朱 晶 朱麒麟 顧 永

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院 皮膚病與性病科，江蘇無(wú)錫，214000

梅毒為常見(jiàn)的性傳播疾病之一，因患者機(jī)體免疫狀態(tài)不同，常使二期梅毒疹呈現(xiàn)不同的形態(tài)，當(dāng)皮疹不典型時(shí)，極易引起誤診誤治。我科診斷1例以不同部位單發(fā)丘疹與結(jié)節(jié)的患者，過(guò)程診斷包含皮膚鏡、實(shí)驗(yàn)室檢查及病理檢查，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料患者，男，34歲。左鼻孔、陰囊起無(wú)痛性丘疹、結(jié)節(jié)2個(gè)月。兩個(gè)月前患者左鼻孔、陰囊處各出現(xiàn)一枚丘疹，分別為綠豆和豌豆大，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，自認(rèn)為“毛囊炎”，未予重視，藥店購(gòu)買(mǎi)百多邦涂抹治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，皮疹逐漸增大，近期沐浴時(shí)發(fā)現(xiàn)會(huì)陰部皮疹已有蠶豆大，前來(lái)我院就診，要求手術(shù)切除。病程中無(wú)畏寒、發(fā)熱、咳嗽，無(wú)惡心、嘔吐等不適；詢問(wèn)病史，既往無(wú)高血壓、糖尿病病史；無(wú)腫瘤病史；否認(rèn)外傷史、外陰潰瘍史、不潔性生活史及吸毒史；配偶體??；否認(rèn)藥物過(guò)敏史及輸血史。

體格檢查:T 36.6℃，神志清，精神可，心肺腹未見(jiàn)異常,口腔黏膜無(wú)異常，扁桃體無(wú)腫大，淋巴結(jié)未觸及腫大,肛門(mén)及陰莖未見(jiàn)糜爛、潰瘍，無(wú)異常脫發(fā)。皮膚科情況:左鼻孔、陰囊分別見(jiàn)一枚黃豆大丘疹和蠶豆大結(jié)節(jié)，顏色均為肉粉色，質(zhì)地較飽滿，質(zhì)中，表面無(wú)膿性分泌物;手掌、軀干未見(jiàn)明顯紅斑、丘疹(圖1)。

陰囊處結(jié)節(jié)皮膚鏡檢查示：黃紅色背景上，見(jiàn)堆疊擁擠的分葉樣增生，每個(gè)小葉內(nèi)可見(jiàn)類(lèi)圓形白色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)及縱橫的白色線狀條索，圍繞其周邊的可見(jiàn)球狀、環(huán)狀、發(fā)卡樣血管(圖2)。

臨床考慮腫瘤可能，擬行組織病理檢查明確診斷，完善相關(guān)術(shù)前血液檢查，血常規(guī)：WBC:5.31×109/L,中性粒細(xì)胞比例52.3%，Hb：147 g/L，CRP:<0.5 mg/L。TPPA≥1∶2560；TRUST:1∶4；TPAB-ELISA:陽(yáng)性；HIV(-);肝腎功能:正常。反復(fù)追問(wèn)病史，告知4個(gè)月前有不潔性接觸史，再次詳細(xì)查體，發(fā)現(xiàn)雙足底對(duì)稱(chēng)分布暗紅色斑疹(圖3)。

為明確陰囊結(jié)節(jié)與梅毒的關(guān)系，取部分組織行病理檢查，術(shù)中可見(jiàn)腫物為實(shí)性腫塊(圖4a)，組織病理示：表皮增生，真皮淺層可見(jiàn)大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，其中見(jiàn)大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)(圖4b、4c)。

診斷：二期梅毒。于疾控中心治療，予芐星青霉素240萬(wàn)U肌注，1次/周，連續(xù)3次。第二次治療后，患者來(lái)我院復(fù)診。皮膚科檢查：左鼻孔、陰囊皮疹變小，表皮萎縮、干燥(圖5)；復(fù)查T(mén)RUST: 1∶2,TPPA:1∶1280,TPAB-ELISA:陽(yáng)性。3個(gè)月后電話隨訪，告知皮疹已完全消退，并于疾控中心復(fù)查血清TRUST轉(zhuǎn)陰。目前仍在隨訪中。

討論

梅毒是由蒼白螺旋體所引起的一種慢性經(jīng)典的性傳播疾病。早期梅毒可以分為一期、二期和早期潛伏梅毒。其中二期梅毒疹可類(lèi)似于多種皮膚病，類(lèi)型復(fù)雜，有“萬(wàn)能模仿者”之稱(chēng)[1]；有作者報(bào)道二期梅毒疹誤診為痤瘡、毛囊炎、蕁麻疹性血管炎等的病例[2,3]。而該患者報(bào)道的目的為既展示了臨床不典型的表現(xiàn)，又進(jìn)一步學(xué)習(xí)皮膚鏡的特征，從而提高類(lèi)似皮損診斷的準(zhǔn)確性。

近些年，皮膚鏡作為一個(gè)有效的輔助工具，常被用于協(xié)助識(shí)別臨床表現(xiàn)相似的皮損；然而，目前對(duì)梅毒進(jìn)行皮膚鏡研究比較少。有學(xué)者[4]研究手掌梅毒疹與銀屑病的皮膚鏡區(qū)別，表明其中的差異性；但對(duì)丘疹、結(jié)節(jié)型梅毒疹進(jìn)行皮膚鏡檢查尚未見(jiàn)報(bào)道。該病例臨床上容易與角化棘皮瘤、鱗癌等相混淆。研究表明，角化棘皮瘤皮膚鏡下常表現(xiàn)為中央黃白色無(wú)結(jié)構(gòu)角質(zhì)物，周?chē)葼?、不?guī)則線狀、盤(pán)繞狀粗大血管，可見(jiàn)珍珠樣結(jié)構(gòu)及白暈；而高分化鱗狀細(xì)胞癌與角化棘皮瘤類(lèi)似，中低分化鱗狀細(xì)胞癌皮膚鏡則表現(xiàn)為彌漫性黃色至淺棕色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)域，常缺乏角化結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為紅色背景上大量細(xì)小線狀血管、袢狀血管和盤(pán)繞狀血管的多形性血管模式，偶爾可見(jiàn)外周白色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)[5]。這些特征與該病例皮膚鏡表現(xiàn)有明顯差異。同時(shí)，通過(guò)病理及皮膚鏡結(jié)果對(duì)比可看出，該病例皮膚鏡中白色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)對(duì)應(yīng)于病理組織中增生肥厚的表皮，而真皮淺層的諸多血管則與皮膚鏡中的球狀、環(huán)狀、發(fā)卡樣血管相呼應(yīng)。當(dāng)然，對(duì)于二期梅毒結(jié)節(jié)的皮膚鏡形態(tài)，可能需要更多的報(bào)道及研究來(lái)證實(shí)這樣的結(jié)論。

二期梅毒疹以斑疹、斑丘疹最多見(jiàn)，而該病例軀干以丘疹、結(jié)節(jié)形態(tài)呈現(xiàn)；且兩處皮疹分別出現(xiàn)在鼻孔及陰囊，呈現(xiàn)出相對(duì)孤立的形態(tài)，臨床表現(xiàn)不典型。此外，該患者隱瞞病史，且手掌無(wú)皮疹表現(xiàn)，而足底皮疹又較隱匿，是導(dǎo)致誤診原因之一。因此，當(dāng)病人癥狀不典型時(shí)，需仔細(xì)做全面的皮膚檢查，同時(shí)要考慮到有梅毒的可能性。隨著今后病例收集增多并總結(jié)皮膚鏡的共性，對(duì)梅毒疹而言，皮膚鏡不失為一個(gè)比較好的輔助診斷工具。