梁恒燕

（西北民族大學(xué) 甘肅·蘭州 730030）

1 臨床實(shí)踐技能教學(xué)現(xiàn)存問(wèn)題

1.1 傳統(tǒng)教學(xué)模式橫向聯(lián)系不足

大部分醫(yī)學(xué)生現(xiàn)用教材均是以學(xué)科作為主線(xiàn)編排而成，各學(xué)科理論完整，但卻存在醫(yī)學(xué)與其他學(xué)科間關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)的問(wèn)題，極不利于醫(yī)學(xué)生整體醫(yī)學(xué)觀(guān)念的確立。此外，多數(shù)醫(yī)學(xué)院校仍采用“以教師為中心”的教學(xué)方式，且臨床亞專(zhuān)業(yè)不斷細(xì)化，教師授課極受教學(xué)大綱、課程標(biāo)準(zhǔn)、教材以及課時(shí)等多方面限制，往往存在兩方面問(wèn)題，一是專(zhuān)業(yè)學(xué)科知識(shí)講得多且細(xì)，但相關(guān)學(xué)科講授性不足，有些甚至僅可留作醫(yī)學(xué)生課后思考，二則是臨床思維能力整體設(shè)計(jì)與培訓(xùn)缺失，因而極易造成醫(yī)學(xué)生臨床知識(shí)片面化。

1.2 臨床技能實(shí)訓(xùn)課時(shí)不足

當(dāng)前，多數(shù)醫(yī)學(xué)院校課程設(shè)置以學(xué)科為中心，理論課時(shí)與實(shí)踐課時(shí)比差異較大，臨床技能實(shí)訓(xùn)課時(shí)明顯不足。具體而言，臨床技能教學(xué)并未獨(dú)立，相關(guān)教學(xué)內(nèi)容多包含在外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)及物理診斷等橋梁課程當(dāng)中進(jìn)行講授。此外，受教材與學(xué)時(shí)限制及傳統(tǒng)教學(xué)方式影響，理論講授與示教通常需要用去多半學(xué)時(shí)，而醫(yī)學(xué)生獨(dú)立操作次數(shù)不但極少，且還多為與臨床相脫節(jié)的單項(xiàng)操作項(xiàng)目。結(jié)合近年高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽情況來(lái)看，多數(shù)參賽大學(xué)生都存在著單項(xiàng)操作規(guī)范且熟練，而臨床實(shí)操能力不足的問(wèn)題，面對(duì)綜合性較強(qiáng)的實(shí)際病例，他們僅可以使用既存參賽器材進(jìn)行操作，而這便突出反映了當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校臨床技能教學(xué)應(yīng)試性強(qiáng)、培訓(xùn)工作不到位等問(wèn)題。

1.3 教學(xué)資源短缺導(dǎo)致教學(xué)任務(wù)完成度較低

近年來(lái)，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能教學(xué)資源短缺問(wèn)題日益凸顯，主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：（1）可用臨床見(jiàn)習(xí)床位減少。醫(yī)學(xué)生擴(kuò)招背景下，臨床型研究生的出現(xiàn)以及規(guī)范化培訓(xùn)工作的開(kāi)展導(dǎo)致臨床實(shí)踐技能教學(xué)任務(wù)大量增長(zhǎng)，與此同時(shí)，教學(xué)醫(yī)院床位數(shù)量并未增加，因而使得教學(xué)資源短缺問(wèn)題更加嚴(yán)重，醫(yī)學(xué)生可用臨床見(jiàn)習(xí)床位的減少使得學(xué)生參與臨床工作的機(jī)會(huì)也相應(yīng)減少，原定教學(xué)計(jì)劃難以完成。（2）三級(jí)醫(yī)院部分病例病種缺失。隨著分級(jí)診療制度推行的逐步深入，外加疾病譜變化及季節(jié)性因素影響，部分多發(fā)病與常見(jiàn)病鮮少出現(xiàn)在三級(jí)醫(yī)院，導(dǎo)致部分病例病種實(shí)踐教學(xué)開(kāi)展難度大幅增加，醫(yī)學(xué)生因而喪失利用臨床實(shí)踐消化吸收所學(xué)理論知識(shí)的機(jī)會(huì)。

1.4 醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)操作受限，教學(xué)實(shí)訓(xùn)效果欠佳

近年來(lái)，醫(yī)療環(huán)境日趨嚴(yán)峻。一方面，《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)相繼出臺(tái)，醫(yī)學(xué)生診療患者機(jī)會(huì)進(jìn)一步受限；另一方面，當(dāng)下患者維權(quán)與自我保護(hù)意識(shí)日益增強(qiáng)，導(dǎo)致患者拒絕或不配合醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)操作的情況越發(fā)多見(jiàn)。此外，在醫(yī)療環(huán)境日趨嚴(yán)峻的情況下，臨床教師自我保護(hù)意識(shí)也逐漸增強(qiáng)，為規(guī)避由醫(yī)學(xué)生問(wèn)診技巧不足與實(shí)際操作生疏等問(wèn)題所引發(fā)的醫(yī)患糾紛，多數(shù)臨床教師放棄技能訓(xùn)練，轉(zhuǎn)而采用示教方式傳授實(shí)際操作技巧，導(dǎo)致臨床技能實(shí)訓(xùn)效果大大降低。

1.5 臨床教師帶教動(dòng)力不足

教學(xué)醫(yī)院科研能力直接影響醫(yī)院社會(huì)排名，同時(shí)，教學(xué)醫(yī)院臨床教師學(xué)術(shù)任職與科研成果也已成為其職務(wù)晉升重要指標(biāo)。如此一來(lái)，多數(shù)臨床教師便將更多精力投注在學(xué)術(shù)與科研方面，在實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中則傾向于采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，注重理論講解并輔以觀(guān)摩教學(xué)，而疏于引入真實(shí)臨床病例，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生知識(shí)理解難度加大，臨床實(shí)踐教學(xué)效果欠佳。此外，實(shí)習(xí)帶教老師多為來(lái)自不同醫(yī)學(xué)院校與住醫(yī)院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的臨床一線(xiàn)住院醫(yī)生，臨床操作技能高低不等，有待進(jìn)一步規(guī)范提升。

1.6 醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)積極性不高

醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)招背景下，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)人數(shù)逐年增加，醫(yī)學(xué)生就業(yè)壓力明顯增大。多數(shù)醫(yī)學(xué)生為規(guī)避就業(yè)壓力而選擇考研，然而，備考期又與實(shí)習(xí)期重疊，因而導(dǎo)致實(shí)習(xí)期學(xué)生臨床實(shí)習(xí)精力不足。與此同時(shí)，當(dāng)前還存在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)偏好明顯這一問(wèn)題。為盡早確定報(bào)考專(zhuān)業(yè)，部分實(shí)習(xí)期學(xué)生在實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)時(shí)更加傾向于選擇擬報(bào)考科室，其他科室則盡量少去甚至不去，導(dǎo)致整體實(shí)習(xí)任務(wù)完成效果不佳。

2 臨床實(shí)踐技能教學(xué)優(yōu)化策略

2.1 重點(diǎn)開(kāi)展仿真模擬教學(xué)

社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展背景下，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式弊端日益凸顯，臨床見(jiàn)實(shí)習(xí)教學(xué)遭遇瓶頸。為有效提升臨床實(shí)踐技能教學(xué)效果，教學(xué)醫(yī)院可嘗試開(kāi)設(shè)臨床技能培訓(xùn)中心，遵循“按需建設(shè)、適度延展、重點(diǎn)突出、訓(xùn)考一體”原則，根據(jù)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求設(shè)置實(shí)踐技能項(xiàng)目，結(jié)合臨床課程教學(xué)內(nèi)容設(shè)置教學(xué)模塊，注重醫(yī)學(xué)生臨床技能與專(zhuān)科技能培訓(xùn)，為醫(yī)學(xué)生打造仿真教學(xué)場(chǎng)景，重點(diǎn)開(kāi)展模擬教學(xué)，有效緩解臨床教學(xué)資源緊缺壓力，為新時(shí)代醫(yī)學(xué)教育臨床課程重組改革提供有力支撐，解決當(dāng)前所存在的各方面臨床實(shí)踐教學(xué)問(wèn)題。

2.2 開(kāi)設(shè)臨床實(shí)踐技能課程

傳統(tǒng)臨床課程通常采用“橋梁課—臨床專(zhuān)業(yè)課—實(shí)踐課”三段式分段教學(xué)模式，因而容易形成知識(shí)信息孤島，并進(jìn)而導(dǎo)致各階段教學(xué)內(nèi)容重復(fù)以及理論與實(shí)踐相脫節(jié)等問(wèn)題。為有效提高臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，教學(xué)醫(yī)院須致力于探索全新臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。以器官系統(tǒng)融合為例。首先，整合并重組三階段課程教學(xué)內(nèi)容，重新開(kāi)辟九大教學(xué)模塊，包括呼吸、循環(huán)、消化、內(nèi)分泌、血液、神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、泌尿以及皮膚等；繼而組建九個(gè)教學(xué)小組，分別承擔(dān)其中一個(gè)教學(xué)模塊的授課任務(wù)。其次，運(yùn)用CBL和PBL教學(xué)法進(jìn)行理論講授，以此充分調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生課程參與積極性，并有效提高其發(fā)現(xiàn)、分析并解決臨床病例問(wèn)題的能力。與此同時(shí)，運(yùn)用醫(yī)院臨床技能培訓(xùn)中心模擬人、床旁教學(xué)以及SP教學(xué)方式開(kāi)展實(shí)踐內(nèi)容教學(xué)工作，以此提高醫(yī)學(xué)生臨床操作能力。再次，開(kāi)設(shè)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)系統(tǒng)，在系統(tǒng)中放置實(shí)踐教學(xué)視頻、微課以及慕課等各類(lèi)教學(xué)資源，幫助醫(yī)學(xué)生更好地進(jìn)行課前預(yù)習(xí)及課后復(fù)習(xí)。最后，于線(xiàn)下開(kāi)設(shè)針對(duì)性訓(xùn)練課程，更好地鍛煉醫(yī)學(xué)生臨床基本技能，提高醫(yī)學(xué)生診療思維能力及醫(yī)患溝通技巧。

2.3 開(kāi)展共同科目與專(zhuān)科科目組訓(xùn)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)模式通常為師徒式，帶教老師因?yàn)槿鄙賴(lài)?yán)密教學(xué)規(guī)劃因而導(dǎo)致帶教隨意性大，使得實(shí)習(xí)學(xué)生往往淪為“醫(yī)療助理”，只能忙于“跑腿”，因而缺乏學(xué)習(xí)積極性。針對(duì)此一問(wèn)題，教學(xué)醫(yī)院可選擇采用“兩結(jié)合、三階段”教學(xué)組織形式。所謂“兩階段”，意即共同科目培訓(xùn)與專(zhuān)科科目培訓(xùn)，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)將此二者相結(jié)合；而“三階段”則是指醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)期內(nèi)的前、中、后三個(gè)階段，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)于各階段內(nèi)安排極具針對(duì)性的強(qiáng)化訓(xùn)練。首先分析共同科目培訓(xùn)：（1）實(shí)習(xí)開(kāi)始前，組織實(shí)習(xí)學(xué)生參加崗前基本技能強(qiáng)化培訓(xùn)，具體培訓(xùn)內(nèi)容除問(wèn)診技能、體格檢查技能、病歷書(shū)寫(xiě)技能、閱片技能、檢驗(yàn)結(jié)果判讀技能等五項(xiàng)之外，還包括動(dòng)靜脈穿刺、吸氧、吸痰、導(dǎo)尿以及灌腸等幾項(xiàng)護(hù)理基本技能。此外，醫(yī)院還需開(kāi)展法規(guī)制度培訓(xùn)，具體包括一包政策講解、醫(yī)院醫(yī)療工作流程、典型醫(yī)患糾紛案例分析以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育等。（2）在專(zhuān)科實(shí)習(xí)階段，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)注重開(kāi)展專(zhuān)科基本技能培訓(xùn)工作，內(nèi)容具體包括外科基本技能、急救技能、醫(yī)患溝通技能、“四大穿刺”以及多發(fā)病案例分析等。（3）實(shí)習(xí)結(jié)束后，開(kāi)展綜合技能培訓(xùn)，具體內(nèi)容包括模擬門(mén)診、模擬病房、院前急救以及復(fù)雜病例分析等。接下來(lái)，分析專(zhuān)科科目培訓(xùn)：（1）實(shí)習(xí)開(kāi)始前，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)安排各輪轉(zhuǎn)科室教學(xué)組長(zhǎng)開(kāi)展崗前培訓(xùn)工作，包括講授課時(shí)規(guī)章制度、臨床工作流程以及診療注意事項(xiàng)，此外還需利用培訓(xùn)中心機(jī)器人開(kāi)展專(zhuān)科技能崗前培訓(xùn)。（2）實(shí)習(xí)階段，開(kāi)展綜合能力培訓(xùn)，具體包括門(mén)診患者模擬診斷、住院患者診治、病歷書(shū)寫(xiě)以及典型臨床教學(xué)病例分析等。（3）實(shí)習(xí)進(jìn)入尾聲時(shí)，科室應(yīng)安排實(shí)習(xí)生采集模擬人及真實(shí)患者病史與體征，使其獨(dú)立完成臨床病例診斷與治療，并最終參與病案分析答辯。

2.4 采用多站點(diǎn)實(shí)習(xí)考核形式

傳統(tǒng)實(shí)習(xí)考核存在兩方面問(wèn)題，一是采用單一的終結(jié)性考核，以實(shí)習(xí)生在各輪轉(zhuǎn)科室的出科考試平均分為其最終實(shí)習(xí)成績(jī)；二是多為專(zhuān)業(yè)理論筆試，考核內(nèi)容重理論而輕實(shí)踐。為有效完成實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)、強(qiáng)化實(shí)習(xí)考核激勵(lì)作用，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)而采用多站點(diǎn)考核形式并采用臨床案例模擬診療測(cè)試方法。比如，在崗前培訓(xùn)階段，醫(yī)院采用多站點(diǎn)考核方式進(jìn)行階段考核，幫助實(shí)習(xí)生認(rèn)清自身當(dāng)前不足及日后努力方向。再如，在實(shí)習(xí)生出科前，輪轉(zhuǎn)科室可采用臨床全流程模擬診療考核方式，使實(shí)習(xí)生得以獨(dú)立進(jìn)行模擬或真實(shí)病例檢查診斷、檢查結(jié)果判讀以及病歷書(shū)寫(xiě)，并參加出科答辯。

2.5 打造一流教學(xué)師資隊(duì)伍

為強(qiáng)化自身教學(xué)功能，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)建設(shè)一流教學(xué)師資隊(duì)伍，組織開(kāi)展在院住院醫(yī)師師資培訓(xùn)工作以及青年教師師資訓(xùn)練營(yíng)等活動(dòng)。與此同時(shí)，還需從政策層面加大臨床實(shí)踐教學(xué)在年度考核和專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升中的比重，以此激勵(lì)更多擁有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)及教學(xué)熱情的醫(yī)師投入到臨床實(shí)踐教學(xué)工作當(dāng)中。此外，教學(xué)醫(yī)院還可開(kāi)展微課、慕課評(píng)比活動(dòng)，評(píng)選出精品課程教員并推薦其參加國(guó)家和行業(yè)協(xié)會(huì)組織大賽，以此充分激發(fā)臨床教師教學(xué)工作熱情。

3 結(jié)語(yǔ)

伴隨著醫(yī)療改革的不斷深入與醫(yī)療法規(guī)的不斷完善，醫(yī)學(xué)模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式不再適用，作為臨床教學(xué)重要環(huán)節(jié)的醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)亟待加強(qiáng)，教學(xué)醫(yī)院有必要強(qiáng)化自身臨床實(shí)踐技能教學(xué)以有效提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力。本文即圍繞此一問(wèn)題，詳細(xì)探討教學(xué)醫(yī)院在實(shí)踐技能教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)組織等方面所作出的一系列有益探索與實(shí)踐。然而，由于醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能教學(xué)所涉環(huán)節(jié)頗多，因此在未來(lái)，我們還需進(jìn)一步完善體制機(jī)制，以期更好地落實(shí)全鏈條臨床技能培訓(xùn)工作目標(biāo)。