梁玉梅，連麗麗，聶冠華，張海寧，史金鳳

嗜酸性粒細(xì)胞增多可導(dǎo)致多系統(tǒng)、多器官受累，引起皮膚、心臟、肺及神經(jīng)系統(tǒng)等的損傷。其病因可為繼發(fā)性、原發(fā)性或特發(fā)性。本文報(bào)道1例伴有潛伏性結(jié)核感染繼發(fā)嗜酸性粒細(xì)胞增多的多發(fā)性周圍神經(jīng)病，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)繼發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多致周圍神經(jīng)病的認(rèn)識(shí)，以期早期積極治療干預(yù)。

1 臨床資料

患者,男性，52歲，因“雙下肢無(wú)力1 m余，走路不穩(wěn)20 d，加重5 d”入院。入院前1 m余無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，入院前20 d開(kāi)始出現(xiàn)走路不穩(wěn)，表現(xiàn)為腳底踩棉花感、不能走直線，入院前5 d走路不穩(wěn)加重，表現(xiàn)為不能獨(dú)立行走。加重后當(dāng)?shù)匮Ｒ?guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.16(0.004～0.08)，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.87×109/L(0.02～0.52×109/L)；肌電圖誘發(fā)報(bào)告提示上下肢周圍神經(jīng)脫髓鞘損害；頭部及全脊柱磁共振檢查未見(jiàn)明顯異常。病程中有咳嗽、咳痰。既往史：糖尿病病史7 y，規(guī)律注射胰島素控制血糖，空腹血糖10 mmol/L左右；發(fā)現(xiàn)血壓升高病史多年；發(fā)熱病史2 m，體溫最高39.0 ℃，未明確病因，后自行好轉(zhuǎn)；吸煙史及少量飲酒史多年；否認(rèn)感染史、過(guò)敏史及毒物接觸史。入院查體：血壓140/70 mmHg，心率70次/分，呼吸18次/分，體溫36.5 ℃，四肢近端肌力5級(jí)，遠(yuǎn)端肌力4級(jí)，雙手及雙踝關(guān)節(jié)以下痛覺(jué)減退，雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)不穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征陽(yáng)性，余查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：入院后多次復(fù)查血常規(guī)均提示顯著的嗜酸性粒細(xì)胞增多；糖化血紅蛋白8.8%；同型半胱氨酸21.2 μmol/L；結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性；骨髓活檢及PDGFRα基因、PDGFRβ基因、FGFR1基因、FIPIL1-PDGFRα融合基因、BCR-ABL融合基因等相關(guān)基因檢測(cè)提示骨髓嗜酸性粒細(xì)胞增多，無(wú)相關(guān)髓系或淋巴腫瘤的證據(jù)；復(fù)查肌電圖提示上、下肢周圍運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)廣泛受損，以下肢受損明顯。腦脊液常規(guī)生化及涂片，血清及腦脊液副腫瘤綜合征抗體、抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體篩查，尿便常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能，炎性指標(biāo)如血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原，離子、葉酸、維生素B12、風(fēng)濕免疫相關(guān)化驗(yàn)、外科綜合、寄生蟲DNA高通量基因檢測(cè)、布氏桿菌檢測(cè)等未見(jiàn)異常；肺CT未見(jiàn)明顯異常。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科、血液科、傳染病科多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診后，診斷為：多發(fā)性周圍神經(jīng)病；嗜酸性粒細(xì)胞增多；潛伏性結(jié)核感染；糖尿??；高血壓病1級(jí)(很高危)；高同型半胱氨酸血癥。予以抗結(jié)核治療1 m后，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值下降，多發(fā)性周圍神經(jīng)病的癥狀緩解；治療3 m后嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值恢復(fù)到正常水平，多發(fā)性周圍神經(jīng)病癥狀明顯緩解，患者可獨(dú)立行走1 h，步態(tài)幾乎正常；出院1 y后隨訪，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值處于正常水平，患者走路已恢復(fù)正常。

2 討 論

潛伏性結(jié)核感染是處于結(jié)核分支桿菌活動(dòng)性與免疫抵抗力之間的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)[1]，有5%～10%的幾率發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核感染[2]。潛伏性結(jié)核感染的患者，無(wú)活動(dòng)性結(jié)核感染的臨床表現(xiàn)，而結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)或γ干擾素釋放試驗(yàn)(包括QFT-GIT試驗(yàn)和結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn))通常為陽(yáng)性[3]。結(jié)核分支桿菌感染可引起嗜酸性粒細(xì)胞增多[4,5]，本例患者外周血中嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1.5×109/L，為重度嗜酸性粒細(xì)胞增多，在除外風(fēng)濕免疫疾病、副腫瘤綜合征、寄生蟲感染、過(guò)敏反應(yīng)等病因后，考慮其與結(jié)核感染有關(guān)。結(jié)合體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、電生理檢查及既往不明原因發(fā)熱病史，考慮患者為潛伏性結(jié)核感染繼發(fā)嗜酸性粒細(xì)胞增多，進(jìn)而導(dǎo)致多發(fā)性周圍神經(jīng)病。目前潛伏性結(jié)核感染的首選治療方案為異煙肼日服6～12 m[6]，而異煙肼聯(lián)合利福噴丁周服3 m的療效與異煙肼日服9 m相同，且依從性更高、肝臟毒性更小[7～9]，本例患者選用該聯(lián)合治療方案，予以異煙肼900 mg聯(lián)合利福噴丁600 mg，1次/w，共3 m抗結(jié)核治療，療效顯著，考慮診斷明確。

本例患者有糖尿病病史，且血糖控制欠佳，需除外糖尿病性周圍神經(jīng)病。糖尿病性周圍神經(jīng)病以襪套樣感覺(jué)神經(jīng)受累、肢體麻木為主要表現(xiàn)，多伴有肢體疼痛，體格檢查可有皮溫較低、痛溫覺(jué)減退，感覺(jué)和自主神經(jīng)受累往往早于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)[10,11]，而該患者以共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)，無(wú)肢體麻木、疼痛、皮溫改變等表現(xiàn)，且抗結(jié)核治療有效，考慮糖尿病性周圍神經(jīng)病的可能性不大。

嗜酸性粒細(xì)胞增多致周圍神經(jīng)病的發(fā)病機(jī)制有[12～19]：(1)直接浸潤(rùn)神經(jīng)組織；(2)直接的細(xì)胞毒作用或抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用；(3)嗜酸性粒細(xì)胞的分泌物直接作用于神經(jīng)細(xì)胞表面或通過(guò)血液循環(huán)作用于神經(jīng)細(xì)胞：主要堿性蛋白(major basic protein,MBP)可直接損傷神經(jīng)細(xì)胞[20,21]，嗜酸性粒細(xì)胞來(lái)源神經(jīng)毒素(eosinophil-derived neurotoxin,EDN)可導(dǎo)致周圍神經(jīng)軸索變性[12]，嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白(eosinophil cationic protein,ECP)可通過(guò)嗜酸性粒細(xì)胞與神經(jīng)細(xì)胞的直接接觸造成神經(jīng)細(xì)胞的膜損傷[22,23]。此外，在嗜酸性粒細(xì)胞增多癥(hypereosinophilia)所致周圍神經(jīng)病的患者的腓腸神經(jīng)活檢中發(fā)現(xiàn)，嗜酸性粒細(xì)胞來(lái)源蛋白可導(dǎo)致有髓神經(jīng)纖維的嚴(yán)重丟失和軸索變性[24,25]。Weaver等人將嗜酸性粒細(xì)胞所致周圍神經(jīng)病的電生理特點(diǎn)總結(jié)為從起初的明顯的脫髓鞘逐漸進(jìn)展為軸索變性[12]。本例患者肌電圖提示周圍神經(jīng)脫髓鞘改變，推測(cè)為嗜酸性粒細(xì)胞所致周圍神經(jīng)病的早期，故積極治療原發(fā)病后患者恢復(fù)較好。

本文所報(bào)道案例為伴有潛伏性結(jié)核感染繼發(fā)嗜酸性粒細(xì)胞增多的多發(fā)性周圍神經(jīng)病，抗結(jié)核治療效果顯著。故臨床上遇到多發(fā)性周圍神經(jīng)病伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多的患者，結(jié)核感染的可能性應(yīng)該被考慮到，且需注意潛伏性結(jié)核感染的情況。此類患者如能早期診斷和積極治療原發(fā)病，預(yù)后較好。