段煉，藍(lán)曉嫦，楊欣湖

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院物質(zhì)依賴(lài)科，廣州 510370）

1 病例報(bào)道

1.1 病情介紹

某某，男，30歲，因“急起言行紊亂5天”于2021年2月13日由家屬帶其就診入院?；颊哂?020年4月開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)作性精神恍惚，反應(yīng)遲鈍，至就診前共發(fā)作3～4次，每次發(fā)作持續(xù)半小時(shí)后自行緩解，恢復(fù)如常。其中一次發(fā)作，伴隨摔倒在地，不伴意識(shí)障礙或肢體抽搐；另一次發(fā)作出現(xiàn)亂語(yǔ)，無(wú)故提及已故的父親，說(shuō)些旁人不能理解的話(huà)?；颊呷粘９ぷ骱蜕钌形词艿矫黠@影響。2021年2月8日患者暈倒在路邊，被他人報(bào)警送入派出所，被檢驗(yàn)過(guò)頭發(fā)。患者醒來(lái)后發(fā)現(xiàn)自己在醫(yī)院，左眼眶淤青，不能回憶發(fā)生了什么，不知道如何受傷的。接下來(lái)患者出現(xiàn)眠差，嚴(yán)重時(shí)整晚不睡；食欲差，進(jìn)食少；亂語(yǔ)，表現(xiàn)緊張、害怕，稱(chēng)有人害他，有警察來(lái)抓他，讓家人也小心一些，稱(chēng)家里要死去11個(gè)人；稱(chēng)自己的左側(cè)腹部不見(jiàn)了，剪過(guò)頭發(fā)的部位，頭發(fā)縮進(jìn)去，從足底長(zhǎng)出來(lái)；稱(chēng)手機(jī)被監(jiān)控了；沖動(dòng)，外跑，跑到街上大吼，隨意攔車(chē)，被家人阻止。2021年2月12日晚送我院急診，給予“咪達(dá)唑侖10 mg im、奧氮平5 mg po”處理，但患者仍整晚未睡，在床上翻來(lái)覆去，煩躁不安。遂于2021年2月13日由急診收入院?；颊呒韧鶡o(wú)高熱、昏迷、抽搐史等。2019年曾因健身增肌需要服用“類(lèi)固醇”藥物，具體不詳。個(gè)人史：既往性格開(kāi)朗。工作為職員。既往社交性飲酒，有吸煙史，包括普通香煙及電子煙。未發(fā)現(xiàn)使用“K粉、冰毒、搖頭丸”、減肥藥等物質(zhì)的證據(jù)。

1.2 檢查結(jié)果

患者入院后體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：右手臂和胸前有大面積文身。左眼眶淤青，左鞏膜有輕度充血。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對(duì)光反射靈敏。四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常。生理反射存在，病理征未引出。精神檢查：入院時(shí)患者安靜臥床，對(duì)精神檢查欠合作，問(wèn)話(huà)能答，問(wèn)多答少，內(nèi)心體驗(yàn)不暴露。易激惹，不耐煩，稱(chēng)自己很不舒服，不記得發(fā)生了什么事，不能解釋為何左眼受傷，無(wú)自知力。第二天患者接觸好轉(zhuǎn)，被動(dòng)合作，語(yǔ)速快，語(yǔ)量多，語(yǔ)調(diào)適中。存遺忘，訴睡醒后就在醫(yī)院，期間發(fā)生了什么事情不能完全回憶。可引出被害妄想，被監(jiān)控感，訴入院前感覺(jué)自己被人監(jiān)視，自己的一舉一動(dòng)都別人知道，稱(chēng)有人害他，所以感到緊張和害怕；引出幻聽(tīng)，稱(chēng)可以聽(tīng)到朋友們讓自己去做事，讓他傷害他人或自傷，覺(jué)得很害怕；可引獲被洞悉感，稱(chēng)心里想的事沒(méi)說(shuō)出來(lái)就會(huì)被人知道，像“密探”一樣。無(wú)自知力。輔助檢查：血常規(guī)五分類(lèi)：白細(xì)胞 10.9×109/L。心肌指標(biāo)二項(xiàng)：血清肌紅蛋白 356.90 ng/ml，生化檢查示：尿酸 495 μmol/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶51 U/L，乳酸脫氫酶300 U/L，α-羥丁酸脫氫酶227 U/L，肌酸激酶1 512 U/L，肌酸激酶同工酶60.4 U/L，凝血六項(xiàng)：活化部分凝血活酶時(shí)間18.0 s。尿?yàn)E用物質(zhì)篩查六項(xiàng)（包括：?jiǎn)岱?、甲基苯丙胺、搖頭丸、可卡因、大麻、苯二氮?類(lèi)藥物）陰性。顱腦及胸部CT平掃未見(jiàn)明顯異常。

1.3 診治及隨訪

入院后，給予奧氮平（max 10 mg/d）、奧沙西泮（max 60 mg/d），患者睡眠好轉(zhuǎn)，情緒漸平穩(wěn)，病情好轉(zhuǎn)?；颊叱姓J(rèn)去年曾出現(xiàn)數(shù)次精神恍惚，稱(chēng)是在朋友的影響下有使用“G水”（含γ-羥基丁酸，即GHB飲料），使用后覺(jué)得興奮有快感，頭腦昏昏沉沉等感覺(jué)。自訴末次使用“G水”是半個(gè)月前。診斷考慮：使用多種藥物和其他精神活性物質(zhì)引起的精神和行為障礙（GHB）?；颊卟话残淖≡?，自認(rèn)為恢復(fù)正常，入院第4天，在患者及家屬要求下辦理出院。出院1個(gè)月后隨訪，患者未復(fù)診和服藥，仍繼續(xù)間斷使用“G水”，出現(xiàn)短暫恍惚、發(fā)呆情況，未再出現(xiàn)嚴(yán)重言行紊亂情況。

2 討論

2.1 患者病例特點(diǎn)

患者尿常見(jiàn)濫用物質(zhì)篩查陰性，無(wú)其他精神活性物質(zhì)使用證據(jù)，根據(jù)患者自我陳述，考慮患者出現(xiàn)精神行為異常與使用“G水”直接相關(guān)。使用“G水”后反復(fù)多次出現(xiàn)精神恍惚、意識(shí)喪失，持續(xù)時(shí)間一般為半小時(shí)；此次癥狀持續(xù)4～5天，伴有被害妄想、被洞悉感、虛無(wú)妄想等癥狀，行為沖動(dòng)，存在遺忘。經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀較快緩解。國(guó)內(nèi)有關(guān)GHB的報(bào)道較少，近年來(lái)有一些關(guān)于GHB作為性犯罪的輔助藥物的新聞報(bào)道，但本病例揭示了這樣一個(gè)較為隱蔽的群體：主動(dòng)使用GHB；獲得途徑來(lái)源于網(wǎng)購(gòu)平臺(tái)；使用場(chǎng)所并非在娛樂(lè)場(chǎng)所，而是居家獨(dú)自使用；使用目的與性侵犯或“助性”無(wú)明顯相關(guān)。未能確定的方面是，患者本人承認(rèn)是同性戀者，有報(bào)道稱(chēng)GHB在同性戀人群中作為新型的性興奮藥物來(lái)使用，是否在同性戀人群中GHB的濫用增多？GHB曾經(jīng)作為健美運(yùn)動(dòng)員的增肌藥物，患者所謂使用的“類(lèi)固醇”藥物是否就是GHB？這些疑問(wèn)暫未有相關(guān)文獻(xiàn)或報(bào)道得到證實(shí)。

2.2 藥理學(xué)特性

本病例中患者使用的“G水”，全名即γ-羥基丁酸（γ-hydroxybutyrate，GHB），GHB是一種無(wú)色、無(wú)味的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，作為藥物有白色粉末、藥片和膠囊等劑型?；颊呤褂脛┬蜑橐后w，使用方式為口服。GHB在臨床上本用作麻醉劑，國(guó)外也有批準(zhǔn)用于一些疾病的治療，包括發(fā)作性睡病、酒精依賴(lài)綜合征及阿片類(lèi)藥物戒斷癥狀的治療[1]。

近年來(lái)，有關(guān)GHB濫用報(bào)道越來(lái)越多。因GHB無(wú)色無(wú)味，混入酒或者飲料中難以分辨，受害者在不知情的情況下被動(dòng)服用，GHB有著鎮(zhèn)靜、欣快、肌肉松弛、增加性欲和順行性遺忘作用，被犯罪分子用來(lái)作為性侵犯的輔助藥物[2]。美國(guó)于2000年，以及歐盟于2001年將GHB列為管制藥品，我國(guó)于2001年5月將GHB列為二類(lèi)精神藥物管制。然而，GHB的前體物質(zhì)，包括γ-丁內(nèi)酯（γ-butyrolactone，GBL）和1，4-丁二醇（1，4-butanediol，BD），服用后在人體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為GHB，吸收半衰期短至1 min，常被濫用者使用作為GHB的替代品，產(chǎn)生類(lèi)似的藥理效應(yīng)，甚至其藥效更為“強(qiáng)勁”。例如，今年新聞中報(bào)道的新型“卡哇水”，就是GBL。GBL和BD在工業(yè)和化妝品中被廣泛使用，所以不易被列為管制藥品，潛在危害極大。

2.3 濫用后表現(xiàn)

濫用GHB后的臨床表現(xiàn)與使用劑量大小有關(guān)：當(dāng)GHB攝入劑量≤10 mg/kg時(shí)，臨床表現(xiàn)包括：短期順行性遺忘、肌張力降低及欣快感，增強(qiáng)性欲。當(dāng)GHB使用劑量為20～30 mg/kg則出現(xiàn)困倦、嗜睡及肌肉抽搐[3]。當(dāng)GHB使用劑量再進(jìn)一步增大，達(dá)到50 mg/kg則可能出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷；并累及心血管和呼吸系統(tǒng)，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩和/或呼吸抑制，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致濫用者死亡[1]。上述癥狀大部分持續(xù)15～45 min，經(jīng)過(guò)較短的時(shí)間內(nèi)自行緩解；中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀可持續(xù)1～3 h，完全恢復(fù)則需要4～8 h。Chin等調(diào)查了88名GHB中毒導(dǎo)致意識(shí)障礙的患者，其中25名患者（28%）格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為3分；28名患者（33%）GCS評(píng)分4～8分；17名患者（19%）GCS評(píng)分14或15分[4]。除上述常見(jiàn)癥狀外，其他常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀還包括：共濟(jì)失調(diào)、定向力障礙、眩暈、幻覺(jué)、發(fā)音含糊、構(gòu)音障礙、頭痛、欣快感、遺忘、肌張力減退、反射減弱、震顫及肌陣攣[5]。還有部分患者在氣管插管時(shí)或處于深度昏迷時(shí)可能出現(xiàn)躁動(dòng)，出現(xiàn)怪異行為或攻擊行為。其他罕見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和精神癥狀包括：磨牙癥、妄想、脫抑制反應(yīng)、性欲增強(qiáng)、錐體外系反應(yīng)、手足徐動(dòng)[6]。瞳孔縮小也比較常見(jiàn)，瞳孔放大、水平型或垂直型眼球震顫也可能出現(xiàn)[5]，甚至出現(xiàn)瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失[7]。

濫用GHB還可能帶來(lái)軀體其他各系統(tǒng)功能損害。常見(jiàn)的心血管反應(yīng)包括：心動(dòng)過(guò)緩及低血壓。而重度GHB中毒患者可能出現(xiàn)心臟驟停[7]。對(duì)呼吸系統(tǒng)的主要影響包括：劑量相關(guān)性的呼吸抑制、呼吸減緩、潮式呼吸、窒息及呼吸衰竭。GHB中毒還有可能導(dǎo)致體溫過(guò)低。其他癥狀包括：唾液分泌增多、腹痛、大小便失禁、多汗、橫紋肌溶解等[4]。也有GHB中毒死亡病例的報(bào)道，多藥物濫用死亡率更高[8]。

本病例中，根據(jù)患者及家屬陳述，在過(guò)去的近1年時(shí)間中，患者有多次使用GHB的情況，為自身主動(dòng)使用GHB?？紤]GHB的特殊的藥理效應(yīng)，主動(dòng)使用GHB的濫用者使用來(lái)獲得欣快感，喚起性興奮。另外患者有健身的愛(ài)好，追溯GHB的首次濫用發(fā)生在健身愛(ài)好者[9]，這些GHB使用者認(rèn)為能夠增加生長(zhǎng)激素的釋放，可用于保持體重及增加肌肉。

2.4 檢測(cè)和診療

GHB在國(guó)內(nèi)的報(bào)道不多見(jiàn)，可能的原因是檢測(cè)存在困難。我院的濫用物質(zhì)篩查包括常見(jiàn)的多種常見(jiàn)毒品，但是不包括GHB，大部分醫(yī)院對(duì)GHB的檢測(cè)并不普及。另外GHB在數(shù)小時(shí)內(nèi)就從身體里代謝出去，檢測(cè)時(shí)間窗相對(duì)短暫[10-11]。還有一個(gè)原因，大腦一些部位（主要包括海馬、丘腦和杏仁核等）的GABA神經(jīng)元本身會(huì)產(chǎn)生一定量?jī)?nèi)源性的GHB[12]，檢測(cè)時(shí)需要將自身產(chǎn)生的GHB及外源性的GHB區(qū)別開(kāi)來(lái)，技術(shù)上有較高難度。希望在將來(lái)有便捷而準(zhǔn)確的方法技術(shù)及時(shí)檢測(cè)出GHB濫用。

目前，GHB導(dǎo)致精神和行為障礙的治療暫無(wú)特效的拮抗藥物。有研究報(bào)道使用毒扁豆堿、納洛酮、氟馬西尼等藥物來(lái)治療GHB中毒，但結(jié)論并不一致[8，13-17]。治療上以對(duì)癥支持治療為主，有證據(jù)表明應(yīng)使用苯二氮?類(lèi)藥物[18]，如地西泮、勞拉西泮等[19]，也可使用抗精神病藥物，如奧氮平等。本病例中患者生命體征基本平穩(wěn)，精神癥狀突出，給予奧氮平（max 10 mg/d）、奧沙西泮（max 60 mg/d）等藥物治療，患者癥狀緩解后出院。

2.5 小結(jié)

本病例提示，患者青年男性，急起出現(xiàn)精神障礙，表現(xiàn)豐富的幻覺(jué)、妄想，存在遺忘，有一定的證據(jù)提示有精神活性物質(zhì)使用可能，但無(wú)相關(guān)其他精神活性物質(zhì)濫用的證據(jù)，亦無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果支持GHB的濫用，只能根據(jù)患者或者知情人的陳述，也要考慮GHB所致精神和行為障礙。治療上以對(duì)癥支持治療為主，在軀體情況平穩(wěn)的情況下，預(yù)后較好。同時(shí)也要做好公眾的科普和預(yù)防，使人們認(rèn)識(shí)到GHB的危害，從而識(shí)別和拒絕這一類(lèi)物質(zhì)。管制方面希望有快捷準(zhǔn)確的方法進(jìn)行檢測(cè)。