呂亮亮 楊 陽 李淑雯 王 穩(wěn) 樊碧發(fā)△

（1 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，呼和浩特 010050；2 北京中日友好醫(yī)院疼痛科，北京 100029）

國家癌癥中心發(fā)布的2019 年全國癌癥報(bào)告預(yù)計(jì)：到2020 年我國癌癥新發(fā)病例將增至400 余萬人，且由于種種因素限制，絕大部分癌癥病人確診時(shí)已是中晚期。晚期癌癥病人疼痛發(fā)生率大于60%，其中三成左右為重度癌痛病人。晚期癌痛機(jī)制復(fù)雜，各種原因引起外周神經(jīng)敏化導(dǎo)致病人痛閾下降[1]。同時(shí)原發(fā)病往往未得到有效的控制，各種治療過程中伴隨的疼痛程度較重，疼痛未能及時(shí)、有效的緩解加重了病人及家屬的心理和精神負(fù)擔(dān)，長期用藥也增加了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]，以至于相當(dāng)數(shù)量的病人無法耐受，會有放棄生命的想法[3]。所以晚期癌痛的治療重點(diǎn)逐漸從病因治療為主過渡到以提高病人的生存質(zhì)量為主。晚期癌痛病人疼痛程度重，口服用藥調(diào)整周期長，疼痛控制到病人可耐受的狀態(tài)往往需要1～2 周的時(shí)間，且大劑量用藥容易出現(xiàn)一些較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此，如何安全、快速、有效的鎮(zhèn)痛，成為臨床重度癌痛治療中最為棘手的問題之一[4]。以往研究報(bào)告嗎啡靜脈給藥，可安全、快速的緩解病人的疼痛癥狀[5]。本研究采用藥物輸注裝置持續(xù)靜脈嗎啡泵注快速滴定緩解病人重度癌痛，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

方 法

1.一般資料

本研究已通過我院倫理委員會的風(fēng)險(xiǎn)評估及倫理審查(WZ2021033)，研究均征得病人或家屬同意，并簽署知情同意書。選取于2018 年8 月至2020 年3 月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科住院的所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的晚期癌痛病人82 例，其中呼吸系統(tǒng)腫瘤27 例，消化系統(tǒng)腫瘤21 例，生殖系統(tǒng)腫瘤16 例，其它系統(tǒng)腫瘤18 例。82 例中有35 例發(fā)生不同程度的骨轉(zhuǎn)移。本組中男46 例，女36 例，年齡33～71 歲，平均(49.5±13.6)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病人臨床表現(xiàn)為傷害感受性或神經(jīng)病理性疼痛，或二者兼有，疼痛程度24 h 平均疼痛數(shù)字評分法 (numerical rating scale, NRS) 評分＞ 6，日爆發(fā)痛次數(shù)3～11 次，爆發(fā)痛平均NRS 評分≥7.8。腫瘤病人(zubrod performance status, ZPS)評分2～4分，平均(3.0±0.8)分。入院前口服鎮(zhèn)痛藥物劑量等量換算為嗎啡均大于每日150 mg。

排除標(biāo)準(zhǔn)：本研究排除75 歲以上、意識障礙、患有精神疾病及嗎啡不耐受者。

2. 治療方法

治療開始前，統(tǒng)計(jì)病人過去24 h 內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物總量，以口服轉(zhuǎn)靜脈100:1 確定嗎啡的初始滴定劑量。藥物輸注裝置選用我科使用的愛朋ZZB-I/II 型輸注泵，藥盒藥物濃度為10 天嗎啡量/200 ml，行持續(xù)靜脈嗎啡泵注快速滴定，參數(shù)設(shè)置為持續(xù)量 (ml/h)、追加量 (0 ml/次)、鎖定時(shí)間(15 min)，起始持續(xù)劑量依據(jù)前期評估個(gè)體化確定，15 min 為一個(gè)評估、藥物調(diào)整周期，評估內(nèi)容為病人的運(yùn)動及靜息狀態(tài)疼痛情況，采用NRS 評分法，NRS 評分≥7，嗎啡增加原劑量的1/2～1，NRS 評分4～6，嗎啡增加原劑量的1/2 以內(nèi)，NRS 評分1～3，不增加嗎啡劑量。滴定過程中，如病人出現(xiàn)嗜睡、惡心、皮膚瘙癢、尿潴留等情況時(shí)，及時(shí)調(diào)低嗎啡給藥量。滴定結(jié)束后，計(jì)算24 h 嗎啡總量。

3. 觀察指標(biāo)

觀察時(shí)間點(diǎn)選擇入院后治療開始前及治療后72 h，采用NRS 評分評估病人靜息、運(yùn)動兩種狀態(tài)下的疼痛程度，0 分代表無痛、1～3 分代表輕度疼痛、4～6 分代表中度疼痛、7～10 分代表重度疼痛。采用漢密爾頓焦慮量表 (Hamilton anxiety scale, HAMA)評分、漢密爾頓抑郁量表 (Hamilton depression scale, HAMD)評分評估焦慮和抑郁程度，評分由低到高表示焦慮抑郁狀態(tài)由輕到重。依據(jù)生活質(zhì)量量表 (WHO-QOLIE-31-P) 對病人治療前后生活質(zhì)量進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)由低到高表示病人生活質(zhì)量由差到好。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.鎮(zhèn)痛滴定完成情況

所有病人均在24 h 內(nèi)完成滴定，最短18 h，用時(shí)最多的為23 h，平均用時(shí)(20.5±2.0) h。相較于口服藥物較長的滴定周期更有利于在短時(shí)間內(nèi)有效控制疼痛。

2.疼痛程度NRS 評分比較

治療后運(yùn)動、靜息狀態(tài)下疼痛程度NRS 評分均低于治療前，疼痛程度較治療前均有明顯緩解（P＜ 0.05，見表1）。

表1 病人治療前后疼痛程度NRS 評分比較(±SD)

表1 病人治療前后疼痛程度NRS 評分比較(±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前相比

組別 運(yùn)動狀態(tài)NRS 評分 靜息狀態(tài)NRS 評分治療前 8.8±1.0 8.1±1.9治療后 2.5±0.9* 2.2±1.0*t 9.694 9.328

3. 心理狀態(tài)評分比較

治療后心理狀況HAMA 和HAMD 評分均優(yōu)于治療前，提示治療后病人的焦慮、抑郁狀態(tài)有明顯緩解（P＜ 0.05，見表2）。

表2 治療前后病人心理狀況評分比較(±SD)

表2 治療前后病人心理狀況評分比較(±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前相比

組別 HAMA 評分 HAMD 評分治療前 81.4±7.6 82.5±9.2治療后 32.5±6.9* 30.2±6.2*t 21.346 22.679

4. 生活質(zhì)量評分比較

治療后生活質(zhì)量(WHO-QOLIE-31-P)評分較治療前提高，病人的生活質(zhì)量較治療前改善（P＜ 0.05，見表3）。

表3 治療前后病人生活質(zhì)量評分比較(±SD)

表3 治療前后病人生活質(zhì)量評分比較(±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前相比

組別 心理功能 軀體功能 社會功能 物質(zhì)生活狀態(tài)治療前 61.6±7.6 62.0±9.2 63.2±8.3 62.0±8.4治療后 92.6±3.2* 89.5±7.3* 91.0±7.3* 90.2±5.5*t 14.214 12.694 13.573 13.201

5. 不良反應(yīng)發(fā)生情況

快速滴定中有3 例(3.6%)病人出現(xiàn)嗜睡癥狀，劑量下調(diào)后癥狀消失。

討 論

本組研究病例治療前疼痛控制主要為口服嗎啡類制劑，是目前臨床普遍使用的鎮(zhèn)痛方法[6]。但鑒于大劑量口服用藥在晚期重度癌痛病人治療中的不足及不良反應(yīng)，本研究試行靜脈給藥方法，結(jié)果顯示，利用藥物輸注裝置恒定給藥，可快速、有效的緩解重度癌痛，且易于調(diào)控。與口服藥物相比可明顯縮短藥物滴定周期，減少了在口服藥物較長藥物調(diào)整周期中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，凸顯出嗎啡類制劑明顯的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢[7,8]。本研究全部病例完成嗎啡靜脈泵入快速滴定，用時(shí)最少的為18 h，最多的為23 h，平均用時(shí) (20.5±2.0) h，均在24 h 之內(nèi)完成滴定，疼痛得到有效控制，符合眾多癌痛臨床治療指南及共識中明確提出的重度癌痛需要按急癥來處理的原則[9,10]。研究證實(shí)，嗎啡靜脈泵注快速滴定給藥，其不但鎮(zhèn)痛效果較好，并且還能利用藥物輸注裝置的持續(xù)給藥特點(diǎn)將嗎啡血藥濃度維持在一個(gè)相對穩(wěn)定、有效、較低的狀態(tài)，盡量降低或避免不良反應(yīng)[11]。本研究中，嗎啡的最大使用劑量為35 mg/24 h，而嗎啡注射液的日使用劑量控制在40 mg 以內(nèi)是符合藥物推薦使用劑量的，在此使用范圍之內(nèi)可避免造成藥物成癮和蓄積。

疼痛、心理狀態(tài)以及生活質(zhì)量是晚期癌癥姑息治療的重要方面，其中疼痛是絕大多數(shù)晚期癌癥病人面臨的首要的、也是最為主要的困擾[12]，良好的鎮(zhèn)痛是改善心理狀態(tài)、提高生活質(zhì)量的基礎(chǔ)。本研究中病人治療前所得數(shù)據(jù)顯示，疼痛病人普遍有嚴(yán)重的焦慮及抑郁癥狀，這種心理狀態(tài)不僅僅會加重疼痛，影響病人生活質(zhì)量的同時(shí)，還會使病人喪失對治療的信心[13]。本研究通過對研究數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)結(jié)果的分析得出病人治療前后所有觀察指標(biāo)均優(yōu)于治療前，說明采用持續(xù)靜脈嗎啡泵注快速滴定可有效的控制疼痛、避免由此產(chǎn)生的負(fù)面情緒、提高病人的生存質(zhì)量，進(jìn)而盡可能延長病人的生存時(shí)長。這與王棟等[14]的研究結(jié)果一致，進(jìn)一步證明了采用持續(xù)靜脈嗎啡泵注快速滴定方法的可行性。另外，靜脈給藥起效快，易于維持穩(wěn)態(tài)的血藥濃度，在藥物過量時(shí)不良反應(yīng)的出現(xiàn)較早，利于及時(shí)調(diào)低嗎啡給藥量保證用藥安全[15]。

但本研究未將一些高齡病人納入研究范疇，未考慮文化背景、社會支持、原發(fā)病因素對觀察指標(biāo)的影響，存在一定的局限性。晚期癌痛病人疼痛治療多以家庭治療為主，靜脈嗎啡鎮(zhèn)痛技術(shù)含量高，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)較大，不適合家庭鎮(zhèn)痛治療，但可作為在院病人口服藥物的替代治療，為后續(xù)的微創(chuàng)介入治療爭取時(shí)間，也為后續(xù)治療方案的制訂提供指導(dǎo)[16,17]。

綜上所述，在臨床治療晚期癌痛病人重度疼痛時(shí)，可行持續(xù)靜脈嗎啡泵注快速滴定的方法來迅速有效的緩解病人的疼痛癥狀，操作過程易于控制的同時(shí)也盡可能的減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，可明顯改善病人的治療預(yù)期，提高生存質(zhì)量，適合臨床應(yīng)用。