曲保全 林文君 呂書影 寇 然 楊頂權(quán)

1北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029；2中日友好醫(yī)院，北京，100029

臨床資料患者1，女，7歲。頭發(fā)全部脫落6個(gè)月余。1年前，患者無明顯誘因頭部出現(xiàn)斑狀脫發(fā)，后脫發(fā)面積逐漸增大，直至6個(gè)月前頭發(fā)全部脫落。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服用中藥(具體不詳)治療，未見明顯好轉(zhuǎn)?；颊咂剿卮嬖谔羰?、偏食、厭食現(xiàn)象，斑禿后自卑感加重，不愿與人交流?？滔掳Y：易怒，眠不實(shí)，便偏干，舌紅、邊尖有芒刺，苔白膩，脈細(xì)數(shù)。體格檢查：形體偏瘦，系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：頭發(fā)幾乎全部脫落，有短毳毛(圖1a)，脫發(fā)區(qū)域毛發(fā)鏡下可見斷發(fā)、感嘆號(hào)樣發(fā)、黑點(diǎn)征、短毳毛(圖2a)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、微量元素均未提示異常。診斷：全禿。治療：予以白芍總苷膠囊(0.3 g，日2次)、復(fù)方甘草酸苷片(25 mg，日2次)、沙棘顆粒(15 g，日1次)、六味地黃顆粒(5 g，日1次)口服；考慮患者日常學(xué)業(yè)緊張，外用藥物時(shí)間選擇每日放學(xué)后，先將60 mL米諾地爾酊與10 mL哈西奈德溶液混合，每次取約1 mL混合液均勻涂抹于斑禿區(qū)域，反復(fù)按摩充分吸收后，再將約1g鹵米松乳膏均勻涂抹于斑禿區(qū)域，反復(fù)按摩充分吸收，然后用一次性浴帽封包4～6 h，睡前用濕毛巾將頭皮藥物擦拭干凈，以免枕巾粘染藥物后，接觸正常皮膚引起多毛，注意枕巾時(shí)常更換。4個(gè)月后脫發(fā)處大量新生毛發(fā)長出，16個(gè)月后，與常人無異(圖1b、2b)，治療至今，未見復(fù)發(fā)。

患者2，女，33歲，系患者1之母。彌漫性脫發(fā)2個(gè)月余。2個(gè)月前，因壓力過大情緒焦慮，患者出現(xiàn)頭發(fā)大量脫落，未行治療?；颊?年前曾患斑禿，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，具體藥物不詳，后痊愈?？滔掳Y：患者多夢，腰痛，怕冷，手足發(fā)涼，口干，大便干，月經(jīng)量少，舌淡苔白，脈細(xì)。體格檢查：一般情況良好，系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科情況：全頭毛發(fā)彌漫性稀疏(圖3a)，拉發(fā)實(shí)驗(yàn)陽性，脫發(fā)區(qū)域毛發(fā)鏡下可見斷發(fā)、感嘆號(hào)樣發(fā)、黑點(diǎn)征、黃點(diǎn)征、黑色短毳毛(圖4a)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、微量元素均未提示異常。診斷：彌漫性斑禿。治療：予以白芍總苷膠囊(0.6 g，日2次)、活力蘇口服液(10 mL，每晚1次)、甲潑尼龍片(8 mg，日1次)口服；生發(fā)酊、哈西奈德溶液、鹵米松乳膏外用，方法同患者1，用量酌情增加2～3倍。4個(gè)月后脫發(fā)處大量新生毛發(fā)長出，9個(gè)月后，與常人無異(圖3b、4b)。治療至今，未見復(fù)發(fā)。

家系調(diào)查：家族成員無近親婚配史，無類似疾病，無遺傳性家族病史。母親育1兒1女，兒子1歲，體健，女兒于6歲出現(xiàn)斑禿，且癥狀較其母親嚴(yán)重。

討論斑禿(alopecia areata, AA)是一種非瘢痕性毛發(fā)脫失性疾病，典型的臨床表現(xiàn)是突然出現(xiàn)的數(shù)目不等、邊界清楚、圓形或橢圓形的脫發(fā)區(qū)。少數(shù)患者病情嚴(yán)重，頭發(fā)全部脫失，稱為全禿(alopecia totalis,AT)，甚至眉毛、睫毛、腋毛、陰毛和全身毳毛全部脫落，稱為普禿(alopecia universalis,AU)[1]。重癥斑禿是指脫發(fā)面積≥50%頭皮面積，伴或不伴有其余體毛脫落的斑禿，其中包括全禿和普禿[2]。此兩例患者，脫發(fā)面積均>50%頭皮面積，診斷為重癥斑禿。

有研究證明，斑禿是一種具有遺傳易感性和環(huán)境觸發(fā)因素的器官特異性自身免疫性疾病，Yang等[3]對(duì)中國1032例斑禿患者進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)斑禿有明顯的遺傳傾向，并認(rèn)為斑禿的遺傳符合多基因加性模型，排除了單基因遺傳的可能性，本文母女同患重癥斑禿一定程度上佐證了斑禿的遺傳傾向。但母親另育有一子，體健，無脫發(fā)癥狀，這表明斑禿的易感性是可遺傳的，但疾病的發(fā)病很可能由環(huán)境因素觸發(fā)。

Simakou等[4]通過文獻(xiàn)研究認(rèn)為，雖然存在爭議，但心理應(yīng)激可能對(duì)斑禿的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響。本文報(bào)道的兩例患者，母親發(fā)病前壓力過大，情緒焦慮，女兒平素脾氣急躁易怒，精神情志有可能是其發(fā)病的誘導(dǎo)因素。Vallerand等[5]研究發(fā)現(xiàn)重度抑郁與斑禿之間的存在雙向作用關(guān)聯(lián)。女兒發(fā)生斑禿后，遭受周圍同學(xué)議論，自卑感加重，不愿與人交流，由此斑禿和心理壓力相互作用，形成惡性循環(huán)。這提示我們?cè)趯?duì)斑禿患者的治療中，應(yīng)重視其心理狀況，對(duì)存在心理問題的患者進(jìn)行相應(yīng)的心理干預(yù)疏導(dǎo)，嚴(yán)重者應(yīng)推薦其接受精神科醫(yī)師專業(yè)規(guī)范治療。

本文兩例患者都是重癥斑禿，治療均采用中西醫(yī)結(jié)合和內(nèi)調(diào)外治的方法，均取得良好效果。但因年齡、病情和中醫(yī)證型存在差異，具體治療方法也有所不同。患者1結(jié)合四診可辨證為肝郁脾虛、腎陰不足，沙棘顆粒健脾行滯，活血化瘀，味酸甜，既針對(duì)病機(jī)，也適合兒童服用。六味地黃顆粒補(bǔ)益肝腎，填精生發(fā)。白芍總苷膠囊通過調(diào)節(jié)免疫起始階段，復(fù)方甘草酸苷片通過調(diào)節(jié)免疫終末階段，抑制效應(yīng)T淋巴細(xì)胞對(duì)毛囊的損傷。外用米諾地爾酊和哈西奈德溶液，既可促進(jìn)生發(fā)，也可以減輕米諾地爾酊的刺激或過敏反應(yīng)，對(duì)于久治新發(fā)不生斑禿處配合鹵米松乳膏封包，可以加速毛發(fā)生長、灰發(fā)變黑?；颊?結(jié)合四診可辨證為肝血虧虛、腎氣不足，予活力蘇口服液補(bǔ)氣益血，滋養(yǎng)肝腎。白芍總苷膠囊通過調(diào)節(jié)免疫起始階段，甲潑尼龍片通過調(diào)節(jié)免疫終末階段，抑制效應(yīng)T淋巴細(xì)胞對(duì)毛囊的損傷。生發(fā)酊聯(lián)合哈西奈德溶液具有活血生發(fā)、抗炎止癢的作用，外用鹵米松乳膏的原理同患者1。

母女同患重癥斑禿，在現(xiàn)有臨床報(bào)道中實(shí)不多見，毛發(fā)疾病需要采用早期、長期、規(guī)范、聯(lián)合和個(gè)體化的治療方法，通過中西醫(yī)結(jié)合治療、內(nèi)調(diào)外治和標(biāo)本兼治的方法能夠取得較好療效。另外這對(duì)母女，女兒斑禿改善對(duì)緩解母親的焦慮狀態(tài)和防止斑禿加重具有重要意義。