郭小詩 陳菁雙 章 勤 徐新亞
復發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3 次及以上的自然流產(chǎn)[1],其常見發(fā)生原因包括解剖異常、病原微生物感染、內(nèi)分泌代謝異常、自身免疫性疾病等多種因素,但目前仍有高達50%以上的RSA 無法明確其致病原因[2],稱為不明原因復發(fā)性流產(chǎn)(unexplained recurrent spontaneous abortion,URSA)。對于明確病因的RSA,臨床可通過手術(shù)、藥物等手段治療,診療方案較成熟,臨床效果尚佳,但目前尚未提出URSA 的規(guī)范診治方案,治療手段相對局限,臨床效果欠理想,是目前生殖醫(yī)學中亟待解決的難題[3-4]。URSA 屬中醫(yī)“滑胎”,亦稱“數(shù)墮胎”“屢孕屢墮”等范疇,中醫(yī)藥治療不孕癥有數(shù)千年的歷史,具有獨特優(yōu)勢。章勤教授系浙江省名中醫(yī),全國第二批名老中醫(yī)何少山的學術(shù)繼承人,全國第六批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師,從事中醫(yī)婦科臨床工作30 余年,臨床經(jīng)驗豐富,對于治療URSA 有獨到見解。筆者有幸跟隨章勤教授臨證,茲總結(jié)如下,以饗同道。
滑胎其病名首見于《諸病源候論》,提出“其母有疾以動胎”及“胎有不牢難以固母”,說明母體因素若稟賦不足,脾腎虧損,再因?qū)以袑覊欀聸_任損傷,胎元不固,或因胎元不健,不能成實,其后再孕也應期而墮,或繼發(fā)不孕。至明代張介賓所著《景岳全書·婦人規(guī)》對此病提出了較為全面的論述:“凡妊娠之數(shù)見墮胎者,必以氣脈虧損而然?!辈⑻岢觥跋麓沃畨?,必如期復然”的臨床特點和“預培其損”的治療法則[5],對現(xiàn)代中醫(yī)治療RSA 仍具指導意義。
章老師認為,滑胎之為病,病機之要在于脾腎兩虛,先天之本與后天之本俱損,元陽不溫,倉廩不養(yǎng),加之婦人性情素郁,胎愈墮而氣愈結(jié),則胎元難固。該病見于臨床常本虛而標實,易兼夾濕、熱、瘀諸證,故補腎培脾之時,亦當佐以清熱、利濕、化瘀之法。
2.1 腎主藏精系胞胎 《素問·奇病論篇》云:“胞絡者,系于腎?!碧ピ还屉m病因多端,然腎主藏精、司沖任、系胞胎,諸因不可離于腎虛。何氏婦科治療妊娠病素重沖任二脈,沖為血海,任主胞胎,腎氣虛弱則沖任不固,胎失所系,導致屢孕屢墮[6]。章老師常言,凡治婦人之病,或調(diào)經(jīng)助孕,或固沖安胎,萬變不離補腎之宗,充盈的腎精乃經(jīng)帶胎產(chǎn)如常運行的物質(zhì)基礎,論治滑胎病亦當如是。
2.2 脾主運化養(yǎng)胞胎 所謂“脾為孤臟,中央土以灌四傍”,脾為后天之本,倉廩之官,化谷食為谷精,布散精微而榮養(yǎng)胞胎。又因五臟六腑之血,全賴脾氣統(tǒng)攝,脾氣健旺,氣生有源,則足以統(tǒng)血而固胞胎,故《傅青主女科》有言:“脾健則血旺而蔭胎。[7]”若母體脾氣虛衰,或嘔惡不食,必致氣血生化無源,氣虛則胎失所載,血虛則胎失所養(yǎng),亦可影響胎兒的生長發(fā)育。
2.3 肝主疏泄護胞胎 婦人稟質(zhì)素來多思多郁,臨床所見滑胎者,孕育之路屢經(jīng)坎坷,焦慮抑郁之情或形于外,或抑于內(nèi),皆傷于肝氣。又因肝為血海,女子月事之有期、胎元之濡養(yǎng),均有賴其疏泄藏血之功。若婦人肝氣郁結(jié),疏泄失暢,氣血成癥,則難以納胎成孕;孕后憂心忡忡,氣血不調(diào),胎失榮養(yǎng),則易復墮。故章老師臨床常佐以疏肝理氣藥物,且善于疏導患者保持豁達樂觀心態(tài),助其減輕心理負擔。
3.1 孕前防治——扶正祛病,預培其損 《景岳全書·婦人規(guī)》曰:“凡治墮胎者必當察此養(yǎng)胎之源而預培其損,保胎之法,無出于此。[5]”章老師贊同此說,認為對URSA 的治療應著重孕前調(diào)理?;颊哂捎趯以袑覊櫍⒛I俱虛,系胎無力,或濕熱內(nèi)蘊,擾動沖任,或瘀血內(nèi)阻,胞脈失養(yǎng)。故應根據(jù)患者病情不同在孕前分別治以補腎培脾、清利濕熱、活血祛瘀之法,使脾腎強健,沖任氣血通暢旺盛,血海充盈,從而為胞宮受孕打好物質(zhì)基礎[7]。
章老師治療URSA 孕前期以滋腎健脾,補益氣血,調(diào)固沖任為綱,常用何氏育麟方化裁論治,此方由生黃芪、黨參、當歸、川芎、熟地黃、香附、郁金、仙靈脾、菟絲子、肉蓯蓉、焦白術(shù)、淮山藥、枸杞子、覆盆子、雞血藤諸味而成。同時,章老師結(jié)合胞宮之藏泄,循期而調(diào)周,經(jīng)前期多添黃芪、山茱萸、桑寄生、杜仲等助陽之品以助黃體功能,并佐以滋陰之味;經(jīng)行期以桃紅四物湯為底方,酌加丹參、益母草、月季花等活血調(diào)經(jīng)之藥,因勢利導,除舊生新;經(jīng)后期以“七分陰,三分陽”為用,在補腎陽藥中加用山茱萸、黃精、桑葚等滋補腎陰之品,動靜相合,起“少火生氣”之意,啟動卵泡與內(nèi)膜滋長,卵泡發(fā)育不良者加用紫石英、葫蘆巴、石楠葉以達化氣之效;經(jīng)間期加荊芥、路路通、雞血藤等氣血流動之品,促進卵泡排出,并輔以柏子仁、蓮子心寧心安神。
3.2 孕后防復——補腎培脾,顧護胎元 孕后當以安胎驅(qū)邪,固護母胎為要,何氏婦科認為安胎之法最宜清淡潤和,補宜平補,宜清不宜瀉,宜涼不宜熱[7]。此期章老師常以何氏安胎飲補腎固沖,益氣安胎,方用黨參、炒白術(shù)、黃芩、苧麻根、杭白芍、菟絲子、杜仲、阿膠珠、桑寄生、淮山藥、旱蓮草、炙甘草諸藥。全方益腎健脾,益氣而不助火消陰,養(yǎng)血而不礙胃戀濕,平補陰陽,用之得心應手。
章老師治療孕期URSA 患者重視結(jié)合現(xiàn)代藥理學調(diào)節(jié)機體免疫功能。脾腎兩虧者,當不吝黨參、黃芪重而用之。黨參為養(yǎng)血生津,大補元氣之品,研究表明其具有調(diào)節(jié)免疫平衡作用,因良好的保肝活性可減少藥物性肝損的發(fā)生,同時能夠促進腸道蠕動,提高消化能力,改善患者孕期胃口不佳[8]。而黃芪為補氣之長,可通過提高巨噬細胞吞噬指數(shù)、升高免疫低下小鼠血清IgG 含量、調(diào)節(jié)外周血免疫細胞比例等方式改善免疫功能[9]。此外,方中黃芩、白術(shù)、菟絲子、當歸、白芍等藥物對機體免疫功能均具有一定的調(diào)節(jié)作用[10-13]。若患者兼見陰道出血,加用旱蓮草、仙鶴草、生地黃涼血止血,出血量多日久者以大黃炭、銀花炭、臭椿皮、煅龍骨、煅牡蠣清熱化瘀,收斂固澀,出血色淡而淋漓不盡者,重用黃芪、太子參、黨參益氣固脫,甚者可用高麗參隔水蒸服以升提止血;宮腔積液者,止血基礎上予以三七-白芨藥對活血化瘀,收斂止血;血小板聚集功能偏低,子宮動脈血流阻力升高者,酌加當歸、丹參、丹皮、赤芍等養(yǎng)血活血之品改善血供,必要時加三七粉。
楊某,27 歲,2018 年10 月12 日初診,主訴:生化妊娠2 次。2018 年2 月、9 月生化妊娠史2 次。平素月經(jīng)周期規(guī)律,28~30 天一行,6 天凈,量中,無痛經(jīng),末次月經(jīng)2018 年10 月3 日,量色同前。經(jīng)檢查,患者生殖激素水平正常,輸卵管造影下顯示雙側(cè)輸卵管基本通暢,無生殖道感染和畸形,染色體核型正常,甲狀腺功能正常,自身免疫性疾病及同種免疫因素排查均未見異常。既往體質(zhì)一般,2018 年5 月曾因子宮內(nèi)膜息肉行宮腔鏡息肉摘除術(shù),否認其他外科手術(shù)史,否認肝炎、結(jié)核病史。因不良妊娠史2 次來我院調(diào)理,刻下偶感腰酸,舌紅苔薄,脈細。西醫(yī)診斷:URSA。中醫(yī)診斷:數(shù)墮胎,腎虛證。治擬補腎養(yǎng)血調(diào)沖。擬方:當歸15g,炒白芍、仙靈脾各10g,肉蓯蓉15g,菟絲子12g,制香附10g,郁金6g,澤蘭9g,陳皮5g,桑寄生30g,續(xù)斷9g,鹿角霜10g,覆盆子15g。
循周調(diào)理3 個月,2019 月1 月12 日復查抗磷脂抗體綜合征(APS)三項、抗核抗體譜、凝血功能、血同型半胱氨酸等均未見明顯異常,當月行卵泡監(jiān)測,鼓勵試孕。末次月經(jīng)2019 年2 月2 日,于2019 年3 月1 日自測尿妊娠試驗陽性,遂至我院查血HCG 525IU/L,自訴偶感腰酸有下墜感,胃納差,夜寐安,便溏稀,舌淡紅苔薄白,脈細尺弱。中醫(yī)診斷:數(shù)墮胎,脾腎兩虛證。治以補腎固沖安胎。擬方:黨參、炒白術(shù)各15g,黃芩9g,菟絲子12g,桑寄生30g,續(xù)斷、阿膠珠、當歸各9g,生白芍10g,覆盆子12g,杜仲15g,砂仁(后下)3g。2019 年3 月11 日于我院查血HCG 18871IU/L,E2 637pg/mL,P 14.1ng/mL,自訴陰道少量出血,色紅,偶感腰酸,患者因有URSA 病史,故保胎心切,收住入院。治以補腎健脾,止血安胎。擬方:黨參、黃芪、桑寄生各30g,續(xù)斷9g,菟絲子12g,阿膠珠9g,炒白術(shù)15g,覆盆子12g,生白芍15g,當歸炭9g,杜仲、藕節(jié)、生牡蠣、生龍骨各15g。2019 年3月18 日患者自訴住院后精神焦慮緊張,夜寐不安,陰道少量出血較淺,褐色,腰酸稍減,前方加夜交藤10g,白芨粉3g。2019 年4 月1 日:服藥5 天陰道出血減少,色淡,無明顯腰酸腹痛,寐納可,病情穩(wěn)定出院,繼續(xù)以中藥健脾補腎,固沖安胎治療。擬方:黨參30g,黃芩9g,炒白術(shù)10g,桑寄生15g,苧麻根、菟絲子各20g,阿膠珠9g,杜仲、當歸各10g,川芎9g,太子參、山藥各15g,生白芍20g,枸杞子15g,炙甘草5g?;颊哐岚Y狀明顯好轉(zhuǎn),陰道無出血,胚胎發(fā)育良好,已于2019 年11 月10 日順產(chǎn)1 子。
按:URSA 應該盡早全面篩查流產(chǎn)原因后及時干預治療。該病病機以腎虛為主,兼以氣血虛弱。腰為腎之府,腎為沖任之本,腎虛則沖任失固,腎氣虧損,外府失養(yǎng)則腰酸;沖任不足,無力系胞,故見陰道出血;脾為氣血生化之源,脾氣虛弱,化源不足,氣血俱虛;先天與后天俱虛,沖任不固,不能養(yǎng)胎載胎而導致滑胎。方中以壽胎丸基本方加減,菟絲子、杜仲、桑寄生、肉蓯蓉補腎益精,固攝沖任;黨參補脾益肺,黃芪補氣固表?;颊呷焉锖笠蚓窬o張難以入睡及陰道出血,肝主疏泄,氣機不舒,血行受阻,瘀留胞宮,故治療時,以補腎益氣,健脾養(yǎng)血為主,證見漏下之際,酌加當歸炭、藕節(jié)、白芨粉涼血化瘀收斂之品,生牡蠣、生龍骨、夜交藤養(yǎng)心安神。連服3 周藥后,病情穩(wěn)定,續(xù)以黃芩、苧麻根清熱安胎,炒白術(shù)、山藥、桑寄生、枸杞子中藥健脾補腎,固沖安胎。孕前3 個月即開始調(diào)理,以補腎調(diào)沖、健脾養(yǎng)心、疏肝理氣作為辨證用藥特色,包括強調(diào)孕前及孕后調(diào)理,預培其損,積極調(diào)整母體狀態(tài),即所謂“滑胎重孕前,根深方葉茂”,提倡從備孕到孕期的心理干預,沖任氣血充盛和調(diào),血海按期滿盈,胞宮定時藏瀉,使先天之精腎氣充盛,后天之本脾氣充實,提高胚胎質(zhì)量。婦女月經(jīng)體現(xiàn)氣血調(diào)暢,陰陽平衡,為妊娠打下堅實基礎,孕后以固腎安胎,調(diào)理脾腎氣血以固本,放松心情,靜心養(yǎng)胎。治療時主張“能中不西、衷中參西”,與時俱進,不斷完善安胎理論,擴展用藥方案,故能屢治屢效。備孕前進行病因篩查如遺傳、內(nèi)分泌異常、感染、子宮異常、免疫失調(diào)等,助于診療,達到培損目的。