王發(fā)強(qiáng)

山東省沂南縣人民醫(yī)院麻醉科，山東沂南 276300

頸動(dòng)脈狹窄是造成缺血性腦卒中的最主要原因，約20%～30%的缺血性腦卒中是由于頸動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊形成所致[1]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）是治療頸動(dòng)脈狹窄、預(yù)防卒中的有效方法，手術(shù)指征：有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄者狹窄超過(guò)50%，無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄者狹窄超過(guò)70%，應(yīng)該行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)[2]。該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性高，圍術(shù)期死亡和致殘發(fā)生率為1.1%～7.5%[3]。因此，圍術(shù)期麻醉和監(jiān)測(cè)尤為重要，現(xiàn)將我院自2019年3月1日至2020年6月30日收治的10例CEA患者的麻醉與監(jiān)測(cè)體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇山東省沂南縣人民醫(yī)院自2019年3月1日 至2020年6月30日 收 治 的10例CEA患者，其中男6例，女4例，年齡48～76歲，平均（56.6±10.10）歲，ASA分級(jí)[4]Ⅱ～Ⅳ級(jí)。臨床表現(xiàn)：無(wú)癥狀健康查體發(fā)現(xiàn)2例，短暫性腦缺血發(fā)作5例，腦梗死后肢體偏癱3例。4例合并高血壓，3例伴有糖尿病史，3例診斷冠心病病史。全部經(jīng)頸部血管多普勒超聲和數(shù)字減影腦血管造影確診有頸動(dòng)脈狹窄：2例輕度狹窄＜50%，3例中度狹窄50%～70%，5例重度狹窄超過(guò)70%；單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄6例，雙側(cè)4例、其中1例一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄伴另一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞者。

1.2 麻醉方法

入室監(jiān)護(hù)、建立靜脈輸液通路。面罩吸氧去氮3 min血氧達(dá)100%后，靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，批號(hào)MZ200207，規(guī)格乳劑2 ml∶10 mg）0.1 mg/kg、丙泊酚乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó) 藥 準(zhǔn) 字H20123138，批 號(hào)BB200303，規(guī) 格20 ml∶0.2 g）1～2 mg/kg、維 庫(kù) 溴 胺（安徽威爾曼制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084539，批 號(hào)2005007，規(guī) 格 粉 劑4 mg）0.1 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液（湖北宜昌人福制藥有限公司，國(guó) 藥 準(zhǔn) 字H42022076，批 號(hào)911705031，規(guī)格2 ml∶0.1 mg）3～5 μg/kg，肌 松 完 全 后 行氣管內(nèi)插管并接德國(guó)Drager麻醉機(jī)控制呼吸，潮 氣 量 為8～12 ml/kg，頻 率 為10～12 次/min，調(diào)節(jié)PetCO235～45 mmHg。麻醉維持：持續(xù)吸入七氟醚（山東魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080681，批號(hào)65201004，規(guī)格100 ml）1.2%～2.0%，靜脈泵注丙泊酚乳狀注射液1～2 mg/（kg·h）、維庫(kù)溴胺0.08～0.12 mg/（kg·h）和瑞芬太尼（湖北宜昌人福制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，批號(hào)00A10051，規(guī)格粉劑1 mg）5～8 μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵入。術(shù)畢停全麻用藥，待患者麻醉恢復(fù)后送監(jiān)護(hù)病房或重癥監(jiān)護(hù)室。

1.3 術(shù)中監(jiān)測(cè)

除常規(guī)ECG、RR、NIBP、SpO2、PETCO2監(jiān)測(cè)外，實(shí)施橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（IBP）、腦電雙頻指數(shù)麻醉深度監(jiān)測(cè)（BIS）、肌松監(jiān)測(cè)（TOF）、頸靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)（SjvO2）和經(jīng)顱多普勒大腦中動(dòng)脈血流速度（MCAV）監(jiān)測(cè)。頸靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)腦氧供需平衡的指標(biāo)，可早期發(fā)現(xiàn)腦組織缺血、缺氧的發(fā)生，臨床作為術(shù)中頸動(dòng)脈血流阻斷安全調(diào)控監(jiān)測(cè)和判斷是否需要放置轉(zhuǎn)流管的重要指標(biāo)。正常值為55%～75%，當(dāng)SjvO2＞75%時(shí)提示過(guò)度灌注，SjvO2＜55%時(shí)提示腦氧合不足，下降幅度超25%可以作為腦缺氧的閾值，其靈敏度高達(dá)100%、特異度為80%[5]。頸靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)方法：10例患者均在麻醉前局麻下行對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺并逆行置管，B超引導(dǎo)定位并調(diào)整導(dǎo)管前端位頸靜脈球部，乳突中點(diǎn)水平約15 cm處，置入后5 μ/ml濃度的肝素鹽水液正壓封管備用。于頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷前，頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷后3、5、15和30 min時(shí)，及頸內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)放后3 min，以＜2 ml/min的速度適時(shí)抽取頸靜脈球部靜脈血做血?dú)夥治鰴z查[6]。

2 結(jié)果

10例患者平均手術(shù)時(shí)間（2.06±0.56） h，平均出血量（259.15±60.57） ml，平均頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間（31.03±9.17） min。其中2例阻斷頸動(dòng)脈后測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈殘端壓力＜60 mmHg，阻斷3 min后SjvO2＜50%，MCAV＜60 cm/s并 持 續(xù) 下 降，立即放置轉(zhuǎn)流管便緩解；其余8例阻斷過(guò)程中維持血壓高于基線水平10%～20%，術(shù)中監(jiān)測(cè)維持SjvO260%～70%、MCAV 80～100 cm/s。術(shù)后停全麻用藥：9例患者30 min內(nèi)恢復(fù)自主呼吸、意識(shí)清醒，拔除氣管導(dǎo)管后護(hù)送回監(jiān)護(hù)病房，1例患者蘇醒延遲帶氣管導(dǎo)管送重癥監(jiān)護(hù)室呼吸支持，給予控制血壓、降顱壓和抗凝等治療，6 h后患者自主呼吸恢復(fù)、意識(shí)恍惚譫妄，對(duì)側(cè)肢體肌力下降，腦血管造影患側(cè)低血流，治療20 d后痊愈出院，所有患者術(shù)后3個(gè)月隨訪未發(fā)生永久性并發(fā)癥。

3 討論

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估

動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病，頸動(dòng)脈同冠狀動(dòng)脈粥樣硬化之間存在密切聯(lián)系，頸動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊程度能反映其冠狀動(dòng)脈病變程度[7]?；颊叱０l(fā)生慢性腦部缺血、缺氧癥狀，多合并高血壓、糖尿病和冠心病等系統(tǒng)性疾病，術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)備尤為重要。在心肌梗死后3～6個(gè)月內(nèi)或伴有充血性心力衰竭的患者施行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)死亡率頗高，術(shù)前高血壓患者應(yīng)控制血壓低于180 mmHg/100 mmHg為宜，高血糖患者圍術(shù)期維持血糖最佳6.0～9.0 mmol/L[8]。

雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成狹窄患者，血流可從顱底動(dòng)脈Willis環(huán)的側(cè)支循環(huán)返流入閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，手術(shù)阻斷過(guò)程中需阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈，存在腦缺血和栓塞的危險(xiǎn)，術(shù)前需腦血管造影評(píng)估側(cè)支循環(huán)血流代償和粥樣斑塊的情況。完整供血且無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征者，頸動(dòng)脈阻斷阻斷時(shí)間可維持45 min[9]，粥樣斑塊不規(guī)則或潰瘍樣變易并發(fā)栓塞。

3.2 麻醉方式與調(diào)控

麻醉常采用氣管插管全身麻醉，有報(bào)道復(fù)合頸淺神經(jīng)阻滯有利于加強(qiáng)鎮(zhèn)痛、減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[10]。術(shù)中麻醉深度BIS維持在45～60，肌松維持T4被抑制或T1/Tc在10%～20%；分離頸動(dòng)脈時(shí)外科醫(yī)師可用短效局部麻醉藥1%利多卡因浸潤(rùn)頸動(dòng)脈竇以減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和心律失常，但避免長(zhǎng)效麻藥增加術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間低血壓的發(fā)生率[11]；全麻調(diào)節(jié)麻醉機(jī)參數(shù)維持PetCO235～45 mmHg是安全的，避免過(guò)度通氣引起腦血管收縮而導(dǎo)致腦血流量的減少，加重腦組織的缺血缺氧狀態(tài)[12]。手術(shù)結(jié)束前停全麻藥并氣管導(dǎo)管注入1%利多卡因5 ml，表面麻醉以減輕恢復(fù)期導(dǎo)管不良刺激反應(yīng)，待患者意識(shí)清醒、自主呼吸和肌松恢復(fù)T4/T1≥75%后行氣管拔管。

3.3 術(shù)中循環(huán)控制與腦保護(hù)

腦動(dòng)脈硬化導(dǎo)致腦血流自主調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流量分布僅與腦灌注壓有關(guān)，阻斷頸動(dòng)脈后適當(dāng)提升血壓以保證腦組織灌注，如果血壓升高并不能有效地改善缺血區(qū)的腦血流灌注時(shí)應(yīng)置入轉(zhuǎn)流管。術(shù)中阻斷頸動(dòng)脈出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，可有兩種表現(xiàn)類(lèi)型：一種是在阻斷頸動(dòng)脈后3 min即出現(xiàn)腦缺血癥狀，如意識(shí)喪失、肢體活動(dòng)障礙，殘端壓力低于60 mmHg，置入轉(zhuǎn)流管后癥狀可馬上緩解；另一種是頸動(dòng)脈阻斷20～30 min后才顯出缺血征象，往往因存在相對(duì)低血壓和低腦灌注，對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈至缺血區(qū)血流減少引起，一般采用升高血壓方法療效較好[13]。本觀察資料中有2例患者放置轉(zhuǎn)流管，8例阻斷過(guò)程中提升高血壓維持腦灌注。

麻醉誘導(dǎo)后至頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷前輸注林格氏液以擴(kuò)容維持收縮壓110～120 mmHg，高血壓患者需降至70%～80%；用Rumml帶阻斷各動(dòng)脈后，維持在基礎(chǔ)血壓110%～120%左右，收縮壓150～160 mmHg，并測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈殘端壓力低于60 mmHg或（和）SjvO2＜55%時(shí)應(yīng)立即置入轉(zhuǎn)流管，阻斷期間MCAV維持80～100 cm/s，SjvO255%～75%。解除阻斷和手術(shù)結(jié)束后維持收縮壓在110～120 mmHg即基礎(chǔ)血壓的70%～80%，并給予20%甘露醇100 ml靜滴，防止高灌注綜合征帶來(lái)的出血和水腫，有報(bào)道頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后發(fā)生高灌注綜合征率為1%～5%[14]。血管收縮類(lèi)藥物β受體激動(dòng)劑包括去甲腎上腺素、腎上腺素和苯腎上腺素本身對(duì)腦血管無(wú)直接作用，但可以通過(guò)升高腦灌注壓而間接增加腦血流量，如果血腦屏障功能受損，也會(huì)透過(guò)血腦屏障對(duì)腦血管產(chǎn)生直接影響，多巴胺具有一定的腦血管擴(kuò)張作用，如果存在局部的腦缺血需要升高腦灌注壓，可以使用多巴胺[15]。另外，有報(bào)道在腦局部缺血的情況下，血液稀釋使血液黏度下降可以有效增加缺血區(qū)域的灌流量，較合理的血細(xì)胞壓積應(yīng)維持在30%～34%，平均血紅蛋白濃度控制在110～120 g/L之間，過(guò)高或過(guò)低均會(huì)增加癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生率[16]。

總之，CEA關(guān)鍵在于頸動(dòng)脈阻斷和開(kāi)放時(shí)段根據(jù)血流監(jiān)測(cè)情況調(diào)控循環(huán)指標(biāo)，防止大腦低灌注和再灌注損傷，術(shù)前診斷評(píng)估和準(zhǔn)備，術(shù)中麻醉管理、循環(huán)監(jiān)測(cè)和調(diào)控，以及術(shù)后循環(huán)維持、護(hù)理觀察和并發(fā)癥防范是關(guān)鍵。