) 評(píng)分和頭痛影響測(cè)評(píng)量表-6 (headache impact Test-6,HIT-6) 評(píng)分對(duì)頭痛程度和生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，VAS評(píng)分是將一條固定長(zhǎng)度的標(biāo)尺均分10 個(gè)刻度，一端為“0”代表無(wú)痛，另一端為“10”代表最劇烈的疼痛。0 分代表沒(méi)有任何疼痛感；3 分以下代表有輕微的疼痛；4～6 分代表疼痛較為明顯；7～10分代表疼痛非常劇烈，難以忍受。病人根據(jù)自己的主觀感覺(jué)在該線上標(biāo)記疼痛強(qiáng)度存在的位置。HIT-6評(píng)分在49 分以下為生活質(zhì)量無(wú)影響，50～55 分為有一定影響，56～59 分為有較大影響，60 分以上提示有嚴(yán)重影響。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示。病人年齡、病程、HIT-6 及VAS 評(píng)分等定量資料采用t檢驗(yàn)，性別等計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人治療前HIT-6 評(píng)分和VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療1 個(gè)療程后兩組病人HIT-6及VAS 評(píng)分均得到改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 兩組頸源性頭痛病人治療前后HIT-6 及VAS 評(píng)分比較(±SD)

表2 兩組頸源性頭痛病人治療前后HIT-6 及VAS 評(píng)分比較(±SD)

組別 例數(shù) HIT-6 評(píng)分 VAS 評(píng)分治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對(duì)照組 27 60.9±6.1 54.5±2.4 12.951 0 6.1±3.1 3.1±0.6 20.317 0治療組 29 61.2±5.8 45.3±2.5 27.587 0 5.9±3.2 1.1±0.5 26.796 0 t 1.26 12.853 1.67 3.173 P 0.201 0.001 0.187 0.001

討 論

頸源性頭痛病變主要位于頸枕部，其病因及發(fā)病機(jī)制臨床尚無(wú)統(tǒng)一定論。Bogduk 在l995 年提出頸源性頭痛的原因有頸椎肌肉痙攣和退行性變，在2001 年提出高位頸神經(jīng)受到周圍組織結(jié)構(gòu)的刺激，同樣可以導(dǎo)致頸源性頭痛[8]。有學(xué)者從解剖學(xué)角度提出了痛覺(jué)傳入的三叉頸神經(jīng)核會(huì)聚理論[9]，與頸枕部多個(gè)組織結(jié)構(gòu)相關(guān)，包括頸椎骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉筋膜甚至血管等[10～14]，其中頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)囊、頸椎后縱韌帶、頸椎間盤纖維環(huán)后部及椎動(dòng)脈都分布有交感神經(jīng)，部分頸神經(jīng)通過(guò)節(jié)后纖維交通支與頸上神經(jīng)節(jié)相連。因此，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法在治療CHE 存在較強(qiáng)應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[15]：①星狀神經(jīng)節(jié)屬于交感神經(jīng)節(jié)，支配病人的疼痛傳導(dǎo)以及血管運(yùn)動(dòng)等，SGB 阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)通路，抑制痛覺(jué)傳導(dǎo)；②SGB 使交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)遞質(zhì)分泌減少，頭頸部血管擴(kuò)張、神經(jīng)張力舒緩；③SGB 抑制交感神經(jīng)，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，抑制5-羥色胺等炎癥介質(zhì)釋放；④SGB 還可能通過(guò)調(diào)節(jié)免疫功能而發(fā)揮作用[16]。本研究在SGB 治療后，HIT-6 及VAS 評(píng)分均有明顯改善，頭痛得以緩解，但在臨床處理中仍有不少頸源性頭痛病人疼痛不能有效緩解，且遠(yuǎn)期效果欠佳，考慮星狀神經(jīng)阻滯對(duì)外周肌肉組織痙攣、卡壓改善欠佳。

本研究中采用細(xì)銀針療法聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，以松解頸部肌群痙攣，改善頸部血供，觀察到治療組治療后病人疼痛緩解明顯，在治療1 個(gè)療程后兩組病人HIT-6 及VAS 評(píng)分均得到改善，治療組VAS 評(píng)分均低于3 分，已經(jīng)達(dá)到“優(yōu)”的標(biāo)準(zhǔn)，而對(duì)照組VAS 評(píng)分基本在“良”的標(biāo)準(zhǔn)，且治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組。細(xì)銀針療法采用宣蟄人創(chuàng)建的密集型針刺療法，嚴(yán)格按照人體軟組織外科解剖和軟組織壓痛分布規(guī)律，針刺的過(guò)程中能起到“以針代刀”松解局部軟組織粘連、緩解肌肉痙攣、改善局部血液循環(huán)作用，并導(dǎo)入人體所需的最佳溫度。其作用機(jī)理有以下三個(gè)方面：①消除無(wú)菌性炎癥；②熱損傷形成的通道有持續(xù)的血液灌流，增加局部血供；③通過(guò)細(xì)銀針小幅度的提插松解起到鈍性分離作用，可緩解周圍肌群、韌帶的痙攣、缺血、缺氧狀態(tài)，消除神經(jīng)根無(wú)菌性炎癥，調(diào)節(jié)椎管內(nèi)外壓力平衡，減輕神經(jīng)根受壓從而改善了癥狀。本研究中所用細(xì)銀針由白銀和銅鎳合金制成，針端尖而不銳，針身直徑0.6 mm，具有良好的導(dǎo)熱性能，治療過(guò)程中持續(xù)加熱針尖溫度在42℃左右，加熱時(shí)間長(zhǎng)達(dá)30 min，療效確切；細(xì)銀針針刺范圍僅限于頸后部，針尖位于頸椎的椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處，有骨性標(biāo)志做依托，不會(huì)傷及頸神經(jīng)根、頸部血管及脊髓，極少造成組織損傷出血[17]。本研究中治療組治療后，僅有1 例局部有淤青，2 周后恢復(fù)正常；且細(xì)銀針導(dǎo)熱治療關(guān)節(jié)滑膜后，可長(zhǎng)時(shí)間調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能，改善頸源性頭痛癥狀[18]。同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用星狀神經(jīng)阻滯進(jìn)一步改善病人頭頸部微循環(huán)，阻斷了頭痛-肌肉組織缺血-頭痛的惡性循環(huán)，使療效明顯提高，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯為疼痛科醫(yī)師常用的治療方法。故兩者聯(lián)合應(yīng)用在疼痛科是一種安全性高、極易推廣的治療方法。

本研究采用細(xì)銀針聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療頸源性頭痛，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，SGB 能快速調(diào)節(jié)頭部的血液循環(huán)，消除局部炎癥，細(xì)銀針治療能松解局部軟組織粘連、緩解肌肉痙攣、改善局部血液循環(huán)作用，消除局部無(wú)菌性炎癥，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能。兩者聯(lián)合應(yīng)用能起到很好的協(xié)同作用，可達(dá)到共同治療頸源性頭痛的目的，但該方法需熟悉頸部解剖和神經(jīng)阻滯及針刺技巧，且針刺時(shí)病人的疼痛如何的改善，也是此項(xiàng)目需繼續(xù)深入的研究的方向。