姜 紅

(青島市社會(huì)科學(xué)院 城市研究所，山東 青島 266071)

據(jù)第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)，青島市60歲及以上人口為2042649人，占20.28%，其中65歲及以上人口已占14.20%。與第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)相比，60歲和65歲及以上人口的比重分別上升5.53和3.94個(gè)百分點(diǎn)，人口老齡化程度進(jìn)一步加深，近兩年老齡化率已超過(guò)22%。與此同時(shí)，平均每個(gè)家庭戶人口為2.55人，較第六次全國(guó)人口普查減少0.24人。高齡人口的增長(zhǎng)和家庭結(jié)構(gòu)的小型化，使得老年人對(duì)于長(zhǎng)期照護(hù)的需求逐步增加。青島作為全國(guó)首批長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)改革試點(diǎn)城市，對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)進(jìn)行了有益的探索和實(shí)踐，但也存在城鄉(xiāng)護(hù)理服務(wù)差距較大、部分護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量堪憂等問(wèn)題。需要進(jìn)一步加強(qiáng)政策扶持，推動(dòng)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

一、青島市長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)發(fā)展概況

2018年，青島市護(hù)理保險(xiǎn)基金支出3.3億元，其中支付職工生活照料費(fèi)2874.4萬(wàn)元。自2012年護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施以來(lái)，全市共有近6萬(wàn)老人成為長(zhǎng)期照護(hù)的受益人。

(一)長(zhǎng)期護(hù)理規(guī)章制度陸續(xù)出臺(tái)

青島市作為我國(guó)的老工業(yè)城市，老齡退休產(chǎn)業(yè)工人數(shù)量較多。2012年,青島在全國(guó)率先試行“長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度”。2014年9月，發(fā)布《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》。2015年，配套實(shí)施《青島市長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)管理辦法》《青島市長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》和《關(guān)于規(guī)范長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理有關(guān)問(wèn)題的通知》等文件。同年，覆蓋范圍擴(kuò)大到農(nóng)村。2017年將重度失智老人納入保障范圍。2018年，印發(fā)《青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)暫行辦法》，升級(jí)為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。以建立多元化籌資機(jī)制為前提，將生活照料納入護(hù)理保障范圍，“全人全責(zé)”長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度初步形成。2019年和2020年，有關(guān)長(zhǎng)期護(hù)理的地方標(biāo)準(zhǔn)體系逐步建立完善，已出臺(tái)涉及機(jī)構(gòu)管理、照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估操作、考核等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。申請(qǐng)5個(gè)省級(jí)地方標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)。

(二)受益人群分布情況

青島市失能、半失能老人得到專(zhuān)護(hù)和院護(hù)照護(hù)的比例較低，大致每年5000多位老人，再加上得到居家照護(hù)和巡護(hù)照護(hù)的老人,目前享受照護(hù)待遇的老人為2.95萬(wàn),多為居住在城鎮(zhèn)的老人。而未能納入照護(hù)體系的失能老人大部分居住在農(nóng)村社區(qū)。由于長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)特別是主城區(qū)以外的長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)不足，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的供給不能夠適應(yīng)日益嚴(yán)峻的人口老齡化、高齡化和長(zhǎng)壽化趨勢(shì)和隨之而來(lái)的不斷增長(zhǎng)的失能老人的照顧需求。①?gòu)那鄭u長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的受益人區(qū)域分布來(lái)看，截至到2018年底，市北區(qū)、李滄區(qū)、市南區(qū)享受長(zhǎng)期護(hù)理人員最多高，占全市享受護(hù)理人員的84.2%。①針對(duì)農(nóng)村失能失智老人照護(hù)難題，青島市于2019年出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策推進(jìn)居民護(hù)理保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》，提高參保居民護(hù)理保險(xiǎn)待遇，側(cè)重支持農(nóng)村開(kāi)展護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

(三)護(hù)理費(fèi)用資金來(lái)源與支出水平

2019年、2020年青島市籌資基本在每年14億元左右(主要來(lái)源于職工，職工每年支付4億—5億元，結(jié)余較多)。2021年起，每年12.5億元左右(減少職工籌資，做實(shí)居民籌資，增加職工居民調(diào)劑金，將來(lái)主要用于支付居民費(fèi)用)。青島發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的空間仍然很大，現(xiàn)在所能提供的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)距離實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)還相差很遠(yuǎn)，應(yīng)以多層次服務(wù)提供為突破口，以縮小城鄉(xiāng)照護(hù)服務(wù)差距為出發(fā)點(diǎn)，提升照護(hù)服務(wù)的資金支撐水平，開(kāi)拓更加多元化的照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目。

二、青島市長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)存在的主要問(wèn)題

青島市失能、半失能老人得到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)專(zhuān)護(hù)和院護(hù)照護(hù)的數(shù)量較少，大致每年5000多人，再加上得到居家照護(hù)和巡護(hù)照護(hù)的老人,共計(jì)3萬(wàn)人左右。據(jù)相關(guān)部門(mén)測(cè)算，青島市重度失能失智老人有6萬(wàn)—8萬(wàn)人。也就是說(shuō),只有不到半數(shù)的重度失能失智老人享受到了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)照護(hù)服務(wù)。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的供給不足，難以適應(yīng)日益嚴(yán)峻的人口老齡化、高齡化和長(zhǎng)壽化趨勢(shì)，無(wú)法滿足不斷增長(zhǎng)的失能失智老人的照顧需求。

(一)護(hù)理員多數(shù)未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)護(hù)理培訓(xùn)，數(shù)量不足，難以滿足市民多層次護(hù)理服務(wù)需求

龐大的失能失智老人群體中，9成以上選擇居家照護(hù)服務(wù)。由于專(zhuān)業(yè)照護(hù)人員明顯不足，能夠提供專(zhuān)業(yè)居家照護(hù)、巡護(hù)的護(hù)理人員缺口很大，有消費(fèi)能力但卻購(gòu)買(mǎi)不到專(zhuān)業(yè)的照護(hù)服務(wù)已成為亟待解決的問(wèn)題。至2019年底，青島市共有護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)人員近1.67萬(wàn)人。其中，醫(yī)師和護(hù)士人數(shù)總額超過(guò)1.38萬(wàn)人，而護(hù)理員不足3000人。從機(jī)構(gòu)護(hù)理員來(lái)看，多為農(nóng)村婦女和城市退休工人，普遍學(xué)歷低，絕大多數(shù)未經(jīng)過(guò)照護(hù)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)。護(hù)理員月基本工資在4000元左右，工作辛苦程度與工資水平不匹配，招聘缺口大且流動(dòng)性較大的問(wèn)題一直存在。當(dāng)前的護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)無(wú)法滿足百姓日益增長(zhǎng)的多層次護(hù)理照料需求，迫切需要進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估，并相應(yīng)推出護(hù)理人員培訓(xùn)教育規(guī)劃。

(二)部分機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量堪憂

按照國(guó)際慣例，一個(gè)護(hù)理員原則上照護(hù)3位失能失智老人。然而，事實(shí)上，部分養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)一個(gè)護(hù)理員甚至照顧8—10位老人。由于勞動(dòng)強(qiáng)度大，導(dǎo)致照護(hù)質(zhì)量嚴(yán)重下降。這一點(diǎn)從輔助老人進(jìn)餐和個(gè)人清潔來(lái)看十分明顯。對(duì)于具備吞咽功能障礙的老人，本應(yīng)加強(qiáng)其吞咽功能訓(xùn)練，有的照護(hù)機(jī)構(gòu)卻較早給老人插胃管，因?yàn)闆](méi)有足夠多的護(hù)理人員花費(fèi)較多時(shí)間幫助老人慢慢進(jìn)餐。有的護(hù)理員夜間對(duì)老人疏于照顧，不僅不能及時(shí)給老人翻身，而且不能及時(shí)給老人清潔衛(wèi)生，缺乏基本的責(zé)任心。以上這些現(xiàn)象表明，照護(hù)的最關(guān)鍵點(diǎn)在于護(hù)理員的素質(zhì)，這是決定照護(hù)質(zhì)量的最核心要素。因此，制定嚴(yán)格的服務(wù)規(guī)范并加強(qiáng)監(jiān)管十分必要。

(三)城鄉(xiāng)發(fā)展差距大，農(nóng)村失能失智老人難以就近獲得照護(hù)服務(wù)

農(nóng)村醫(yī)療照護(hù)資源短缺，服務(wù)能力跟不上，留守老人特別是失能失智老人面臨諸多生活困境。由于醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)結(jié)算程序尚未延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，影響了農(nóng)村失能失智老人獲得巡護(hù)及其他服務(wù)，農(nóng)村老人及其子女的獲得感明顯不足，而他們中多數(shù)人經(jīng)濟(jì)狀況較差，是最需要整個(gè)社會(huì)給予關(guān)愛(ài)的重點(diǎn)群體。

三、推動(dòng)照護(hù)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的建議

黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視養(yǎng)老服務(wù)。2019年4月，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》印發(fā)，為打通“堵點(diǎn)”，消除“痛點(diǎn)”，破除發(fā)展障礙，健全市場(chǎng)機(jī)制，持續(xù)完善居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，確保到2022年在保障人人享有基本養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)上，有效滿足老年人多樣化、多層次養(yǎng)老服務(wù)需求，老年人及其子女獲得感、幸福感、安全感顯著提高，從六個(gè)方面提出了相應(yīng)的舉措。從青島市來(lái)看，要著重從以下幾個(gè)方面提升照護(hù)服務(wù)質(zhì)量和百姓獲得感。

(一)加大政策支持力度

1.加快青島市長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)地方標(biāo)準(zhǔn)的制定。著力提升長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平，設(shè)定24小時(shí)規(guī)范化服務(wù)流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，明確進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)、使用醫(yī)用耗材的種類(lèi)、數(shù)量、操作規(guī)范及使用的前提，最大限度地預(yù)防并延緩失能失智。確定入住老人的飲食標(biāo)準(zhǔn)，食材進(jìn)行統(tǒng)一采購(gòu)，嚴(yán)格限制改變老人的進(jìn)食方式，保證更多老人保留自我進(jìn)食的權(quán)利；護(hù)理員工作時(shí)間應(yīng)科學(xué)安排，限定每個(gè)護(hù)理員服務(wù)失能失智老人人數(shù)上限，規(guī)定夜間最低服務(wù)次數(shù)，以及規(guī)定保證老人衛(wèi)生清潔生活環(huán)境的其他事項(xiàng)等。明確長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管牽頭部門(mén)及相關(guān)部門(mén)的職責(zé)，對(duì)監(jiān)管事項(xiàng)、頻率、方式等作出具體規(guī)定，并通過(guò)社工、志愿者的經(jīng)?；揭?，提出護(hù)理改進(jìn)意見(jiàn)，以使機(jī)構(gòu)管理更加規(guī)范，督促機(jī)構(gòu)提升照護(hù)水平。對(duì)于數(shù)次督導(dǎo)檢查不合格的養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)，要強(qiáng)制永久退出，不再具備進(jìn)入行業(yè)的資格。

2.制定鼓勵(lì)家庭內(nèi)部照護(hù)服務(wù)提供政策。政府相關(guān)部門(mén)以及長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)管理方應(yīng)重視家庭內(nèi)部的照護(hù)服務(wù)提供，并在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)相應(yīng)政策，鼓勵(lì)支持家庭成員提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。尤其是對(duì)于低收入家庭失能失智老人，如果其子女能夠承擔(dān)照護(hù)老人的服務(wù)，或者雇傭保姆照顧老人，建議給予他們參照院護(hù)照料補(bǔ)貼30%—50%的資金補(bǔ)助。如果是農(nóng)村失能失智老人，則應(yīng)堅(jiān)持實(shí)物配給和現(xiàn)金補(bǔ)貼并舉。對(duì)于其他家庭子女，建議提供帶薪陪護(hù)假期，可以從機(jī)關(guān)事業(yè)單位及國(guó)企開(kāi)始試行，包括每周半日假期、臨終關(guān)懷假期15天等。此外，對(duì)于居家照護(hù)的70歲以上失能半失能老人，建議三年內(nèi)在城鄉(xiāng)分步推進(jìn)，給予老人家里加裝護(hù)手、廁所進(jìn)行適老化改造的資金補(bǔ)貼，對(duì)于失能失智老人購(gòu)買(mǎi)輪椅、護(hù)理床等費(fèi)用進(jìn)行適當(dāng)比例的補(bǔ)貼。

3.加快推進(jìn)制定居家社區(qū)照護(hù)服務(wù)可及性相關(guān)政策。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性差，老年人難以在社區(qū)獲得合適的醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題較為突出。居家社區(qū)照護(hù)的主要服務(wù)內(nèi)容是提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，但區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃嚴(yán)格限制社區(qū)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開(kāi)辦，使得其他醫(yī)療護(hù)理資源難以進(jìn)入到居家社區(qū)照護(hù)急需的服務(wù)項(xiàng)目中，需要從政策方面盡快破題。由于現(xiàn)有日間照料室照料功能被弱化，多僅僅保留娛樂(lè)功能，且缺少運(yùn)營(yíng)資金，建議以長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)為契機(jī)，在提前對(duì)周邊居民進(jìn)行臨時(shí)照料需求調(diào)研的基礎(chǔ)上，選取部分日間照料中心改為全天候照料中心，拓展服務(wù)功能，增建醫(yī)務(wù)室，使之成為社區(qū)失能失智人員專(zhuān)業(yè)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，從而為居家照護(hù)家庭的非正規(guī)照護(hù)服務(wù)人員提供休息的機(jī)會(huì)。在他們外出、生病或其他情況不便于照護(hù)老人時(shí)，提供接力式照護(hù)服務(wù)。此外，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)在青島市農(nóng)村尚未真正展開(kāi)，表面上看是醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)結(jié)算程序尚未延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室、巡護(hù)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)低的原因造成，但還有另外的原因，就是收支兩條線使得基層衛(wèi)生院沒(méi)有積極性。建議適當(dāng)增加基層衛(wèi)生院工作人員，盡快將醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)結(jié)算程序延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，對(duì)于增加的工作量進(jìn)行績(jī)效考核，給予基層衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室工作人員一定的補(bǔ)貼，增強(qiáng)其獲得感，從而為推動(dòng)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)惠及農(nóng)村失能失智老人作出貢獻(xiàn)。

(二)大力推進(jìn)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)

一是在給機(jī)構(gòu)的資金補(bǔ)貼中單獨(dú)列支護(hù)理員補(bǔ)貼，提升護(hù)理員工資待遇，提高他們的社會(huì)地位，在全社會(huì)提升護(hù)理人員受尊重程度。二是加快推動(dòng)護(hù)理員教育培訓(xùn)制度建設(shè)，對(duì)于設(shè)立護(hù)士、護(hù)理員專(zhuān)科培訓(xùn)學(xué)校加大財(cái)政支持力度。通過(guò)學(xué)歷教育，鼓勵(lì)更多人系統(tǒng)學(xué)習(xí)護(hù)理知識(shí)、技能，為未來(lái)儲(chǔ)備一定規(guī)模的擁有全面護(hù)理資格證書(shū)的護(hù)理隊(duì)伍；設(shè)立培訓(xùn)學(xué)校，如各項(xiàng)護(hù)理技能包括康復(fù)訓(xùn)練、一般照護(hù)技能訓(xùn)練、醫(yī)療項(xiàng)目訓(xùn)練以及其他具體照護(hù)項(xiàng)目選擇性培訓(xùn)等。此外，應(yīng)就服務(wù)意識(shí)、服務(wù)責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度等加強(qiáng)培訓(xùn)，設(shè)定更加細(xì)化、人性化的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，如精神慰藉、臨終關(guān)懷等服務(wù)。三是設(shè)立護(hù)理員按工齡和服務(wù)技能、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)實(shí)效進(jìn)行績(jī)效考核和職業(yè)等級(jí)認(rèn)定的制度。對(duì)于初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)護(hù)工的考核，不能僅評(píng)比賽等考核方式來(lái)確定，而是要通過(guò)和其服務(wù)年限和服務(wù)實(shí)效掛鉤，真正讓那些辛勤工作、愛(ài)護(hù)老人的護(hù)理員獲得職業(yè)尊重、待遇提升。四是利用其他服務(wù)隊(duì)伍培訓(xùn)護(hù)理人員，壯大護(hù)理員隊(duì)伍。如青島愛(ài)心大姐服務(wù)社成員作為一個(gè)規(guī)模大的家政服務(wù)群體，轉(zhuǎn)向護(hù)理隊(duì)伍具有可行性。特別是進(jìn)行護(hù)士專(zhuān)科培訓(xùn)，可以增加勞務(wù)輸出渠道。

(三)多方籌措資金

支付體系作為長(zhǎng)期照護(hù)體系的核心，是服務(wù)體系賴(lài)以發(fā)展的基礎(chǔ)。

1.增加個(gè)人繳費(fèi)。當(dāng)前，青島市尚未開(kāi)展退休人員護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)，由于繳費(fèi)覆蓋面窄，資金籌集來(lái)源少，影響了支付標(biāo)準(zhǔn)的提高和支付范圍的擴(kuò)大。建議啟動(dòng)退休人員繳費(fèi)，因?yàn)樗麄兪窍硎荛L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的主體。為避免出現(xiàn)工資波動(dòng)，建議繳費(fèi)可以與漲工資一起推進(jìn)，使得退休人員工資不至于有賬面減少。目前，青島市約有90萬(wàn)退休職工，測(cè)算每年繳費(fèi)6000萬(wàn)元。鑒于青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)占GDP比重過(guò)低，可以適當(dāng)提高在職職工繳費(fèi)比例。至于居民繳費(fèi)，特別是農(nóng)村居民繳費(fèi)困難較大，提升難度也比較大。建議通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼、社會(huì)捐助等形式，補(bǔ)齊資金短板。

2.尋求其他資金支持。要加大福彩公益金的申請(qǐng)使用力度。青島在銷(xiāo)售福利彩票方面成績(jī)突出，但卻在申請(qǐng)福彩支持項(xiàng)目方面較為落后。由于福彩基金為全國(guó)統(tǒng)籌使用，各地都在積極爭(zhēng)取民生改善項(xiàng)目，青島做得不夠。幾年前，上海按國(guó)家規(guī)范普查養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，對(duì)所有養(yǎng)老院進(jìn)行消防安全檢查，把改造全市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)消防設(shè)施打包成一個(gè)項(xiàng)目，申請(qǐng)第二年福彩基金，取得了較好的實(shí)效。青島多年來(lái)極少在養(yǎng)老領(lǐng)域申請(qǐng)福彩基金，僅僅在提升長(zhǎng)期照護(hù)人員專(zhuān)業(yè)化、職業(yè)化水平方面申請(qǐng)福彩公益金的支持。建議對(duì)所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(包括醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和非醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu))食堂改造問(wèn)題打包申請(qǐng)明年福彩公益金，或可以將全市養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)加裝電梯等規(guī)范化改造打包捆綁成一個(gè)項(xiàng)目，申請(qǐng)福彩公益金支持，切實(shí)提升青島市養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)適老化水平，使之更人性化，并節(jié)約地方投入。此外，通過(guò)舉辦公益活動(dòng)，加大社會(huì)宣傳，以吸納更多社會(huì)捐助。

注釋?zhuān)?/p>

① 數(shù)據(jù)來(lái)自浙江大學(xué)、青島市人力資源和社會(huì)保障局、青島市財(cái)政局共同編寫(xiě)的《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)藍(lán)皮書(shū)2018：青島長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)研究》。