王彩芬 楊高怡 趙 丹 張 瑩 胡 君 蘇冬明

周圍型肺結(jié)核以往常通過CT 或纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核因其特有的病理改變導(dǎo)致病變處肺泡腔內(nèi)漿液、纖維蛋白和細(xì)胞等成分積聚使肺內(nèi)空氣含量減少甚至消失，肺質(zhì)地致密化并大多累及胸膜，形成特有的超聲圖像，這使得超聲檢查在肺結(jié)核中的應(yīng)用成為可能[1-2]。但是肺結(jié)核易發(fā)生干酪樣壞死，而目前文獻(xiàn)關(guān)于超聲造影診斷周圍型肺結(jié)核壞死的報(bào)道極少。本文擬通過分析40 例周圍型肺結(jié)核患者的常規(guī)超聲和超聲造影表現(xiàn)，以探討超聲造影在周圍型肺結(jié)核中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018 年1 月—2020 年6 月在浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核科收治的最終經(jīng)病理證實(shí)的周圍型肺結(jié)核患者40 例，其中男24 例，女16 例，年齡21～70（40.7±17.7）歲，均為單發(fā)病灶。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）未經(jīng)抗結(jié)核藥物治療；（2）肺部CT 在1 個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)，且能被常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)；（3）有完整的影像資料及病史；（4）病理診斷為肺結(jié)核。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有抗結(jié)核藥物治療史；（2）對(duì)超聲造影劑過敏者；（3）孕婦或哺乳期患者；（4）患者年齡＜18 歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，符合《赫爾辛基宣言》倫理原則，所有患者均簽署知情同意書。

1.3 檢查方法 采用Philips iU Elite 彩色多普勒超聲診斷儀。常規(guī)超聲檢查采用L12-5 寬頻線陣探頭（頻率5.0～12.0MHz）和C5-1 凸陣探頭（頻率1.0～5.0MHz）。所有患者在研究前均行肺部CT 掃描，并對(duì)照CT 影像行常規(guī)超聲檢查，觀察病灶的位置、大小、內(nèi)部回聲及血流分布情況等。超聲造影檢查采用L9-3 寬頻線陣探頭（頻率5.0～12.0MHz）和C5-1凸陣探頭（頻率1.0～5.0MHz），超聲造影劑為意大利Bracco 公司生產(chǎn)的聲諾維。使用前用0.9%的生理鹽水5mL 稀釋，震蕩搖勻，抽取2.4mL 混懸液經(jīng)肘部淺靜脈以團(tuán)注方式注入，隨即注入5mL 生理鹽水沖管。采用雙幅造影界面動(dòng)態(tài)觀察，造影劑注入同時(shí)按下計(jì)時(shí)及動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)鍵，連續(xù)觀察3min，整個(gè)影像存儲(chǔ)于儀器硬盤中待分析。所有超聲造影均由2 名工作經(jīng)驗(yàn)5 年以上的醫(yī)師進(jìn)行。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床結(jié)核病超聲診斷》[3]中肺結(jié)核超聲造影分型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲檢查 40 例單發(fā)的周圍型肺結(jié)核病灶，其中右肺病變25 例（上葉10 例，中葉4 例，下葉11 例），左肺病變15 例（上葉8 例，下葉7 例），最大直徑（4.7±1.8）cm。所有病灶常規(guī)超聲均為低回聲，其中內(nèi)部回聲均勻11 例，內(nèi)部回聲不均勻29 例。17 例（42.5%，17/40）病灶可用彩色多普勒檢測(cè)出動(dòng)脈血流，呈點(diǎn)狀或條狀分布。

2.2 超聲造影檢查 40 例患者均順利行超聲造影檢查，未見造影劑不良反應(yīng)。超聲造影結(jié)果：（1）均勻增強(qiáng)6 例（15.0%），表現(xiàn)為病灶區(qū)均勻的彌漫性高增強(qiáng)；（2）不均勻增強(qiáng)27 例（67.5%），表現(xiàn)為高增強(qiáng)區(qū)與片狀低增強(qiáng)或無增強(qiáng)區(qū)混雜分布；（3）環(huán)形增強(qiáng)7例（17.5%），表現(xiàn)為周邊環(huán)形高增強(qiáng)及中央部低增強(qiáng)或無增強(qiáng)。

2.3 常規(guī)超聲與超聲造影比較 常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)15例（37.5%，15/40）周圍型肺結(jié)核病灶顯示無回聲壞死區(qū)。超聲造影發(fā)現(xiàn)34 例（85.0%，34/40）病灶顯示無增強(qiáng)壞死區(qū)，病灶內(nèi)部壞死區(qū)檢出率明顯提高，兩者間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.013，P＜0.05）。超聲造影發(fā)現(xiàn)壞死區(qū)最大直徑1.3（0.800，2.275）cm，與常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)的壞死區(qū)最大壞死直徑0（0，1.375）cm比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.300，P＜0.05）。

3 討論

周圍型肺結(jié)核是一種慢性特異性炎癥，是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的，其病理演變過程復(fù)雜，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，易與周圍型肺癌、轉(zhuǎn)移癌等混淆。

研究指出，常規(guī)超聲對(duì)小血管中的低速流信號(hào)檢測(cè)不敏感[4]。本組僅17 例（42.5%，17/40）病灶可用彩色多普勒檢測(cè)出動(dòng)脈血流，有可能是因?yàn)榻Y(jié)核分枝桿菌破壞了病灶內(nèi)部的血管，也有可能與受到心臟搏動(dòng)以及胸膜滑動(dòng)的影響，常規(guī)超聲無法測(cè)及病灶中小血管的低速血流信號(hào)有關(guān)。

有學(xué)者認(rèn)為，肺結(jié)核病灶的超聲造影與其病理變化有較密切的關(guān)系[3]。在本研究中，有6 例（15.0%，6/40）周圍型肺結(jié)核表現(xiàn)為病灶區(qū)均勻的彌漫性高增強(qiáng)，27 例（67.5%，27/40）表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)，7 例（17.5%，7/40）表現(xiàn)為周邊環(huán)形高增強(qiáng)及中央部低增強(qiáng)或無增強(qiáng)。術(shù)后病理證實(shí)周圍型肺結(jié)核病灶無增強(qiáng)區(qū)多為干酪樣壞死或液化壞死組織，呈乏血管，而高增強(qiáng)區(qū)為增生活躍組織，呈富血管，不均勻增強(qiáng)區(qū)為慢性肉芽腫性炎癥伴有散在的點(diǎn)片狀壞死。

本組常規(guī)超聲檢查僅有15 例（37.5%，15/40）周圍型肺結(jié)核病灶顯示無回聲壞死區(qū)，而超聲造影后34 例（85.0%，34/40）病灶顯示無增強(qiáng)壞死區(qū)，超聲造影對(duì)周圍型肺結(jié)核病灶內(nèi)部壞死區(qū)的檢出率明顯高于常規(guī)超聲檢查，兩者間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.013，P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。考慮是由于病灶內(nèi)出現(xiàn)干酪樣壞死導(dǎo)致內(nèi)部回聲增高，與周圍正常組織回聲相近，以致常規(guī)超聲檢查時(shí)壞死范圍被低估。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，超聲造影對(duì)結(jié)核病灶的壞死區(qū)顯示更為準(zhǔn)確。本組2 例病灶常規(guī)超聲對(duì)其內(nèi)壞死區(qū)最大直徑的評(píng)估明顯大于超聲造影的評(píng)估。本研究推測(cè)是由于這2 例病灶內(nèi)部回聲不均勻，局部回聲減低，近似無回聲，導(dǎo)致常規(guī)超聲誤認(rèn)為是液化壞死，而實(shí)際該病灶內(nèi)部有新生的肉芽組織，超聲造影的增強(qiáng)模式能顯示病灶內(nèi)部微循環(huán)灌注情況，反映病灶內(nèi)不同組織結(jié)構(gòu)的差異[7]，故超聲造影顯示該區(qū)域?yàn)楦咴鰪?qiáng)。

總之，超聲造影能更準(zhǔn)確地評(píng)估周圍型肺結(jié)核的內(nèi)部壞死情況，可為超聲引導(dǎo)下穿刺活檢提供可靠信息，值得臨床廣泛應(yīng)用。