鄒 聰 何云武 龍 慧 肖振平 李 晴 蔣李平 楊五洲 李勇霖

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科，衡陽(yáng) 421001）

神經(jīng)根型頸椎病 (cervical spondylotic radiculopathy, CSR) 的主要病因?yàn)轭i椎退行性病變，包括椎間盤(pán)突出、鉤椎關(guān)節(jié)增生和肥大，對(duì)神經(jīng)根的壓迫導(dǎo)致頸肩部及上肢癥狀，是臨床上較常見(jiàn)的頸椎病類型，表現(xiàn)為相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)疼痛或功能障礙[1,2]，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。數(shù)字減影血管造影技術(shù)(digital subtraction angiography, DSA) X 光機(jī)下選擇性脊神經(jīng)根阻滯治療是有效治療神經(jīng)根型頸椎病的方法之一，準(zhǔn)確靶神經(jīng)根注射是治療成功的關(guān)鍵。但設(shè)備要求較高，X 線輻射對(duì)醫(yī)患身心和健康有一定影響。超聲作為一種可視化影像學(xué)技術(shù)，可以實(shí)時(shí)辨別肌肉、血管、神經(jīng)、骨骼，同時(shí)安全、無(wú)輻射。近年來(lái)超聲引導(dǎo)下疼痛介入治療得到了很大程度發(fā)展。Jee 等[3]利用超聲引導(dǎo)行頸神經(jīng)根阻滯治療低位神經(jīng)根型頸椎病病人取得較好療效。我科自2017 年起，開(kāi)展超聲引導(dǎo)下頸部脊神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根型頸椎病，本研究比較兩種常用的選擇性頸神經(jīng)根阻滯方法治療神經(jīng)根型頸椎病的療效，為臨床提供更優(yōu)化治療手段。現(xiàn)就臨床效果和實(shí)用性報(bào)道如下。

方 法

1. 一般資料

本研究方案經(jīng)南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[醫(yī)倫審字(201701)號(hào)]。選取2017 年1 月至2018 年1 月就診于疼痛科，診斷為C5～C7單神經(jīng)根病變的頸椎病病人40 例，按抽簽方式隨機(jī)分為兩組：超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯組（U 組）；DSA設(shè)備引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯組（D 組），每組20 例。所有病人在治療前均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①C5～C7單一脊神經(jīng)所屬區(qū)域出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛和/或麻木；②接受了非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、脫水藥物治療和物理治療，癥狀仍持續(xù)至少2個(gè)月；③CT 或MRI 提示椎間盤(pán)突出或神經(jīng)根管狹窄；④病理征（-）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在區(qū)域阻滯技術(shù)的禁忌證者；②疼痛區(qū)域超過(guò)單一神經(jīng)根所屬區(qū)域頸椎病病人；③年齡＜ 18 歲或＞ 80 歲、妊娠、嚴(yán)重心肺疾患；④無(wú)法理解疼痛量表，不能配合者。

2.術(shù)前準(zhǔn)備及操作

所有病人由同一疼痛?？漆t(yī)師操作完成。分別記錄治療前數(shù)字評(píng)分法 (numerical rating scale, NRS) 評(píng)分。

U 組：病人取平臥位，暴露頸項(xiàng)部，頸部墊5 cm薄枕，頭偏向健側(cè)，下頜盡量上抬。建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率。靜脈推注咪達(dá)唑侖2 mg 鎮(zhèn)靜。治療區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾。在超聲成像 (MicroMaxx?, SonoSite,Inc., Bothwell, WA, USA) 中，選取頻率15 MHz 線陣探頭，菌套保護(hù)探頭；在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行脊神經(jīng)定位，通過(guò)橫突的形狀識(shí)別C5～C7神經(jīng)根。首先，將探頭置于鎖骨上窩，定位出前斜角肌與中斜角肌，在肌間溝掃查臂叢神經(jīng)，此處可掃查到臂叢上、中、下干。向頭端平移探頭，定位出C7橫突，C7僅有橫突后結(jié)節(jié)，C7脊神經(jīng)位于后結(jié)節(jié)前方。再向頭端平移探頭，C6橫突前、后結(jié)節(jié)明顯，前結(jié)節(jié)更高大，其神經(jīng)根位于前后橫突之間。C5橫突前后結(jié)節(jié)基本等長(zhǎng)，并更靠近頸內(nèi)動(dòng)脈，逐漸向頭端掃查，可見(jiàn)C5神經(jīng)根位于前后橫突結(jié)節(jié)之間。掃查過(guò)程中配合使用彩色多普勒超聲顯像確定神經(jīng)根周圍血管、椎動(dòng)脈的位置。以C6神經(jīng)阻滯為例，確定目標(biāo)脊神經(jīng)后，用50 mm 22G 射頻穿刺針，采用平面內(nèi)進(jìn)針?lè)椒ǎㄒ?jiàn)圖1）。誘發(fā)出原疼痛區(qū)域放電樣痛，說(shuō)明穿刺針位置準(zhǔn)確，回抽確定無(wú)血液或腦脊液后，注入生理鹽水0.5 ml，超聲顯像進(jìn)一步證實(shí)穿刺針位于神經(jīng)周邊。如不能誘發(fā)原疼痛區(qū)域放電樣痛，開(kāi)啟射頻儀，進(jìn)行神經(jīng)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)測(cè)試，進(jìn)一步確定神經(jīng)定位準(zhǔn)確。推注非離子型對(duì)比劑碘海醇0.5 ml，透視觀測(cè)對(duì)比劑分布（見(jiàn)圖2）。共計(jì)2 ml 0.2%羅哌卡因和地塞米松的混合物 (5 mg) 緩慢注入。所有注射均在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。最后退出針頭，輕壓注射部位2 分鐘。

圖1 超聲影像圖

圖2 針尖位于橫突外口，對(duì)比劑沿神經(jīng)遠(yuǎn)端分布，椎間孔、硬膜外腔未見(jiàn)對(duì)比劑

D 組：病人建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率。取平臥位，暴露上半身，頸部墊5 cm 薄枕，下頜盡量上抬。靜脈推注咪達(dá)唑侖2 mg 鎮(zhèn)靜。DSA 設(shè)備球管向患側(cè)傾斜約45°，清晰顯示目標(biāo)脊神經(jīng)椎間孔（見(jiàn)圖3）。穿刺目標(biāo)位置為椎間孔下部、關(guān)節(jié)突前部。采用透視“目標(biāo)點(diǎn)-皮膚進(jìn)針點(diǎn)-針尾”三點(diǎn)一線軸位穿刺。引發(fā)出病人放射性痛后，說(shuō)明針尖位于神經(jīng)根袖處。如果不能誘發(fā)原疼痛區(qū)域放電樣痛，開(kāi)啟射頻儀，進(jìn)行神經(jīng)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)測(cè)試，進(jìn)一步確定神經(jīng)定位準(zhǔn)確。再正位透視觀測(cè)針尖位于椎體椎弓根連線外側(cè)緣位置，側(cè)位透視顯示針尖位于椎體后緣處，推注非離子型對(duì)比劑碘海醇0.5 ml，再次透視觀測(cè)對(duì)比劑分布（見(jiàn)圖4）。共計(jì)2 ml 0.2% 羅哌卡因和地塞米松的混合物 (5 mg) 緩慢注入。最后退出針頭，輕壓注射部位2 分鐘。

圖3 斜位X 線顯示目標(biāo)椎間孔，穿刺角度、方位

圖4 正位X 線顯示穿刺針位于椎間孔外口，對(duì)比劑分布于硬膜外腔、椎間孔，并沿脊神經(jīng)分布

3. 觀察指標(biāo)及療效分析

通過(guò)電話隨訪或病人現(xiàn)場(chǎng)復(fù)診方式評(píng)定。①比較治療后兩組病人頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)；②比較兩組操作耗時(shí)；③比較正位透視下對(duì)比劑分布特點(diǎn)；④分別觀察治療前、治療后即刻、4 小時(shí)、24 小時(shí)、1 周、1 月的NRS 評(píng)分；0 表示無(wú)痛，10表示劇痛，病人根據(jù)疼痛感受選擇一個(gè)數(shù)字表示疼痛程度；⑤比較治療后總體有效率。疼痛評(píng)分由同一醫(yī)師完成。根據(jù)改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以中位數(shù) [M (Q)] 表示，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料情況比較

兩組病人在性別、年齡、病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見(jiàn)表1）。

表1 兩組病人一般資料情況比較(±SD)

表1 兩組病人一般資料情況比較(±SD)

組別 性別（男/女） 年齡（歲） 病程（天）U 組 20 (13/7) 42.5±8.15 25.4±2.57 D 組 20 (12/8) 38.6±7.23 22.8±2.49

兩組治療后均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。U 組頭暈1 例，D 組血腫2 例（見(jiàn)表2）。分析原因如下： U 組1例病人出現(xiàn)頭暈，可能是頸背部墊枕較高，頸椎過(guò)度后伸所致。治療完畢，體位改善后，癥狀緩解，病人無(wú)不良反應(yīng)。D 組2 例病人出現(xiàn)血腫，可能原因是DSA 設(shè)備無(wú)法直視分辨出頸部血管位置，穿刺針致血管損傷。因穿刺針直徑較小，損傷輕微，稍壓迫后血腫即可控制，無(wú)嚴(yán)重不良后果出現(xiàn)。

表2 兩組病人治療后不良反應(yīng)比較 (n = 20)

3.兩組操作耗時(shí)比較

U 組操作耗時(shí) (5.0±1.0) min；D 組操作耗時(shí)(12.0±0.8) min。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)。DSA 引導(dǎo)操作耗時(shí)明顯：DSA 設(shè)備操作對(duì)病人體位要求較高，同時(shí)定位相對(duì)更繁瑣，故所需時(shí)間更長(zhǎng)。

4.兩組治療前后各時(shí)間點(diǎn)NRS 評(píng)分比較

在為期1 月的研究中，兩組病人在治療后，NRS 評(píng)分均較治療前有明顯的改善。兩組病人在治療后1 周，療效基本相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后1 月，原發(fā)癥狀有不同程度的復(fù)發(fā)，但較治療前明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見(jiàn)表3）。對(duì)基本生活質(zhì)量無(wú)影響。

表3 兩組病人治療前后各時(shí)間點(diǎn)NRS 評(píng)分比較(n = 20,±SD)

表3 兩組病人治療前后各時(shí)間點(diǎn)NRS 評(píng)分比較(n = 20,±SD)

*P ＜ 0.05，組內(nèi)比較；#P ＜ 0.05，組內(nèi)比較

分組 治療前 治療后即刻 4 小時(shí) 24 小時(shí) 1 周 1 月U 組 6.5±1.2 2.0±0.2* 2.2±0.3* 2.5±0.3* 3.5±0.5*# 3.8±0.6*#D 組 6.8±1.5 2.0±0.3* 2.1±0.2* 2.4±0.4* 2.8±0.8*# 3.0±0.4*#

5.兩組治療后優(yōu)良率比較

治療后兩組病人優(yōu)良率均為95%。U 組病人療效優(yōu)為14 例，療效良為5 例，優(yōu)良率為95%。D組病人療效優(yōu)為15 例，療效良為4 例，優(yōu)良率為95%。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見(jiàn)表4）。

表4 兩組病人治療后優(yōu)良率比較 (n = 20, %)

6.阻滯成功后，U 組超聲影像圖、推注對(duì)比劑后X 線影像和D 組對(duì)比劑分布影像見(jiàn)圖1～4。

討 論

頸椎退行性變、椎間盤(pán)突出導(dǎo)致頸脊神經(jīng)根受到機(jī)械性壓迫和炎癥因子的化學(xué)性刺激，被認(rèn)為是誘發(fā)神經(jīng)根型頸椎病的重要機(jī)制。神經(jīng)根阻滯治療是重要的治療方法。選擇性頸神經(jīng)根阻滯是影像介導(dǎo)下在神經(jīng)根周圍注入少量局部麻醉藥、糖皮質(zhì)激素和B 族維生素等消炎鎮(zhèn)痛混合液，起到改善局部血液循環(huán)，阻斷疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)通路，消除局部炎性水腫，營(yíng)養(yǎng)周圍神經(jīng)等作用，進(jìn)而達(dá)到改善癥狀的目的。能否將消炎鎮(zhèn)痛液準(zhǔn)確注射到責(zé)任頸神經(jīng)根周圍是治療成功的關(guān)鍵。超聲與DSA 設(shè)備引導(dǎo)是目前常用的兩種引導(dǎo)技術(shù)。

在本研究中，病人分別在超聲和DSA 設(shè)備引導(dǎo)下進(jìn)行治療，操作過(guò)程均順利。對(duì)兩組病人基本情況、操作消耗時(shí)間、不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛效能NRS 評(píng)分及總體優(yōu)良率等方面進(jìn)行充分比較，結(jié)果顯示兩種治療方法均比較安全且創(chuàng)傷小。

超聲應(yīng)用之前，選擇性頸神經(jīng)根阻滯常采用C形臂或DSA 設(shè)備X 線透視引導(dǎo)，經(jīng)椎間孔入路的注射藥物可直接滲入硬脊膜外腔前間隙，更靠近神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)，也更靠近脊神經(jīng)病變部位，明顯改善根性疼痛。然而因椎間孔區(qū)域血管豐富，很難避免血管內(nèi)注射。血管內(nèi)注射最常見(jiàn)的血管為根動(dòng)脈[4,5]，頸動(dòng)脈鞘的位置同樣是影響術(shù)者選擇穿刺入路的主要因素之一，若穿刺針尖位于椎間孔前半部分，針尖更容易損傷或刺入椎動(dòng)脈[6]。Fitzgerald等[7]報(bào)道DSA 設(shè)備引導(dǎo)下頸部脊神經(jīng)阻滯時(shí)顆粒狀糖皮質(zhì)激素誤入根動(dòng)脈、椎動(dòng)脈均可導(dǎo)致小腦梗死和腦干梗死，早期表現(xiàn)為嗜睡，為頸脊神經(jīng)阻滯最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。

超聲引導(dǎo)下頸椎椎間孔阻滯術(shù)是近年來(lái)該領(lǐng)域的熱門(mén)研究方向[8]。解淑燦等[9]認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下行脊神經(jīng)根阻滯治療是一種可視化、安全、可靠、無(wú)輻射的治療技術(shù)。超聲可視化圖像可以清晰地實(shí)時(shí)觀察血管、神經(jīng)、針尖的位置及藥物擴(kuò)散，從而提高操作的安全性及注藥的準(zhǔn)確性[10]。本研究使用兩種不同原理的影像介導(dǎo)技術(shù)進(jìn)行神經(jīng)根阻滯對(duì)比研究，穿刺過(guò)程中可輔助射頻感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試。定位準(zhǔn)確后，通過(guò)對(duì)照對(duì)比劑的分布，進(jìn)一步經(jīng)X 線定位穿刺針位置。U 組阻滯目標(biāo)點(diǎn)為目標(biāo)椎體橫突前后結(jié)節(jié)之間脊神經(jīng)。采用平面內(nèi)進(jìn)針（見(jiàn)圖1）待針尖位于脊神經(jīng)處，推注對(duì)比劑0.5 ml。再進(jìn)行X 線下透視（見(jiàn)圖2），首先確定穿刺針位置，再通過(guò)注射對(duì)比劑，顯示對(duì)比劑主要在橫突尖端沿著神經(jīng)根向遠(yuǎn)端分布，近端基本未見(jiàn)對(duì)比劑。D 組目標(biāo)位置為椎間孔下部、上關(guān)節(jié)突前部（見(jiàn)圖3）。穿刺完成后，正位影像顯示針尖位于椎弓根外側(cè)緣，側(cè)位透視顯示針尖位于椎體后緣處。推注對(duì)比劑碘海醇0.5 ml，顯示對(duì)比劑主要沿著神經(jīng)根袖向遠(yuǎn)端分布，少許沿著神經(jīng)根滲透至椎弓根內(nèi)側(cè)向近端起始部、硬膜囊前間隙（見(jiàn)圖4）。因超聲受到骨性結(jié)構(gòu)的阻擋衰減明顯，超聲定位的脊神經(jīng)位于椎體橫突前后結(jié)節(jié)之間，準(zhǔn)確的稱謂為神經(jīng)干，此處與椎間孔外口距離為橫突的長(zhǎng)度。通過(guò)對(duì)比劑分布，說(shuō)明神經(jīng)阻滯位點(diǎn)有差別。研究中，兩組病人治療后，近期療效顯著，優(yōu)良率無(wú)差異；U組無(wú)血管損傷、血腫等并發(fā)癥出現(xiàn)，說(shuō)明直視下操作定位準(zhǔn)確，解剖結(jié)構(gòu)分辨清楚，同時(shí)注意治療過(guò)程中病人反應(yīng)，血管內(nèi)注射基本可以避免。Wakeling 等[11]報(bào)道使用兩種技術(shù)混合輔助下的頸椎選擇性神經(jīng)根阻滯，即穿刺時(shí)使用超聲動(dòng)態(tài)輔助躲避血管，并使用X 線和造影劑避免血管誤注，可減少并發(fā)癥的同時(shí)降低術(shù)者暴露時(shí)間。本研究與其他學(xué)者[12,13]研究結(jié)果基本相似。

超聲引導(dǎo)脊神經(jīng)阻滯屬神經(jīng)孔外注射，基本無(wú)法實(shí)現(xiàn)孔內(nèi)硬膜外腔隙阻滯，同時(shí)孔外注射有望減少藥物性梗塞、血管損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生概率；操作更方便、簡(jiǎn)單、安全，同時(shí)費(fèi)用成本更低。本研究不足之處：樣本量較少，觀察時(shí)間不長(zhǎng)，遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步研究；本研究中主要探討單一神經(jīng)病變，臨床中涉及多個(gè)神經(jīng)根病變或雙側(cè)神經(jīng)根病變是否有可行性需進(jìn)一步研究。綜上所述，超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根阻滯因其可操作性強(qiáng)，安全、實(shí)時(shí)、近期療效確切，值得在臨床推廣。