胡海霞，楊國財，張慶欣

(青海省人民醫(yī)院 磁共振室，青海 西寧810007)

卵巢甲狀腺腫是起源于卵巢生殖細(xì)胞的高分化單胚層腫瘤，其內(nèi)含有甲狀腺組織[1-4]。卵巢甲狀腺腫多見于育齡期女性，但是可在任何年齡發(fā)病，少見于絕經(jīng)后女性和兒童[3,5-7]。該病約占成熟性畸胎瘤的3%，占全部卵巢腫瘤的0.1%-0.3%[2,5-6]，屬于少見腫瘤。以往關(guān)于卵巢甲狀腺腫MRI特征的文獻(xiàn)報道，CT、MRI都表現(xiàn)出多種不同的信號[3,8-9]。所以，術(shù)前診斷非常困難，并且容易漏診及誤診。此外，卵巢甲狀腺腫缺乏典型的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查特異性，這也增加了術(shù)前明確診斷的難度。該病的術(shù)前診斷直接決定了手術(shù)治療方案，尤其對于生育期女性，誤診后導(dǎo)致子宮切除會直接影響女性的生育功能。本文回顧性分析24個經(jīng)病理證實的卵巢甲狀腺腫病灶的MRI資料，總結(jié)其MRI特征性表現(xiàn)，提高對本病的認(rèn)識，有利于臨床醫(yī)生制定合理的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集青海省人民醫(yī)院2011年6月-2019年8月經(jīng)手術(shù)及病理證實的22例卵巢甲狀腺腫病人，年齡19-67歲，中位年齡47歲。臨床表現(xiàn)：下腹部疼痛12例，陰道不規(guī)則流血6例，腹脹3例，體檢發(fā)現(xiàn)1例。術(shù)前檢查：18例患者術(shù)前行CEA、AFP、CA125、CA153、CA199檢查，其中9例CA199輕度升高；僅6例術(shù)前行甲狀腺功能檢查，結(jié)果正常。所有病人術(shù)前均行1.5T MRI平掃及增強(qiáng)掃描檢查，被告知檢查注意事項并簽署了知情同意書。

1.2 MRI 檢查及圖像分析

MRI設(shè)備：應(yīng)用GE公司1.5T磁共振掃描，8通道相控陣腹部體線圈。掃描序列：包括FSE T1WI 序列(軸位)，壓脂F(xiàn)RFSE T2WI序列(軸位、冠狀位、矢狀位)。掃描參數(shù)：T1WI序列(軸位)：TR 400 ms，TE 8.4 ms，T2WI序列(軸位)：TR 4000 ms，TE 136.5 ms，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，矩陣512×512，層厚6 mm，層間隔8 mm，NEX 1次；T2WI序列(矢狀位)：TR 3500 ms，TE 138.1 ms，F(xiàn)OV310 mm×310 mm，矩陣512×512，層厚5 mm，層間隔6 mm；T2WI序列(冠狀位)：TR 3800 ms，TE 130 ms，F(xiàn)OV 300 mm×300 mm，矩陣512×512，層厚5 mm，層間隔6 mm；DWI軸位掃描：TR 4 000 ms，TE 64.4 ms，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，矩陣256×256，b=700 s/mm2，層厚6.0 mm，層間隔8 mm；增強(qiáng)掃描(FSE T1WI序列軸位、矢狀位、冠狀位)：肘前靜脈注射Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，速度2 ml/s。

圖像分析：所有22例患者的MRI圖像資料均有專職的2名副主任醫(yī)師閱片，如觀察結(jié)果存在分歧，則需科室會議討論，直至協(xié)商達(dá)成意見一致。觀察指標(biāo)包括①腫瘤的形狀、②腫瘤的范圍、③腫瘤的邊界、④腫瘤的大小、⑤腫瘤的分隔、⑥腫瘤囊壁的厚度、⑦腫瘤囊液的信號、強(qiáng)化方式、⑧腫瘤與毗鄰組織的關(guān)系。

2 結(jié)果

腫瘤分布及形態(tài)：我們在22例患者中共檢查出24個卵巢甲狀腺腫腫瘤病灶，其中，單側(cè)發(fā)病者20例(右側(cè)占14例，左側(cè)占6例)，雙側(cè)發(fā)病者2例。腫瘤的直徑范圍為3.0 cm-9.7 cm之間；24個病灶中，6個病灶(25%)以成熟脂肪成分為主，18個病灶(75%)呈囊實性、囊腔大小不一，可見分隔，囊壁及分隔厚度不均勻、包塊邊界清晰。

MRI信號特征：24個病灶中均見囊性成分，T2WI序列表現(xiàn)為高或稍高信號，20個包塊內(nèi)見斑點(diǎn)樣極低信號；T1WI序列呈稍高信號6個病灶，呈類似于子宮肌層信號18個病灶。24個病灶中有18個病灶含有實性成分，T2WI序列中12個病灶呈脂肪信號為主，其余6個病灶為稍高信號，T1WI序列同子宮肌層信號；DWI掃描顯示囊實性部分呈高或稍高信號；增強(qiáng)掃描病灶實性部分明顯強(qiáng)化，囊壁及分隔呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，強(qiáng)化明顯。

手術(shù)及病理：3例年輕患者行囊腫剝離術(shù)，其余19例患者行腫瘤及附件切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤邊界清楚，囊壁完整，色灰白，剖面見多囊樣改變，囊腔大小不一，囊內(nèi)見膠凍樣物質(zhì)，6例其內(nèi)見油脂及毛發(fā)。24個腫瘤光鏡下均見大小不等甲狀腺濾泡，被覆單層立方上皮細(xì)胞，濾泡腔內(nèi)見粉染的甲狀腺膠質(zhì)。病理診斷：卵巢甲狀腺腫。

3 討論

本研究最主要發(fā)現(xiàn)是MRI在卵巢甲狀腺腫的診斷中有重要價值。卵巢甲狀腺腫MRI的特征性表現(xiàn)是T2WI序列病灶內(nèi)可見極低信號、腫瘤的實性部分、間隔及囊壁明顯強(qiáng)化。卵巢甲狀腺腫信號復(fù)雜、實性部分強(qiáng)化明顯、囊壁及分隔厚薄不均。另外，腫瘤含有脂肪成分或者合并黃體出血容易導(dǎo)致誤診及漏診。術(shù)前了解該病的MRI特征能夠提高診斷準(zhǔn)確率和并指導(dǎo)治療決策，是患者獲得良好預(yù)后的重要前提條件。

卵巢甲狀腺腫是畸胎瘤的一個特殊類型，通常為良性，有2%-5%的惡變率[8]。由于卵巢甲狀腺腫病人無明顯的臨床癥狀導(dǎo)致了早期診斷難度大大提高。多數(shù)情況下該病通過體檢或者行腹部彩超檢查偶然發(fā)現(xiàn)[2-3,5,10-11]。另外，卵巢甲狀腺腫患者可表現(xiàn)為腫瘤標(biāo)記物CA125升高，容易將其誤診為惡性腫瘤。手術(shù)切除腫瘤是治療卵巢甲狀腺腫的有效方式。如果術(shù)前誤診為惡性腫瘤，子宮全切后導(dǎo)致女性失去生育功能，尤其對于年輕女性來說，將是嚴(yán)重醫(yī)療事故。因此，我們回顧性研究了卵巢甲狀腺腫的MRI特點(diǎn)以增加其術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。

本研究中，病人發(fā)病年齡在19-67歲之間，中位年齡47歲，這個人口學(xué)特征結(jié)果與以往報道相一致[3,5-7]。卵巢甲狀腺腫單側(cè)發(fā)病占大多數(shù)，雙側(cè)發(fā)病不到1%[8]。本研究中，91%患者為單側(cè)，9%患者為雙側(cè)發(fā)病，雙側(cè)發(fā)病率結(jié)果稍高于以往研究結(jié)果，這可能與本研究中的病例數(shù)量少、地區(qū)差異以及種族差異有關(guān)。卵巢甲狀腺的臨床癥狀多數(shù)不明顯，偶有癥狀包括腹部不適，有盆腔積液、腹水、胸腔積液，少數(shù)伴有甲狀腺腫大、甲狀腺功能亢進(jìn)[3,5-7,12-16]。

關(guān)于卵巢甲狀腺腫的MRI特點(diǎn)，Matsuki M 等人報道T2WI 呈低信號，T1WI呈中信號，囊內(nèi)的實性區(qū)域則代表甲狀腺組織[17]。本研究中，18個(75%)病灶呈囊實性，6個(25%) 呈脂肪信號，這一發(fā)現(xiàn)是既往研究中未曾報道的。T2WI中有20個(83.3%)病灶表現(xiàn)為極低密度信號和4個(16.7%)病灶表現(xiàn)為稍高強(qiáng)度信號。以往文獻(xiàn)闡釋了囊性腫塊的信號存在較大差異的原因主要是由于多房囊腫之間的粘度不同[17]。本研究中，6個病灶(25%)在T1WI中呈高強(qiáng)度信號，以前學(xué)者也曾報道T1WI中卵巢甲狀腺腫病灶呈高強(qiáng)度信號，他們認(rèn)為這種MRI特征代表出血或局灶性脂肪組織[18]。另外，在這些T1WI呈高強(qiáng)度信號的病灶，T2WI卻發(fā)現(xiàn)了點(diǎn)狀極低密度信號和稍高強(qiáng)度信號。我們認(rèn)為，這個結(jié)果可能是由于腫瘤內(nèi)的成分不同所致，低密度信號為腫瘤內(nèi)的脂肪組織，而高密度信號則是腫瘤內(nèi)含有的甲狀腺素和其它蛋白質(zhì)成分的囊性液體。結(jié)合本組病例并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)我們總結(jié)出卵巢甲狀腺腫常見MRI特征：(1)卵巢甲狀腺腫多為單側(cè)附件區(qū)囊實性腫塊，邊界清晰，最大直徑多小于10 cm；(2)囊腔大小不一，其內(nèi)見分隔，囊內(nèi)因甲狀腺球蛋白含量不同而信號復(fù)雜，甲狀腺球蛋白含量較多時T2信號較低，T1信號較高，合并黃體出血時T1WI呈高信號；(3)囊內(nèi)為膠凍樣物質(zhì)時，T2WI見極低信號，稱“真空征”，是卵巢甲狀腺腫特征性MRI表現(xiàn)；(4)腫瘤囊壁及分隔較厚但光滑，增強(qiáng)掃描囊壁及分隔呈漸進(jìn)性強(qiáng)化；腫瘤實性部分明顯強(qiáng)化，考慮與腫瘤主要由甲狀腺組織構(gòu)成，間質(zhì)血管豐富有關(guān)；(5)當(dāng)囊內(nèi)蛋白含量多，囊內(nèi)容物粘稠時彌散明顯受限，DWI呈高信號。

關(guān)于鑒別診斷，卵巢甲狀腺腫多為囊實性腫塊，需與盆腔內(nèi)囊性或囊實性其他類型卵巢腫瘤進(jìn)行鑒別。(1)黏液性囊腺瘤：T2WI序列多為高信號，囊壁較卵巢甲狀腺腫薄，且囊壁及分隔強(qiáng)化不明顯或輕度強(qiáng)化。(2)囊腺癌：尤其是黏液性囊腺癌，可見囊中囊，囊壁及分隔不均勻增厚時很難與卵巢甲狀腺腫鑒別，但囊腺癌可有周圍侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而卵巢甲狀腺腫囊壁及囊間隔多光滑且與周圍組織分解清晰，特征性表現(xiàn)為T2WI極低信號可幫助鑒別。(3)巧克力囊腫：常表現(xiàn)為T1WI高信號，T2WI低信號，患者多有痛經(jīng)病史，病灶內(nèi)可見液平面具有特異性，囊壁較卵巢甲狀腺腫薄且均勻。(4)感染性病變：多伴有發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞升高等，腫塊多與周圍組織結(jié)構(gòu)粘連，當(dāng)形成膿腫時，DWI呈明顯高信號，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化。(5)囊性畸胎瘤：其特征性表現(xiàn)是病變內(nèi)含有成熟脂肪，當(dāng)卵巢甲狀腺腫合并囊性畸胎瘤時，卵巢甲狀腺腫往往被忽略。

關(guān)于誤診分析，卵巢來源囊實性腫塊種類較多，卵巢甲狀腺腫相對少見，臨床工作中對本病認(rèn)識不足；卵巢甲狀腺腫多為囊實性腫塊，組織結(jié)構(gòu)及成分復(fù)雜，分隔厚薄不均且強(qiáng)化明顯，實性成分較多時常誤診為卵巢囊腺癌；當(dāng)合并出血時，T1WI呈高信號，易誤診為巧克力囊腫；卵巢甲狀腺腫合并成熟畸胎瘤時，常忽略其診斷；當(dāng)合并卵巢囊腫時，常單純診斷為囊腫或者感染性病變。

總之，卵巢甲狀腺腫屬于少見病，缺乏典型臨床表現(xiàn)和特異性實驗室檢查，術(shù)前與其他類型卵巢腫瘤的鑒別難度很大。MRI檢查發(fā)現(xiàn)子宮附件來源邊界清晰的囊實性腫塊，T2WI序列呈極低信號、T1WI序列呈高信號、增強(qiáng)掃描中腫瘤實性部分、囊壁和分隔明顯強(qiáng)化，應(yīng)考慮到卵巢甲狀腺腫的可能，以便與其他病變相鑒別并選擇最佳的治療方案，尤其對于育齡期女性。