徐景娜，白彥萍

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.北京市中日友好醫(yī)院，北京100010）

銀屑病是一種常見并易復發(fā)的紅斑鱗屑性皮膚病，是免疫介導的多基因遺傳性皮膚病，多種因素如外傷、感染、精神刺激、藥物等均可誘導易感患者發(fā)病[1]。臨床上以浸潤性紅斑、上覆多層銀白色糠秕狀鱗屑，刮去鱗屑有薄膜現(xiàn)象和點狀出血為主要表現(xiàn)。白彥萍教授是中日友好醫(yī)院皮膚科主任、主任醫(yī)師、教授、北京中醫(yī)藥大學博士生導師、北京協(xié)和醫(yī)學院博士生導師、第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、第六批全國老中醫(yī)學術經驗繼承工作指導老師。臨床上應用中醫(yī)藥治療銀屑病，效果顯著，不僅圍繞銀屑病血熱蘊濕進行循證醫(yī)學的研究，證實了銀屑病的中醫(yī)辨證論治體系主要為臟腑辨證和衛(wèi)氣營血辨證，其中以衛(wèi)氣營血辨證居多，且以血分辨證為主導；還提出“辨血為主，血分濕蘊“的學術思想。白彥萍教授從醫(yī)30余年，學驗俱豐，筆者有幸跟師學習，獲益匪淺，現(xiàn)將白教授從“辨血為主，血分濕蘊”論治尋常型銀屑病的經驗介紹如下。

1 中醫(yī)病因病機

銀屑病，中醫(yī)學稱之為“白疕”，又有“松皮癬”、“干癬”、“白癬”、“疕風”等病名。古代文獻早有記載，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰：“白疕……由風邪塞于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致”[2]；《外科證治全書》載“白疕……因歲金太過，至秋深燥金用事，乃得此證。多患于血虛體瘦之人”[3]。提示本病多從血燥、風邪立論。縱觀古代醫(yī)家，認為本病為風、寒、濕邪客于皮膚，血瘀、血燥不能榮養(yǎng)皮膚所致。其病因按不同朝代大致可分為3個大階段：在唐宋以前，強調“風”、“濕”等外因的作用，忽視了內因的作用；金、元時期重視火邪或熱邪致病，提出了熱邪可導致銀屑病的發(fā)?。幻髑鍟r期認識到內因是發(fā)病的根本，在內外因的共同作用下導致本病的發(fā)病。治法上，早期以祛風寒濕、殺蟲為主，逐漸轉變?yōu)橐郧鍩峤舛?、涼血、潤燥為主，至今對后世銀屑病的辨證論治影響較大。近現(xiàn)代醫(yī)家趙炳南[4]、朱仁康[5]、歐陽恒[6]等對銀屑病辨證均以血分證為主，治療上始終不離血分，認為血熱是銀屑病發(fā)病的主要根源，在血熱基礎上，加之外感、內傷、飲食等諸多因素，導致血熱蘊積于肌膚而發(fā)病。因此，血熱是尋常型銀屑病的病機核心，是其發(fā)病及復發(fā)的基礎。

2 以血分辯證為主

《素問》云：“血氣不和，百病乃變化而生”[7]。白教授亦認為，治療尋常型銀屑病，應以血分辨證為主，謝知音等[8]對97例銀屑病患者進行中醫(yī)辨證分型研究，結果發(fā)現(xiàn)血熱型最多，占調查總數(shù)的45.4%，而血燥型、血瘀型分別占29.9%和24.7%，臨床中亦以此3個證型為多見。

2.1 血熱證 多見于本病進行期。由于素體熱盛，或情緒急躁，心火內生，或過食肥甘厚味之品，傷及脾胃，郁而化熱，或復感風熱邪氣，致使血熱內盛，熱盛生風化燥，外發(fā)肌膚。臨床表現(xiàn)為皮疹多點滴狀，發(fā)展迅速，顏色鮮紅，層層銀屑，瘙癢劇烈，抓之點狀出血，伴口干舌燥，咽喉疼痛，心煩易怒，大便干燥，小便黃赤，舌紅，苔黃，脈弦滑。治以清熱涼血解毒為法。常用涼血解毒湯辨證加減。

2.2 血燥證 多見于本病進行期或靜止期。由于平素血熱內蘊，加之外受風熱毒邪，血熱化燥，外發(fā)肌膚而致病。臨床表現(xiàn)為病程較久，皮疹多呈斑片狀，顏色淡紅，鱗屑較少，干燥皸裂，自覺瘙癢，伴口舌干燥，舌質淡紅，苔少，脈弦細。治以養(yǎng)血潤膚解毒為法。常用養(yǎng)血解毒湯辨證加減。

2.3 血瘀證 多見于本病靜止期。由于發(fā)病日久，氣虛、血虛、血熱或肝氣郁結導致氣血運行失暢，經脈阻塞，氣血瘀結，肌膚失養(yǎng)。臨床表現(xiàn)為皮疹反復不愈，呈斑塊狀，鱗屑較厚，顏色暗紅，舌質紫黯，有瘀點、瘀斑，脈澀或細緩；治以活血解毒為法。常用活血解毒湯辨證加減治療。

3 從濕立論

白教授在多年治療銀屑病的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，尋常型銀屑病在血分辨證的基礎上常伴有其他兼夾癥狀，其中濕邪臨床最為常見。濕是大自然六氣之一，在人體內為津液所化，所以濕邪致病廣泛存在，也伴發(fā)在銀屑病的發(fā)病過程中。首先濕屬陰邪，性質重濁而粘膩，易阻礙氣機，銀屑病病程纏綿，容易復發(fā)，時間越長，下肢皮疹越多，這符合中醫(yī)說的“濕性黏膩、病程纏綿、濕性趨下”的特點；其次皮膚雖有紅斑、干燥、脫屑，但組織學上真皮淺層可以看到血管周圍淋巴細胞浸潤和水腫反應，符合血熱蘊濕致病的特點；另外銀屑病患者，常有舌苔黃膩、舌淡體胖的濕熱證特點；有的患者脘腹脹滿、大便黏滯，也是蘊濕的證侯。因此白教授提出治療尋常型銀屑病，應以血分辨證為主，兼血分蘊濕的診療思路。這型患者臨床可以表現(xiàn)為濕疹樣銀屑病、反向性銀屑病、脂溢性銀屑病等，除典型的紅斑鱗屑外，還可見濕疹樣改變，多發(fā)于腋窩乳房下、腹股溝、會陰皮膚皺褶處，或四肢肘窩腘窩處，皮損基底潮紅腫脹，表面少量滲液結痂，鱗屑較薄，瘙癢甚。

在白教授的指導下，通過對不同地域共194例尋常型銀屑病患者四診信息的統(tǒng)計、分析，從中醫(yī)證素角度入手，采用數(shù)據挖掘的統(tǒng)計方法，探討尋常型銀屑病中醫(yī)證候學分布特點，建立《尋常型銀屑病中醫(yī)證素量表》，總結尋常型銀屑病的基本證型規(guī)律。研究中共納入194例確診為尋常型銀屑病患者，根據證素辨證理論對尋常型銀屑病患者的臨床四診資料進行分析，發(fā)現(xiàn)病位類證素出現(xiàn)的頻次的前3位依次為血分、脾、肝，所占百分比分別是92.27%、63.40%、41.75%，而其中血分夾濕的證素所占比例為58.25%。與白教授提出的“辨血為主，血分濕蘊”的學術思想相符。

4 以血分濕蘊論治

對于尋常型銀屑病，白教授強調無論血熱型、血燥型還是血瘀型，在各型的基本臨床表現(xiàn)上，常兼有蘊濕證的表現(xiàn)。其特點為皮疹多分布于腋下、乳下、腹股溝、會陰等特殊部位，皮損鱗屑油膩、濕潤，舌苔白或黃膩，大便溏等?；谘痔N濕的診療思路，白教授在臨床中治療尋常型銀屑病時，常常在涼血、養(yǎng)血、活血的基礎上酌加祛濕藥物治療。對于脾虛濕蘊者，常加白術、蒼術、萆薢、薏苡仁、豬苓等健脾化濕；對于脾虛夾濕兼腹脹者，常加黨參、茯苓、厚樸、陳皮等健脾理氣；對于濕瘀互結者，常用澤蘭、澤瀉等活血利濕；對于濕熱蘊結者，常用苦參、黃連、黃芩、黃柏、龍膽草等清熱祛濕；對于濕阻中焦者，常用砂仁、藿香、佩蘭等醒脾化濕，或用附子、干姜等溫陽化濕。臨床上常取得事半功倍的滿意療效。

5 驗案舉隅

患者男，35歲，初診，主訴：反復全身起紅斑、鱗屑伴瘙癢5年余，于2019年11月12日就診。緣患者5年前開始頭皮起紅斑，上覆多層銀白色鱗屑，瘙癢明顯，未予重視，未行系統(tǒng)診治，后逐漸出現(xiàn)軀干、四肢起紅斑、鱗屑，曾于當?shù)蒯t(yī)院治療，診斷為“銀屑病”，予藥物治療（具體不詳）后，局部皮疹可稍緩解，瘙癢減輕，但仍有反復發(fā)作?，F(xiàn)癥見：頭部、軀干、四肢散在鱗屑性紅斑，部分皮疹鱗屑較少，局部濕潤，伴少許滲液，瘙癢明顯；納眠可，二便正常；舌質紅，苔黃稍厚膩，脈滑數(shù)。專科查體：頭部、軀干、四肢散在浸潤性紅斑、暗紅斑，上覆銀白色鱗屑，刮去鱗屑可見薄膜現(xiàn)象、點狀出血，頭部可見束狀發(fā)，指（趾）甲未見明顯異常。中醫(yī)診斷：白疕（血熱夾濕證）；西醫(yī)診斷：尋常型銀屑病。治則：清熱祛濕，涼血解毒。方擬黃連解毒湯和涼血活血湯加減。中藥處方：黃芩10 g、關黃柏10 g、苦參 10 g、澤瀉10 g、苡仁 20 g、蒼術 10 g、土茯苓 15 g、紫草 15 g、槐花30 g、茅根15 g、生地 15 g、丹皮15 g、赤芍15 g和蛇莓15 g，共14劑，水煎服，1劑/d。二診，見皮疹顏色較前變淡，皮損變薄，鱗屑減少，未見明顯滲出，仍有瘙癢，納眠可，小便正常，大便不暢。舌質紅，苔黃膩，脈滑。在上方基礎上去澤瀉，加白鮮皮15 g。三診，見大部分紅斑消退，僅有少量脫屑，瘙癢減輕，納眠可，二便正常，舌質紅，苔黃微膩，脈滑。上方基礎上去黃柏、黃芩、蒼術，加雞血藤20 g。

按：本例患者稟賦不耐，感受外邪，加之平素嗜好肥甘厚味之品，內生濕邪，內外合邪，郁久化熱，發(fā)為本病，病久夾瘀。治當以清熱祛濕，涼血解毒為法。方中黃芩、黃柏、苦參清熱燥濕，澤瀉、薏仁、蒼術健脾利水除濕，土茯苓解毒除濕，槐花、白茅根、生地清熱涼血，赤芍、紫草涼血活血。后期濕象、熱象漸去，可去黃芩、黃柏等苦燥之品，加雞血藤以養(yǎng)血活血，達到潤膚之效。

6 小結

中醫(yī)辨證論治重視整體觀念，四診合參，銀屑病的發(fā)病機制復雜，頑固難愈，且復發(fā)率高，白教授認為中醫(yī)藥在治療銀屑病有一定的優(yōu)勢與特色。雖然臨床中尋常型銀屑病以血熱型、血瘀型、血燥型為多見，但在辯證分析的過程中，仍要重視疾病發(fā)生發(fā)展的變化，切不可過于片面，要注意證型變化以及有無其他兼夾證，綜合分析，準確辨證，合理用藥。臨床辨證以血分為主，從血分濕蘊論治，往往可達到整體治療的效果。