宋 奕 方 梅 錢 斌 蔣鑫超 錢建學(xué)△ 樊碧發(fā)

（1 蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院疼痛科，蘇州 215101；2 北京中日友好醫(yī)院疼痛科，北京100029）

骨性關(guān)節(jié)炎 (osteoarthritis, OA) 好發(fā)于使用頻繁，且負(fù)重大、活動多的關(guān)節(jié)，其中以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 (knee osteoarthritis, KOA) 最為常見。根據(jù)最新的中國流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國目前KOA 患病率為8.1%，這意味著我國大約有1.1 億KOA 病人，而65 歲以上者其患病率甚至已達(dá)到50%[1]。對于大部分KOA 病人，臨床常采取口服消炎鎮(zhèn)痛類藥保守治療，但長期服用可導(dǎo)致胃腸道、心臟和腎臟等系統(tǒng)的不良反應(yīng)[2]。解決KOA 帶來的關(guān)節(jié)疼痛問題，是醫(yī)師和病人共同的迫切需求，而當(dāng)今的指南仍然缺乏令人滿意的治療措施[3]。細(xì)銀質(zhì)針是在傳統(tǒng)銀質(zhì)針及針灸針基礎(chǔ)上改良而成，較傳統(tǒng)銀質(zhì)針創(chuàng)傷小，與針灸針相比治療次數(shù)少，但目前對于細(xì)銀質(zhì)針治療KOA 的有效性研究仍較少。醫(yī)用紅外熱成像技術(shù)是一種測量人體溫度分布狀態(tài)的方法，通過該技術(shù)可以更準(zhǔn)確的判斷病灶部位及性質(zhì)，并對疾病進(jìn)行診斷和客觀評估。本研究通過細(xì)銀質(zhì)針治療KOA 并結(jié)合紅外熱成像技術(shù)輔助評估取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

方 法

1.一般資料

本研究通過蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(20160918-5)，選取2017 年1 月至2019 年6 月我科確診KOA 病人60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組30 例和對照組30 例，治療組女性19例，男性11 例，平均年齡(62.6±5.7)歲，平均病程(34.1±39.1)月，對照組女性17 例，男性13 例，平均年齡(64.4±6.3)歲，平均病程(39.1±27.4)月，兩組病人性別、年齡、病程均無統(tǒng)計學(xué)差異。治療前所有病人均簽署知情同意書。

診斷標(biāo)準(zhǔn)： 參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組2018 年發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1 個月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X 線片（站立位或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡≥50 歲；④晨僵時間≤30 min；⑤活動時有骨摩擦音（感）；符合①+②條或①+④+5 條或①+③+④+⑤條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～78 歲；③近1 月內(nèi)未接受非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、激素等藥物治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心腦血管或其他臟器器質(zhì)性疾病者；②凝血功能異常者；③關(guān)節(jié)腔感染者；④急性關(guān)節(jié)創(chuàng)傷者；⑤關(guān)節(jié)明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄者；⑥骨結(jié)核、風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；⑦關(guān)節(jié)腔有大量積液者。

2. 檢測和治療方法

（1）紅外熱成像儀檢測：醫(yī)用紅外熱成像儀購自重慶寶通華醫(yī)療器械有限公司（型號：HD-2010-A）。所有受試者在治療前及治療后行膝關(guān)節(jié)紅外熱成像檢查，檢查室為無空氣對流的密閉房間，室溫恒定在26±2℃，相對濕度60%左右。檢查部位皮膚裸露至少10 分鐘，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)同時進(jìn)行前、后、左、右四個方向檢查，所拍紅外熱圖經(jīng)軟件處理后，進(jìn)行溫度測量，并計算病變部位與健側(cè)相同部位的平均溫差。

（2）治療組：選用直徑0.6 mm，長度85 mm 規(guī)格細(xì)銀質(zhì)針，導(dǎo)熱巡檢儀購自上海曙新科技有限公司（型號：YRX-1A-32）。治療方法：根據(jù)體格檢查及紅外熱成像檢查確定病變部位，根據(jù)局部解剖特點(diǎn)設(shè)計進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針方向，記號筆標(biāo)記，相鄰進(jìn)針點(diǎn)間隔約1 cm，消毒鋪巾，1%利多卡因作皮丘并逐層浸潤，穿戴無菌手套，手持銀質(zhì)針穿刺直至骨面，針尾連接導(dǎo)熱巡檢儀套管，根據(jù)針尾暴露長度設(shè)置套管溫度(80～100℃)，加熱20 分鐘后拔除銀質(zhì)針，碘伏消毒，無菌紗布包覆，囑扎針部位3天內(nèi)禁沾水，共治療1次。

（3）對照組：對照組根據(jù)《針灸治療學(xué)》，選用臨床常用穴位進(jìn)行針刺治療，選取犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、足三里、承山、委陽等穴位，采用華佗牌毫針針刺，直徑0.4 mm，長度50 mm，提插捻轉(zhuǎn)后留針30 分鐘，3 天治療1 次，共治療2 周。

3. 療效評定

在首次治療3 周后進(jìn)行療效評估，疼痛評定采用視覺模擬評分法 (visual analogue score, VAS)評分。膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion, ROM)主要測量屈伸運(yùn)動，病人俯臥位量角器測量。膝關(guān)節(jié)功能評分采用麥馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表 (Western ontario and mcmaster universities osteoarthritis index,WOMAC)，該評分從疼痛、僵硬程度、日常生活三個方面對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行評估，分值越高，功能越差。

4. 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，所有計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，符合正態(tài)性及方差齊性，采用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，如不符合正態(tài)性或方差齊性，則采用Mann-Whitney U秩和檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人治療前后VAS 評分比較

兩組病人治療前VAS 評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，經(jīng)治療后VAS 評分均有所下降(P＜ 0.05)，而治療組在治療后的VAS 評分較對照組更低（P＜0.05，見表1），表明細(xì)銀質(zhì)針治療組緩解疼痛效果更為顯著。

表1 兩組病人治療前后VAS 評分比較

2. 兩組病人治療前后膝關(guān)節(jié)ROM 比較

兩組病人治療前ROM 無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞ 0.05)，經(jīng)治療后ROM 均有所增加(P＜ 0.05)，而治療組在治療后的ROM 數(shù)值較對照組更高（P＜ 0.05，見表2），表明細(xì)銀質(zhì)針治療組改善膝關(guān)節(jié)活動度效果更為顯著。

表2 兩組病人治療前后ROM 比較

3.兩組病人治療前后WOMAC 評分比較

兩組病人治療前WOMAC 評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞ 0.05)，經(jīng)治療后WOMAC 評分均有所下降(P＜0.05)，而治療組在治療后的WOMAC 評分較對照組更低（P＜ 0.05，見表3），表明細(xì)銀質(zhì)針治療組改善膝關(guān)節(jié)功能效果更為顯著。

表3 兩組病人治療前后WOMAC 評分比較

4. 紅外熱成像測量治療前后雙膝溫差比較

治療前兩組病人雙膝溫差均較大，治療組中25例患膝溫度高于健側(cè)，5 例低于健側(cè)，對照組24 例患膝溫度高于健側(cè)，6 例低于健側(cè)，雙膝溫差組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞ 0.05)，治療后溫差均減小，兩組病人治療前后溫差均有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜ 0.05)，而治療組病人治療后雙膝溫差較對照組小（P＜ 0.05，見表4）。

表4 兩組病人紅外熱成像檢測病變區(qū)域雙膝溫差(℃)

討 論

現(xiàn)代研究普遍認(rèn)為，KOA 的病理基礎(chǔ)主要是關(guān)節(jié)軟骨的退變、骨質(zhì)增生及滑膜的炎癥改變，然而膝關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶等軟組織病變往往被忽視，日本學(xué)者宗田大[4]認(rèn)為，膝痛多數(shù)源自膝關(guān)節(jié)周圍的疼痛，當(dāng)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)問題時，有意識或無意識的身體防御反應(yīng)會改變使用肌肉的方式，從而導(dǎo)致膝周肌力的不平衡，受累肌肉和韌帶逐漸痙攣失去彈性。其中最常受累的軟組織有股四頭肌為主的伸肌群、內(nèi)收肌群、脛側(cè)副韌帶、鵝足腱、髕下脂肪墊等。受累軟組織進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)壓力增高，加速關(guān)節(jié)退變，形成惡性循環(huán)。

銀質(zhì)針療法就是基于以上理論，以針代刀，通過緩解膝關(guān)節(jié)外周軟組織壓力改變患膝生物力學(xué)，從而達(dá)到改善癥狀的目的。傳統(tǒng)的銀質(zhì)針常規(guī)直徑1.1 mm，布針后針柄連接導(dǎo)熱巡檢儀，有效增加布針部位血運(yùn)、消除炎癥、解除痙攣、促進(jìn)組織修復(fù)，進(jìn)而改善疼痛[5,6]。然而傳統(tǒng)銀質(zhì)針因針體粗，創(chuàng)傷大、治療時痛感明顯，初學(xué)者如果手法生疏，可能會誤傷神經(jīng)、血管及肌腱。而細(xì)銀質(zhì)針是在傳統(tǒng)銀質(zhì)針基礎(chǔ)上再次改良，在縮小直徑的基礎(chǔ)上仍然保持其良好的導(dǎo)熱性能（直徑約0.45～0.6 mm）。密集型針刺法是在宣蜇人提出的密集型壓痛點(diǎn)理論上發(fā)展而來，在人體病變區(qū)域，往往不是只有1 個壓痛點(diǎn)，而是有一群有規(guī)律分布的壓痛點(diǎn)，他們往往分布在骨骼肌附著處，一組功能協(xié)調(diào)的軟組織上[7,8]。研究表明，銀質(zhì)針治療可以降低肌肉等軟組織張力，增加軟組織間活動度，舒張血管，促進(jìn)局部炎癥因子的吸收[9～11]。而傳統(tǒng)針刺治療是應(yīng)用一次性針灸針，基于經(jīng)絡(luò)理論進(jìn)行治療，膝關(guān)節(jié)周圍有三陽經(jīng)筋及三陰經(jīng)筋包繞循行，為宗筋之府，治療選取這些經(jīng)絡(luò)中膝周部分穴位以及部分阿是穴（即痛點(diǎn)），通過毫針針刺刺激，起到舒經(jīng)活絡(luò)、行氣鎮(zhèn)痛作用。

人體的皮膚溫度分布具有一定的規(guī)律性和穩(wěn)定性，健康人雙側(cè)體表溫度是對稱的，紅外熱成像儀可精準(zhǔn)檢測出0.03℃的溫差，是療效評估的一個客觀手段，與磁共振、X 光機(jī)相比，其無輻射、無傷害，對于軟組織性疼痛的診斷與評估更具優(yōu)勢[12]。吳思等[13]對大量膝關(guān)節(jié)疼痛病人進(jìn)行紅外熱成像檢查分析，發(fā)現(xiàn)急性發(fā)病病人，以及慢性疼痛病人急性發(fā)作期，病變區(qū)域往往表現(xiàn)為高溫改變，紅外熱圖表現(xiàn)為紅色，可能與炎性因子刺激后局部血管增生、血管通透性增加、血管擴(kuò)張有關(guān)。而慢性疼痛病人，由于局部肌纖維缺血纖維化，筋膜增厚，紅外熱圖上表現(xiàn)病變部位低溫改變，呈現(xiàn)藍(lán)綠色。病變越嚴(yán)重，雙側(cè)相同區(qū)域溫差越大。

本研究通過體格檢查結(jié)合紅外熱成像檢查更為精準(zhǔn)地判斷病變部位。通過紅外熱成像進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，治療前KOA 病人病變區(qū)域與對側(cè)相同區(qū)域溫差較為大，所有病例中大部分表現(xiàn)為患膝高溫，少部分為低溫表現(xiàn)，而不論高溫或低溫改變，經(jīng)細(xì)銀質(zhì)針治療后，病人疼痛、活動度及功能均明顯改善，且經(jīng)治療后復(fù)查紅外熱成像也提示雙膝溫差顯著減小，治療結(jié)果均優(yōu)于對照組。對于銀質(zhì)針治療后雙膝溫差減少的機(jī)制，推測可能由于銀質(zhì)針可快速消除局部炎癥刺激、降低軟組織壓力，使得組織結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)正常水平。此外，人體肌肉筋膜中分布著豐富的軀體神經(jīng)及交感神經(jīng)，當(dāng)刺激軀體神經(jīng)時，釋放乙酰膽堿，血管舒張而局部溫度升高，當(dāng)刺激交感神經(jīng)時，其末端釋放去甲腎上腺素，血管收縮而溫度降低[14]，這是一個動態(tài)平衡的過程，而銀質(zhì)針治療可能可以對此進(jìn)行雙向調(diào)控，但其機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

本研究表明，細(xì)銀質(zhì)針和傳統(tǒng)針刺均能改善KOA 病人疼痛、活動度及日常膝關(guān)節(jié)功能，均能達(dá)到病人滿意療效，相對而言細(xì)銀質(zhì)針療效更為顯著，且療效持久，短期內(nèi)同一部位只需行1 次治療，與傳統(tǒng)中醫(yī)針刺相比，治療次數(shù)明顯少，雖然針體較普通針刺略粗，但絕大部分病人耐受性良好，無需局部麻醉。采用紅外熱成像輔助KOA 診斷及評估，使定位更加精準(zhǔn)，更為客觀地評估KOA 的治療效果，值得臨床推廣。但本研究樣本量偏小，隨訪時間較短，在今后的研究中將進(jìn)一步加大樣本量并延長隨訪時間。