張麗瓊，張艷焦，鄧雙芬，李抒，張存敏，王思文，鐘鳴，馬興亮，羅健**

（1.云南省藥物依賴防治研究所，云南 650228；2.昆明市強制隔離戒毒所，云南 650031）

2020年，全球有2 700萬人在過去一年內使用過安非他明、甲基安非他明等合成毒品，其中亞洲使用人數(shù)占近一半（1 270萬人）[1]。在中國的毒品使用者中，合成毒品的使用人數(shù)比例從2008年的20%增長到2017年的60.2%[2]。截至2019年底，中國現(xiàn)有吸毒人員214.8萬名，其中濫用合成毒品人員118.6萬名，占55.2%[3]，合成毒品成為我國濫用人數(shù)最多的毒品。

合成毒品對人具有明顯的中樞和外周神經興奮作用，長期使用會導致精神和身體癥狀，如焦慮、失眠、認知障礙、幻覺和妄想等[4]。目前，除了心理行為干預外，針對合成毒品使用障礙的有效治療措施還較少[5]。而心理行為干預中，認知行為治療（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）則是合成毒品使用障礙的重要干預措施之一[4-7]。我國對認知行為治療在合成毒品使用者中的干預已進行了探索[8-9]，但目前相關研究還較少。本文對認知行為治療在合成毒品使用者中的應用進行綜述，以期為后續(xù)相關研究提供參考。

1 認知行為治療與物質使用障礙

20世紀60年代，亞倫·貝克（Aaron Beck）開創(chuàng)了認知行為療法并最早用于治療抑郁癥，隨后被應用到物質使用障礙的治療中[10]。認知行為療法包括認知治療（Cognitive Treatment CT）、認知行為治療、行為治療和認知行為治療“第三浪潮”（Third-wave Therapies）[4，11]。其中以認知療法、理性情緒行為療法（Rational Emotional Behavior Therapy，REBT）等為代表的第二波（經典）認知療法是目前世界范圍內占主導地位的心理治療方法之一[12-13]。

認知行為治療用于治療物質使用障礙，是基于物質使用的一種習得行為的假說，它強調個人為了學習新的、替代物質使用的行為和思維方式而做的改變[4，14]。在物質使用障礙者中，認知行為治療通常采用一系列結構化的技術，如動機強化、預防復吸、應對技能和情緒管理等，來重構他們的想法和行為，以幫助他們戒斷藥物（或減少藥物使用）和保持操守[4，11]，從而建立健康的生活方式。

隨著時代及認知行為治療的發(fā)展，以接納與承諾治療（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）、辯證行為治療（Dialectical Behavior Therapy，DBT）、認知行為系統(tǒng)分析心理治療（Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy，CBASP）及基于正念的認知治療（Mindfulness-based Cognitive Therapy，MBCT）等一系列治療方法被統(tǒng)稱為認知行為治療“第三浪潮”[15-16]。認知行為治療“第三浪潮”中的ACT及DBT對解決復雜的物質使用障礙很有前景，不同于傳統(tǒng)的認知行為治療，它們關注個人對不愉快事件的內在感受和作用，通過改變個人的想法、感受來改變不愉快事件對自身的影響[17]。

2 認知行為治療在合成毒品使用者中的應用

目前，認知行為治療已獲得較好的臨床對照實證支持，是公認的循證方法而廣泛應用于物質使用障礙的實踐研究中[18-20]。在酒精、阿片類物質等物質使用障礙中，其有效性已得到證實[4]，因此認知行為治療也被逐漸應用到合成毒品使用者中。針對合成毒品使用者的認知行為治療呈現(xiàn)了多種形式，包括個體干預、團體干預，以及一些基于互聯(lián)網(wǎng)和應用軟件的干預，也出現(xiàn)了認知行為治療與動機訪談、列聯(lián)管理等其他方法相結合的干預方式[21]。

2.1 認知行為治療對合成毒品使用者心理健康狀況的改善作用

Conway等[22]的調查顯示，在苯丙胺使用者中情緒障礙和焦慮障礙的終生患病率分別為51%和39%。Scott等[23]的Meta分析發(fā)現(xiàn)：與未使用甲基苯丙胺的人相比，甲基苯丙胺使用者在學習、執(zhí)行功能、記憶和信息處理方面都有不同程度損傷。

CBT可以增強干預對象對行為的控制能力，其作用對包含合成毒品使用在內的許多藥物濫用問題均已顯現(xiàn)其療效[24]。Baker等[25]采用動機訪談和認知行為治療組成的簡短治療措施，對214名苯丙胺使用者進行干預，結果發(fā)現(xiàn)，對使用者的抑郁水平有顯著的短期改善。Amanda Baker等[26]研究者對社區(qū)中的65名苯丙胺使用者進行10次合并動機促進的認知行為治療，15周、6個月和12個月后的評估發(fā)現(xiàn)，苯丙胺使用者的抑郁癥狀有改善。王珊珊等[9]對30例強制隔離戒毒所的女性苯丙胺類使用障礙者進行動機促進與認知行為相結合的團體心理治療，干預16周后的結果顯示，治療可以改善使用者的抑郁情緒狀況，提高復吸預防技能。王瑋[27]用認知行為治療對合成毒品戒毒學員進行1個月的干預后，發(fā)現(xiàn)認知行為治療改善了合成毒品使用者的緊張、抑郁等負性情緒。潤海燕等[28]對苯丙胺成癮所致慢性精神分裂癥恢復期患者采用認知行為治療聯(lián)合工娛療法進行12周的治療后，提高了干預組的治療依從性，改善了患者的負性情緒。

2.2 認知行為治療對減少合成毒品使用、預防復吸的作用

Rawson等[29]的多點研究發(fā)現(xiàn)，認知行為治療能有效減少甲基苯丙胺的使用并讓使用者有正性的改變，即使短期的（2～4次干預）認知行為治療也能達到上述效果。針對64名甲基苯丙胺使用者，Baker等[30]使用動機促進與認識行為治療相結合的簡短干預，結果顯示：與對照組相比，試驗組甲基苯丙胺的使用總體減少，保持操守時間明顯增加。陳燕玲等[31]在常規(guī)藥物治療的基礎上輔以認知行為治療，能有效幫助患者改變不良認知，消除不良情緒和行為，識別復吸的高危情景，學會相應的應對技巧，提高抵御毒品誘惑的能力。

2.3 認知行為治療對使用者康復技能的提升作用

康復技能訓練是物質依賴的預防復發(fā)模式之一[32]。與已取得的效果證據(jù)相比，認知行為治療發(fā)揮效果的機制目前還知之甚少，現(xiàn)有的主要研究集中在技能訓練（Cognitive and Behavioral Skills Training）上[21]。重復、難度逐漸增加的訓練可用于神經可塑性的輔助治療，從而改善決策和自我調節(jié)，達到治療物質使用障礙的目的[33]。因而，技能訓練被認為是物質濫用認知行為治療的核心，在酒精、海洛因等物質濫用治療中起到了積極的作用[34-36]。但目前，針對合成毒品濫用者的相關研究并不多[21，33]。

澳大利亞的Martin等對50名搖頭丸使用者進行簡短的認知行為治療，技能訓練是治療的重要內容之一，3個月后干預組在DSM-IV依賴癥狀和依賴程度量表得分顯著好于對照組[37]。鄒海歐等[8]使用認知行為治療及家庭治療方法，對50名強制戒毒所內的甲基苯丙胺濫用者行進行為期3個月的治療，結果顯示與對照組相比，其應對合成毒品的技能得到有效提高。

康復訓練使濫用者提前演練面對毒品時的應對技巧和策略，增加了濫用者在實際生活中應用這些技能的可能性。傳統(tǒng)的針對酒精等藥物濫用的技能培訓內容可概括為改善人際關系、調節(jié)情緒和廣義的解決問題[38]。在Martin、鄒海歐和王珊珊的研究中[8-9，37]，技能訓練內容可分為以下三類：一是與物質濫用相關的內容，如應對渴求、拒絕毒品、預防復吸；二是針對濫用者自身的技能訓練，如替代活動、解決問題、利弊分析等；三是廣泛的應對技能訓練，如人際交往的技能、情緒管理和社會支持等。

在康復訓練中，輔以課外練習（或家庭作業(yè)）可促進和維持物質使用障礙者的適應性行為和康復技能，研究顯示[21，39]：完成課外作業(yè)多的人更傾向于減少藥物使用，同時完成作業(yè)量也可作為判斷治療動機的替代指標。

3 總結及展望

與海洛因等傳統(tǒng)毒品不同，合成毒品濫用者沒有明顯的生理戒斷反應，所以這類物質具有很強的迷惑性和隱蔽性，但是隨著合成毒品的流行和濫用人數(shù)的增加，不僅給社會造成了一系列的公共衛(wèi)生問題，也影響著使用合成毒品的每個個體。目前，尚無針對合成毒品使用者有效的藥物治療方法，因此心理行為干預就凸顯了其重要性，針對這一群體開展相關心理行為干預顯得尤為迫切。

在國外，認知行為治療在合成毒品使用者中已進行了廣泛的實證研究，無論在改善負性情緒、減少合成毒品使用或預防復吸，還是在提高康復技能方面均顯現(xiàn)了其有效性。國內也針對合成毒品使用者開展了認知行為治療的研究并取得了一定效果，但目前的絕大多數(shù)研究均集中在強制隔離戒毒所內開展，且缺乏干預效果的后續(xù)隨訪研究。合成毒品濫用現(xiàn)象與個人、家庭、社會等多種因素密不可分，因此，開展干預研究的過程中不僅要關注短期內所取得的效果，更需要長期觀察研究干預的可持續(xù)性和有效性。在今后的此類研究中，一方面可以考慮拓展研究對象范圍，除強制隔離戒毒所內的合成毒品使用者外，可嘗試干預社區(qū)內自然狀態(tài)下的合成毒品使用者；另一方面，可延長研究時間，根據(jù)需求設計合成毒品使用者操守期間的干預內容，結合我國現(xiàn)有的社區(qū)戒毒和社區(qū)康復政策，在全國范圍內開展多試點的臨床研究，以獲得更多的實證研究證據(jù)，形成系統(tǒng)的、可復制的、適合我國合成毒品使用者的認知行為治療體系。