楊科朋 陳麗瑩 范永升 王新昌▲

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，浙江杭州 310005；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053

風(fēng)濕病是困擾基層“看病難”問(wèn)題的重要疑難疾病之一，風(fēng)濕?？瓢l(fā)展雖起步較晚，但近10年來(lái)發(fā)展速度相當(dāng)快，當(dāng)前風(fēng)濕病?？瓢l(fā)展的主要困境源于風(fēng)濕?？坪歪t(yī)生的缺乏、風(fēng)濕醫(yī)療資源不均衡，缺乏平臺(tái)協(xié)作等。目前風(fēng)濕免疫?？浦饕植荚谌?jí)醫(yī)院，學(xué)科建設(shè)重基礎(chǔ)、輕臨床，風(fēng)濕病?？漆t(yī)師有些掛靠其他科室。到2019年我國(guó)中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合在內(nèi)的風(fēng)濕?？漆t(yī)師只有8000多人[1]。大部分基層醫(yī)院風(fēng)濕病基礎(chǔ)薄弱，基層醫(yī)院風(fēng)濕免疫病認(rèn)知程度、服務(wù)水平和人才培養(yǎng)力度十分有限，風(fēng)濕?？婆嘤?xùn)單位較少，國(guó)家衛(wèi)健委和中醫(yī)藥管理局也鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)院組建各種形式的醫(yī)聯(lián)體，因此風(fēng)濕病方向是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要抓手[2]。范永升教授作為首屆全國(guó)名中醫(yī)、浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)首倡系統(tǒng)性紅斑狼瘡“二型九證”辨治法以及“三維一體”激素減副法等風(fēng)濕病治療方法[3]。2017年12月1日，范永升教授牽頭成立了浙江省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病?？坡?lián)盟，簽約的有省內(nèi)外的60家醫(yī)療單位。其名中醫(yī)工作室工作對(duì)風(fēng)濕病醫(yī)聯(lián)體建設(shè)起到了極大的推動(dòng)作用，現(xiàn)將工作體會(huì)總結(jié)如下，以期加速理論與實(shí)踐相合、管理與教育并重、臨床與基礎(chǔ)結(jié)合的風(fēng)濕?？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年9月至2020年12月范永升名中醫(yī)工作室下沉的4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度工作成果為研究對(duì)象，工作成果數(shù)據(jù)由麗水市中醫(yī)院、紹興市中醫(yī)院、溫州市中醫(yī)院、湖州市中醫(yī)院提供。

1.2 方法

在聯(lián)盟專家、科研、臨床、教學(xué)、人才資源共享的條件下，按照風(fēng)濕病分級(jí)診療制度，實(shí)現(xiàn)上級(jí)診療機(jī)構(gòu)向下級(jí)診療機(jī)構(gòu)的幫扶工作，系統(tǒng)地回顧統(tǒng)計(jì)4家地方醫(yī)院簽約后的門診總?cè)舜?、平均住院天?shù)、重點(diǎn)病種占比、中藥飲片或中藥護(hù)理收入和學(xué)術(shù)帶頭人和學(xué)術(shù)繼承人人次等變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用[n（%）]進(jìn)行計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 門診和住院人次上升

2018年1月至2019年12月麗水市中醫(yī)院風(fēng)濕科實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)總收入1306.7萬(wàn)元，其中住院收入1141萬(wàn)元，門診165.7萬(wàn)元。去年同期業(yè)務(wù)總收入1135.4萬(wàn)元，相比去年同期增長(zhǎng)15.1%。2018年1月至2019年12月，紹興市中醫(yī)院風(fēng)濕科總門診人次達(dá)到19 193人次，相比去年同期增長(zhǎng)5.24%。2018年1月至2019年12月湖州市中醫(yī)院風(fēng)濕科年度門診共達(dá)22 802人次。溫州市中醫(yī)院風(fēng)濕科同期實(shí)現(xiàn)門診21 142人次，見表1。范永升全國(guó)名老中醫(yī)工作室為踐行浙江省“雙下沉、兩提升”的重大舉措，響應(yīng)“最多跑一次”的號(hào)召[4]，范永升教授聯(lián)合工作室骨干成員王新昌、楊科朋等風(fēng)濕專家先后“下沉”到麗水市中醫(yī)院、紹興市中醫(yī)院、溫州市中醫(yī)院、湖州市中醫(yī)院、金華市中醫(yī)院、嘉興市第二醫(yī)院等醫(yī)院合作及義診，在管理方法、診療技術(shù)、科研拓展、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)等方面給予地方醫(yī)院支持，通過(guò)各種互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了風(fēng)濕醫(yī)療資源配置的集約化，醫(yī)療信息資源得到共享[5]。工作室確保一位副高以上專家定期至當(dāng)?shù)刂笇?dǎo)坐診及講課，擴(kuò)大了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的知名度和品牌效應(yīng)，患者提高了對(duì)風(fēng)濕免疫病的認(rèn)知程度，能夠更加積極展開風(fēng)濕病慢病管理。

2.2 ?？圃\治水平提高

2018—2019年麗水市中醫(yī)院風(fēng)濕科人均住院日18.34 d，人均費(fèi)用14 674元，每床日均費(fèi)用802元，床位使用率86.5%。2018—2019年湖州市中醫(yī)院風(fēng)濕科床位使用率176.3%，平均住院日18.68 d，平均住院費(fèi)用7109.01元，病區(qū)出院2067人次。2020年1月至今，湖州市中醫(yī)院通過(guò)門診診間會(huì)診、他科病房會(huì)診、病區(qū)課件討論等多形式開展工作室疑難病例討論10人次。工作室成員學(xué)習(xí)范永升全國(guó)名中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)，參悟風(fēng)濕病中醫(yī)治療體會(huì)并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。在范永升名中醫(yī)工作室的專家團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下，地市級(jí)醫(yī)院對(duì)風(fēng)濕免疫病診斷和治療能夠更加規(guī)范展開，提高了患者住院滿意度和信任度。

2.3 重點(diǎn)病種和優(yōu)勢(shì)病種占比不斷增加

按照病種分類是分級(jí)診療的重要管理方法之一[6]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等疾病現(xiàn)已納入國(guó)家臨床路徑和特殊規(guī)定病種，目前也是范永升首屆全國(guó)名中醫(yī)工作室研究的重點(diǎn)病種和優(yōu)勢(shì)病種。自各地級(jí)醫(yī)院簽約授牌以來(lái)，系統(tǒng)性紅狼瘡等重點(diǎn)病種所占比重有所提高，風(fēng)濕病規(guī)范診療用藥比例不斷提升。2019年11月范永升首屆全國(guó)名中醫(yī)工作室湖州市中醫(yī)院分站正式揭牌，湖州市中醫(yī)院開始獨(dú)立開設(shè)風(fēng)濕病專科門診。專科門診自設(shè)置以來(lái)，由（2019年9月至2019年11月）門診量302人次，增至（2020年1月至2020年11月）門診量2392人次，其中工作室指導(dǎo)專家門診量分別為253人次、1423人次。風(fēng)濕病?？剖兆∪朐翰∪擞?019年同期17人次，增至2020年住院同期50余人次，主要涉及強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病、痛風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種優(yōu)勢(shì)病種，其中外聘專家2020年收治患者14人次。風(fēng)濕病?？泼嗅t(yī)工作室成員累計(jì)院內(nèi)會(huì)診96人次，其中工作室指導(dǎo)老師院內(nèi)會(huì)診15人次。隨著診療規(guī)范的開展，2018年1月至2019年12月湖州市中醫(yī)院重點(diǎn)病種用藥占比57.35%，重點(diǎn)病種藥品合理化運(yùn)用近年也得到了穩(wěn)步提升。

2.4 中醫(yī)藥服務(wù)水平顯著提高

2018年1月 至2019年12月 麗 水 市 中 醫(yī) 院2019年藥物收入比例為36.6%，開展中醫(yī)特色護(hù)理收入123萬(wàn)元，相比去年67.5萬(wàn)元，同期增長(zhǎng)82.2%。2018年1月至2019年12月紹興市中醫(yī)院風(fēng)濕科中藥飲片占藥比83.67%，相比去年同期增長(zhǎng)2.01%。溫州市中醫(yī)院迄今為止已經(jīng)培養(yǎng)學(xué)術(shù)帶頭人1名，學(xué)術(shù)繼承人4名。同時(shí)在浙江等地培訓(xùn)了數(shù)百名風(fēng)濕科醫(yī)生，中醫(yī)藥科研教學(xué)水平得到穩(wěn)步提升。范永升全國(guó)名老中醫(yī)工作室還將獲榮獲國(guó)家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)的成果“從毒、瘀、虛論治系統(tǒng)性紅斑狼瘡的增效減毒方案構(gòu)建與應(yīng)用”等應(yīng)用于臨床，積極發(fā)揮中醫(yī)藥在減少激素用量方面的作用，使患者的生存質(zhì)量得到極大改善。

3 范永升名中醫(yī)工作室建設(shè)的意義

3.1 促進(jìn)風(fēng)濕病分級(jí)診療機(jī)制完善

當(dāng)前分級(jí)診療制度建設(shè)主要受到居民就醫(yī)理念、基層衛(wèi)生人力儲(chǔ)備、基層綜合服務(wù)能力等因素的制約[7]，風(fēng)濕病的這一特點(diǎn)尤其明顯。專病中心建設(shè)的關(guān)鍵要素有以下幾點(diǎn)：一是能夠帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)的首席專家，二是具有協(xié)作精神的團(tuán)隊(duì)成員，三是建立充滿活力的工作機(jī)制。范永升名中醫(yī)工作室以其高水平的風(fēng)濕診療團(tuán)隊(duì)和獨(dú)特運(yùn)作機(jī)制積極推動(dòng)了“一市一科一中心”建設(shè)，有效推廣了范永升名老中醫(yī)有關(guān)風(fēng)濕病的診療經(jīng)驗(yàn)和用藥規(guī)律及特色，風(fēng)濕?？坡?lián)盟內(nèi)基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診到浙中醫(yī)大二院的住院患者可以優(yōu)先安排住院；基層診斷和治療困難的可以通過(guò)“綠色通道”轉(zhuǎn)給上級(jí)醫(yī)院，明確診斷和治療方案后，再轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院，從而真正打通“分級(jí)診療”，也讓全省范圍內(nèi)的患者能切實(shí)享受到“聯(lián)盟”帶來(lái)的便捷、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

3.2 發(fā)揚(yáng)與傳承“浙派中醫(yī)”

在中醫(yī)藥領(lǐng)域，浙江華物天寶，世醫(yī)林立，中醫(yī)學(xué)術(shù)流派紛呈，享有醫(yī)經(jīng)、經(jīng)方、河間、易水、傷寒、溫?zé)岷蛥R通等學(xué)派，其擁有深厚獨(dú)到的學(xué)術(shù)思想和虛懷若谷的學(xué)術(shù)精神。2017年7月1日，浙江首部《中醫(yī)藥法》實(shí)施之際，首屆全國(guó)名中醫(yī)、浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)范永升在“浙江中醫(yī)藥論壇”正式公布“浙派中醫(yī)”的稱謂，提高浙江中醫(yī)藥在國(guó)內(nèi)外的影響力。其具有源遠(yuǎn)流長(zhǎng)、學(xué)派紛呈、守正出新、時(shí)病診治、學(xué)堂論醫(yī)、善文載道、厚德仁術(shù)等六個(gè)特色[8]。已有學(xué)者對(duì)浙派中醫(yī)婦科、兒科、骨科學(xué)派進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。關(guān)于風(fēng)濕病的記載零散在各個(gè)醫(yī)家當(dāng)中（朱丹溪的“痛風(fēng)”學(xué)說(shuō)、《溫病條辨》之宣痹湯等），但未見關(guān)于風(fēng)濕病系統(tǒng)的整理與總結(jié)。截至2017年，浙江省已經(jīng)建成526個(gè)不同形式的醫(yī)聯(lián)體。而風(fēng)濕?？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)剛起步，尤其是中醫(yī)藥特色風(fēng)濕專科醫(yī)聯(lián)體。形成獨(dú)具特色的風(fēng)濕病“浙派中醫(yī)”理論體系，并依賴醫(yī)聯(lián)體形式傳承，能夠積極助力風(fēng)濕病系列項(xiàng)目的“品牌效應(yīng)”，在一定上助力了“健康中國(guó)”戰(zhàn)略。

3.3 順應(yīng)中醫(yī)多元化發(fā)展

中醫(yī)多元發(fā)展是一個(gè)歷久彌新的問(wèn)題。中醫(yī)爭(zhēng)論不應(yīng)停留理論，需要?jiǎng)h繁攝要，各就部居，以類相從，依理實(shí)踐。中醫(yī)多元發(fā)展需要采用多元手段提高療效、探索多元科學(xué)研究、實(shí)現(xiàn)多元人才培養(yǎng)、中醫(yī)多元化對(duì)待爭(zhēng)論[9]。分級(jí)診療鼓勵(lì)多樣化創(chuàng)新機(jī)制，風(fēng)濕病分級(jí)診療是多元制度的一種獨(dú)特體現(xiàn)，其承載了風(fēng)濕病分級(jí)協(xié)同發(fā)展，風(fēng)濕病上下聯(lián)合探索，風(fēng)濕?？迫瞬泡敵龅壤砟?。風(fēng)濕專科醫(yī)聯(lián)體可以依托互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等智慧醫(yī)療推進(jìn)風(fēng)濕病慢病管理及預(yù)測(cè)研究，促進(jìn)風(fēng)濕病可防可控[10]，在中醫(yī)藥診療服務(wù)新模式的指導(dǎo)下，提出以信息化為中心的中醫(yī)分級(jí)診療理念，可幫助推廣中醫(yī)臨床治療策略、推動(dòng)百姓風(fēng)濕病就醫(yī)的可及性和便利性[11]。這種分級(jí)診療制度改革模式彰顯了中醫(yī)多元化發(fā)展的核心價(jià)值。

4 總結(jié)與討論

在目前分級(jí)診療制度的大背景下，范永升名中醫(yī)工作室聚焦于風(fēng)濕病的首診和轉(zhuǎn)診工作，在醫(yī)療服務(wù)、科研、教學(xué)、雙向轉(zhuǎn)診、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉等方面取得初步成效，積極推動(dòng)風(fēng)濕病診治從上級(jí)診療機(jī)構(gòu)向浙江地方醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，增加地方醫(yī)院總業(yè)務(wù)量，提升?？圃\治水平和中醫(yī)藥服務(wù)水平，豐富重點(diǎn)病種和優(yōu)勢(shì)病種的建設(shè)，風(fēng)濕病學(xué)科建設(shè)進(jìn)一步完善，為實(shí)現(xiàn)風(fēng)濕病分級(jí)診療奠定基礎(chǔ)，而在分級(jí)診療制度依托下，中醫(yī)特色?？平ㄔO(shè)、中醫(yī)流派、中醫(yī)診療技術(shù)也能得到新的傳承和發(fā)展。目前全國(guó)范圍內(nèi)中醫(yī)風(fēng)濕專科醫(yī)聯(lián)體都在探索各具地域特色的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式[12]，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)存在核心業(yè)務(wù)的同質(zhì)化與非核心業(yè)務(wù)的差異化統(tǒng)一，這在保證風(fēng)濕病診療高質(zhì)量水平的同時(shí)也能進(jìn)一步促進(jìn)資源的合理分布[13]，而基于專病的分級(jí)診療績(jī)效模式則加快分工協(xié)作實(shí)現(xiàn)[14]。未來(lái)風(fēng)濕病發(fā)展將始終圍繞著基層“一市一科”計(jì)劃、智慧醫(yī)療依托、基層隊(duì)伍壯大與三級(jí)醫(yī)療提高并進(jìn)的主題發(fā)展，名中醫(yī)工作室作為中醫(yī)藥風(fēng)濕基層隊(duì)伍發(fā)展的源頭和動(dòng)力，可致力形成較好的認(rèn)知研究隊(duì)列[15]，推廣風(fēng)濕?？品旨?jí)診療工作模式。