常曉濤 周華成

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院疼痛科，哈爾濱150001）

帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)是由潛伏在體內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)再次激活所致。VZV 再激活的危險因素包括年齡較大和免疫功能低下[1]。而帶狀皰疹尿潴留是HZ 相關(guān)的泌尿系統(tǒng)功能障礙。隨著我國已經(jīng)逐漸進入老年社會，將面臨帶狀皰疹尿潴留發(fā)病人數(shù)可能不斷增加的事實。同時Chen 等[2]回顧了某機構(gòu)的423 例HZ 病例，發(fā)現(xiàn)4.0%的排尿功能障礙與VZV 感染有關(guān)。而如果只考慮腰骶部皮膚受累，則發(fā)生急性尿潴留概率高達28.6%[3]，可見，HZ 病例中尿潴留很少見，但并不罕見，所以了解此病的相關(guān)診療進展具有重要意義。鑒于此，本文主要從臨床角度對目前帶狀皰疹尿潴留的治療方法、療效及安全性等方面進行詳細綜述，以期為臨床工作提供更多的參考。

一、帶狀皰疹尿潴留可能機制

1890 年Davidsohn 等[4]第一次報道了HZ 相關(guān)泌尿系統(tǒng)功能障礙。其可能機制包括：①胸腰部皰疹：VZV 侵犯脊髓骶部背根神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)根以及周圍神經(jīng)發(fā)生神經(jīng)炎性改變，使得逼尿肌反射中斷繼發(fā)膀胱排尿障礙；②會陰部皰疹：會陰部神經(jīng)及盆叢神經(jīng)受損，引起膀胱逼尿肌、膀胱內(nèi)括約肌和尿道括約肌功能失調(diào)，同時肛門內(nèi)外括約肌舒張功能受限，影響二便功能；③VZV 直接侵襲膀胱壁內(nèi)神經(jīng)導致同側(cè)膀胱炎，發(fā)生排尿障礙。

二、藥物治療

1. 抗病毒藥物

抗病毒治療應(yīng)開始于皰疹出現(xiàn)72 h 內(nèi)，可縮短病程，減少帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 的發(fā)生[5]。

（1）核苷類抗病毒藥：主要治療HZ 的抗病毒藥物包括阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋三種。此外，更昔洛韋、噴昔洛韋、溴夫定和西多福韋等也較常見（見表1）。國內(nèi)外有研究證實在抗VZV 方面溴夫定療效優(yōu)于阿昔洛韋和伐昔洛韋。西多福韋主要通過抑制病毒DNA 聚合酶的活性來抑制病毒的復制。口服生物利用度僅為5.3%，只推薦靜脈給藥。長期使用產(chǎn)生病毒耐藥性和腎毒性，用藥期間注意監(jiān)測腎功。

表1 五種常見核苷類抗病毒藥

（2）非核苷類抗病毒藥：用于治療HZ 的只有膦甲酸鈉，為廣譜抗病毒藥物，直接作用于核酸聚合酶的焦磷酸結(jié)合部位，非競爭性抑制病毒DNA聚合酶，推薦靜點注射。主要用于對核苷類藥物耐藥或過敏的皰疹病毒感染者。禁與腎毒性藥物合用，建議預先水化，以降低其腎毒性。

2. 周圍神經(jīng)營養(yǎng)藥物

臨床常用的周圍神經(jīng)營養(yǎng)藥可分為神經(jīng)生長因子(nerve growth factor, NGF)、神經(jīng)節(jié)苷脂(ganglioside, GM) 和B 族維生素等，后者最為常用。

NGF 可促神經(jīng)分化、營養(yǎng)神經(jīng)、保護損傷神經(jīng)和促神經(jīng)再生。Zhang 等[6]發(fā)現(xiàn)NGF 通過增加生長相關(guān)蛋白43 的表達，抑制胱天蛋白酶-3 級聯(lián)的激活來增加神經(jīng)元的存活。GM 是一種含唾液酸和單糖的糖脂，可促進神經(jīng)元發(fā)育、保護神經(jīng)膜、降低促炎性因子及促進營養(yǎng)因子分泌。B 族維生素（如維生素B1、維生素B6、維生素B12）和甲鈷胺等，可通過加速神經(jīng)纖維合成所需的蛋白質(zhì)、磷脂等合成從而營養(yǎng)神經(jīng)、促進神經(jīng)再生。

3. 改善微循環(huán)藥物

改善周圍神經(jīng)血液循環(huán)可使微血管內(nèi)皮細胞功能恢復，清除炎癥致痛介質(zhì)，減弱傷害性刺激。按成分可分為西藥和中藥制劑。西藥主要包括：①血管擴張藥：如前列地爾和胰激肽原酶均可擴張血管，增加組織器官的灌注量，改善血液循環(huán)。除此以外，前列地爾還可以促進受損神經(jīng)修復，減輕后遺神經(jīng)痛[7]；②擴容藥：如低分子右旋糖酐，可顯著減輕血管水腫狀態(tài)，起到抗凝血及改善微循環(huán)的效用。中藥（如當歸、桃仁、紅花和丹參等）可在早期改善微循環(huán)、減輕水腫，后期促進免疫功能、促進神經(jīng)恢復。臨床上多與其他治療周圍神經(jīng)損傷的藥物合用以增強療效。

4. 糖皮質(zhì)激素

早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減輕HZ 病人疼痛、提高療效及縮短療程[8]?？陕?lián)合抗病毒藥物治療有嚴重癥狀但沒有禁忌證的病人，不應(yīng)單獨使用。研究者常選擇中長效糖皮質(zhì)激素（如潑尼松龍和地塞米松等），但目前對激素治療劑量及療程仍存在爭議[9]。

5. α-腎上腺素受體阻斷劑

α-腎上腺素受體阻斷劑可降低尿道阻力，縮短留置尿管時間。在許多帶狀皰疹尿潴留的案例中都有應(yīng)用[10,11]。有文獻表明，α-1D/A 受體拮抗劑萘哌地爾對任何類型的神經(jīng)源性下尿路功能障礙病人的排尿癥狀和排尿客觀指標均有積極影響。

6. 鎮(zhèn)痛藥物

疼痛會抑制尿道及膀胱肌肉運動引起尿潴留。故及時鎮(zhèn)痛對于改善HZ 神經(jīng)源性膀胱亦有幫助。①非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥 (nonsteroidal niti-antiinflammatory drugs, NSAIDs) 如阿司匹林和塞來昔布等可緩解輕至中度疼痛?？陕?lián)合應(yīng)用胃黏膜保護劑以減輕藥物帶來的胃腸道黏膜損傷等胃腸道反應(yīng)；②抗抑郁藥(tricyclic antidepressants, TCAs) 通過阻斷去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取以達到鎮(zhèn)痛的效果。臨床上以阿米替林和去甲替林鎮(zhèn)痛效果最好。但便秘、尿潴留等全身不良反應(yīng)較明顯。故盡量不選擇TCAs 及卡馬西平，以免因使用該類藥物加重尿潴留[12]。選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（如度洛西汀和文拉法辛）可用于治療HZ 和PHN 所致的急性疼痛，且比TCAs 耐受性更好；③抗驚厥藥（如加巴噴丁和普瑞巴林）是近年新型的抗驚厥藥，通過抑制受損神經(jīng)元的異常放電而減輕疼痛。該類藥最嚴重的不良反應(yīng)是驚厥，應(yīng)與其他藥物交替使用并嚴密監(jiān)測使用過程；④麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡和哌替啶等）阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛作用雖強，但具有一定成癮性。中樞性鎮(zhèn)痛藥（如曲馬多等）通過作用于阿片受體和5-羥色胺/去甲腎上腺素受體發(fā)揮作用。鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10，耐受性較強阿片類藥物強。

三、微創(chuàng)介入治療

1. 神經(jīng)電刺激/調(diào)節(jié)

神經(jīng)電刺激/調(diào)節(jié)可對脊髓排尿中樞產(chǎn)生興奮作用，從而改善逼尿肌和尿道括約肌協(xié)調(diào)性，還可以促進膀胱神經(jīng)的興奮，進而改善膀胱機能。神經(jīng)電刺激/調(diào)節(jié)主要包括骶神經(jīng)電刺激、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、陰部神經(jīng)電刺激、盆底肌肉電刺激、經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激、膀胱內(nèi)電刺激和生物反饋治療聯(lián)合電刺激療法等，且都不同程度取得一定的療效[13～15]，故可考慮應(yīng)用于帶狀皰疹尿潴留病人的神經(jīng)功能調(diào)節(jié)。

2. 經(jīng)皮脊髓磁刺激 (transcutaneous spinal magnetic stimulation, TMSCS)

磁刺激是一門新興技術(shù)，可通過感應(yīng)電場生成渦形電流，進而刺激神經(jīng)或肌肉發(fā)揮作用。具有安全、無創(chuàng)、無痛，可以有更大的刺激深度等優(yōu)點。TMSCS 可通過調(diào)節(jié)交感神經(jīng)鏈和骶骨副交感中樞的反應(yīng)，以促進排尿過程。與現(xiàn)有硬膜外刺激相比，TMSCS 能更有效的促進膀胱排空且安全性高[16]，可能有助于帶狀皰疹后尿潴留病人的恢復。

3. 尿道括約肌肉毒桿菌毒素A 注射

此療法是通過麻痹尿道括約肌和降低尿道阻力，促進膀胱排空。1988 年，Dykstra 等[17]第一次報道了應(yīng)用肉毒桿菌毒素A 注射進入尿道外括約肌，治療脊髓損傷病人的逼尿肌-括約肌失調(diào)。對于綜合治療失敗病人來說，這是一種有效且安全的選擇。

四、預后

目前關(guān)于帶狀皰疹尿潴留的文獻報道認為，在經(jīng)過系統(tǒng)治療后大部分病人膀胱功能能夠自發(fā)恢復，未見明顯不良反應(yīng)及排尿障礙后遺癥[18]。Chen 等[2]對423 例HZ 住院病人進行回顧分析，尿路功能障礙病人置管或?qū)?，恢復只? 天至8 周，平均為16 天。Yamanashi等[19]報道7名病人的平均恢復時間為5.4周。Park 等[20]報道20 名病人平均恢復時間為12 天。

五、結(jié)語

尿潴留是HZ 罕見并發(fā)癥，因皰疹感染部位和持續(xù)時間不同，尿潴留的嚴重程度也有很大差異，故在臨床治療時應(yīng)根據(jù)病人不同情況制定個體化方案，并對部分頑固病例采用多種方法聯(lián)合治療，以盡快緩解癥狀。這也是切實體現(xiàn)本學科在此領(lǐng)域核心價值的標尺。本文總結(jié)既往文獻信息、結(jié)合帶狀皰疹尿潴留發(fā)病機制，提出了可能用于治療帶狀皰疹尿潴留的疼痛介入方法。但本文也存在局限性，由于國內(nèi)外關(guān)于帶狀皰疹尿潴留治療的文獻相對匱乏，所以在對照性分析方面有待完善。并且部分治療手段的有效性與安全性仍值得商榷。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，相信在不久的將來會出現(xiàn)更多安全有效的治療方法。