曾 薇 陳美珍 伍健輝

中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東中山 528403

外耳道腫物、外耳道狹窄、或外耳道膽脂瘤等外耳道疾病在徹底清除病灶后不可避免地造成外耳道皮膚的缺損，其裸露的骨質(zhì)若得不到皮膚的有效修復(fù)，易造成肉芽及骨質(zhì)增生、瘢痕形成、外耳道狹窄甚至閉鎖[1-2]。因外耳道為一狹長腔隙，以及外耳道皮膚較薄、缺乏皮下組織，剩余的健康皮膚不足以拉攏覆蓋缺損皮膚，若轉(zhuǎn)移鄰近皮瓣則需要增加額外創(chuàng)面及操作難度，所以以往臨床上多采用自體刃厚皮片修復(fù)外耳道皮膚缺損。近年來脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（acellular dermal matrix，ADM）在臨床應(yīng)用中越來越廣泛、成熟，被證實(shí)在皮膚或黏膜缺損修復(fù)中有著良好的效果[3-5]，但在外耳道皮膚缺損的應(yīng)用效果上少見報道。為此，我科將ADM應(yīng)用于外耳道皮膚缺損修復(fù)上，并與自體刃厚皮片的應(yīng)用進(jìn)行比較，以探討ADM是否為外耳道皮膚缺損中的理想修復(fù)材料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月于中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院治療的外耳道病灶切除并皮膚缺損患者63例，根據(jù)修復(fù)材料分為試驗(yàn)組（n=32）和對照組（n=31）。63例病例均為單耳發(fā)病，其中45例外耳道膽脂瘤，6例外傷性外耳道狹窄，3例皮內(nèi)痣，5例乳頭狀瘤，4例外生性骨瘤。兩組患者的性別、年齡、病程、皮膚缺損面積的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：外耳道狹窄、外耳道局限性腫物或者外耳道膽脂瘤，經(jīng)術(shù)前顳骨CT檢查明確腫物或病灶局限于外耳道，外耳道骨質(zhì)可有破壞，但未侵及乳突、鼓竇及鼓室。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重糖尿病、營養(yǎng)不良及免疫性疾病患者。

所有病例術(shù)前均進(jìn)行充分的談話并簽署手術(shù)同意書，術(shù)后外耳道腫物均經(jīng)病理確診。

1.2 方法

所有患者均行外耳道腫物或病灶清除加外耳道成形術(shù)。試驗(yàn)組采用的修復(fù)材料為脫細(xì)胞異體真皮J-1型（北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司），無菌包裝，厚度0.3 mm，外觀呈乳白色、質(zhì)地柔軟、有彈性、不易斷裂，真皮面較粗糙，直接與創(chuàng)面接觸，基底膜面較光滑。有各種規(guī)格大小，可根據(jù)缺損皮膚面積選擇合適大小使用。對照組用耳后或大腿內(nèi)側(cè)刃厚皮片修復(fù)外耳道皮膚缺損，用滾軸取皮刀于術(shù)耳同側(cè)耳后或大腿內(nèi)側(cè)切取刃厚皮片，厚度約0.2～0.25 mm，含表皮及薄層真皮（真皮最上層的乳頭層），鋪平置于凡士林紗布上備用，大小視皮膚缺損面積而定。

患者取仰臥位，采用氣管插管全麻，患耳朝上，常規(guī)消毒鋪巾。行耳內(nèi)切口，暴露外耳道腫物或病灶范圍，耳內(nèi)鏡或顯微鏡下觀察外耳道腫物或病灶，完整切除腫物或清除外耳道病灶，用電鉆磨除其下受破壞的外耳道骨質(zhì)，直至暴露正常骨質(zhì)，骨性外耳道狹窄患者需盡量擴(kuò)大外耳道，至少能容進(jìn)術(shù)者食指，創(chuàng)面徹底止血。

試驗(yàn)組根據(jù)外耳道皮膚缺損面積及形狀選擇合適型號的脫細(xì)胞異體真皮，修剪合適大小，注意需比缺損面積略大，一般超出創(chuàng)緣2 mm，將真皮置入0.9%的生理鹽水中浸泡5 min后，其上用針均勻扎出數(shù)個小孔，將其緊密貼附于裸露的骨面，光滑面朝上，邊緣壓于周圍疏松皮膚之下以保證真皮與創(chuàng)面嚴(yán)密貼合，明膠海綿覆蓋于創(chuàng)面表面，醫(yī)用無菌碘仿紗條填壓外耳道固定。

對照組將自體刃厚皮片修剪合適大小后貼附于外耳道裸露骨面上，明膠海綿覆蓋其上，再用醫(yī)用無菌碘仿紗條填壓外耳道固定，耳后或大腿供皮區(qū)覆蓋凡士林紗布、敷料，繃帶纏繞加壓包扎。所有病例術(shù)后10～12 d拔除外耳道填塞物，期間常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)后疼痛程度、移植物上皮化時間、術(shù)后并發(fā)癥情況。所有手術(shù)均由同一名外科醫(yī)生完成，以便比較兩組之間手術(shù)時間，計算各組均值。采用視覺模擬量表評估患者術(shù)后1 d的疼痛程度[6]，患者被要求在視覺上對他們的疼痛進(jìn)行評分，0～10分，0分表示無疼痛，10分表示無法忍受的疼痛，計算兩組的均值和標(biāo)準(zhǔn)差。術(shù)后每周需定期隨診復(fù)查，以觀察移植物生長情況及上皮化時間，直至創(chuàng)面完全上皮化后每月定期隨診。上皮化標(biāo)準(zhǔn)[7]：術(shù)腔干潔，無新鮮肉芽組織，移植物與自身皮膚融合為一體，整個耳道由鱗狀上皮組織完全覆蓋。所有患者術(shù)后至少隨訪半年，最長隨訪2年，觀察是否有術(shù)腔感染、供皮區(qū)瘢痕、外耳道肉芽、外耳道狹窄等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理分析。計數(shù)資料以[n（%）]表示，計量資料以（）表示（數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布）或M（P25，P75）表示（數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布），兩組患者年齡呈正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，病程、缺損面積、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛程度、上皮化時間呈非正態(tài)分布，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較，兩組并發(fā)癥發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組與對照組的手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組手術(shù)時間更短。兩組術(shù)后疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組術(shù)后疼痛程度更輕。兩組上皮化時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。并發(fā)癥率比較：試驗(yàn)組4例（12.50%）局部小肉芽增生，無術(shù)腔滲液感染、無瘢痕攣縮、無耳道狹窄等并發(fā)癥；對照組3例（9.68%）肉芽增生，4例（12.90%）出現(xiàn)術(shù)腔感染，6例（19.35%）出現(xiàn)外耳道皮膚攣縮狹窄，4例（12.90%）出現(xiàn)供皮區(qū)輕度色素沉著，無明顯瘢痕。兩組并發(fā)癥率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率更低。見表2。

表2 試驗(yàn)組及對照組的治療效果比較

3 討論

對于外耳道疾病，如外耳道腫瘤、外耳道狹窄、外耳道膽脂瘤等病灶外科手術(shù)切除術(shù)后遺留的外耳道皮膚缺損，如何有效修復(fù)成了外耳道成形術(shù)成功的關(guān)鍵。外耳道皮膚小的缺損可自行愈合，但較大皮膚缺損，由于過多骨質(zhì)裸露，炎性滲出增多，肉芽組織形成，感染概率增加，術(shù)后干耳和上皮化的時間也大大延長，加上擴(kuò)大骨性耳道誘發(fā)的骨傷愈合反應(yīng)，導(dǎo)致骨質(zhì)增生，瘢痕形成，最終造成耳道狹窄甚至耳道閉鎖[1-2]。臨床上多用耳后、大腿、前臂、腹部等游離皮片或耳后帶蒂皮瓣修復(fù)外耳道較大的皮膚缺損。由于外耳道骨面血供差，太厚皮片難存活，帶蒂皮瓣操作復(fù)雜，耳道易臃腫狹窄，術(shù)腔滲液多，易感染，所以臨床上常用較薄、易存活的刃厚皮片修復(fù)外耳道皮膚缺損[2]，能起到早期覆蓋創(chuàng)面、預(yù)防創(chuàng)面感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用[8]，但因它需在供皮區(qū)另作切口取材，對機(jī)體造成二次創(chuàng)傷，愈合后也可能造成供皮區(qū)皮膚色素沉著、甚至瘢痕形成，影響外部美觀。

在過去的20多年里，脫細(xì)胞真皮基質(zhì)的應(yīng)用有了巨大發(fā)展，被廣泛應(yīng)用于燒傷整形、口腔、神經(jīng)外科、普外科、耳鼻咽喉頭頸外科等臨床各科的皮膚、黏膜創(chuàng)傷修復(fù)上[3-5]。脫細(xì)胞真皮基質(zhì)來源廣泛、獲取容易、使用方便，它是通過理化方法去除異體或異種皮膚表皮及真皮中所有細(xì)胞成份和可溶性蛋白，保留細(xì)胞外基質(zhì)-真皮支架的形態(tài)結(jié)構(gòu)，以及位于表皮層和真皮層之間的基底膜。它的主要成分是膠原蛋白，具有完整的三維網(wǎng)狀支架結(jié)構(gòu)，為宿主細(xì)胞生長提供生物支架，由于去除了具有較強(qiáng)免疫原性的細(xì)胞成分，基本不會引起免疫排斥反應(yīng)，具有高生物相容性[3-5，9]。ADM具有真皮和基底膜兩個側(cè)面，真皮面有利于宿主細(xì)胞的生長和血管化，基底膜面為上皮細(xì)胞的生長提供了合適的平面，有助于實(shí)現(xiàn)快速上皮化。許多研究已證實(shí)，ADM可以引導(dǎo)、調(diào)節(jié)和促進(jìn)細(xì)胞生長、血管生成和上皮形成[3-5，10]。

本研究應(yīng)用ADM及自體刃厚皮片修復(fù)外耳道皮膚缺損，存活率均達(dá)到100%，并且兩組的上皮化時間相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與周霓等[11]的研究結(jié)果一致，說明兩組均可以有效地應(yīng)用于外耳道皮膚缺損的修復(fù)。但相比于對照組自體刃厚皮片形成的皮膚較薄、彈性差、少數(shù)后期有疤痕攣縮情況，ADM新生的皮膚更接近于自然狀態(tài)，質(zhì)地柔軟，有彈性，與周圍正常皮膚無差別。這得益于ADM的模板作用和屏障作用[3-4，12]。ADM植入后可在局部形成一層物理屏障，阻隔創(chuàng)傷局部的組織粘連和病理性增生，使不同組織獨(dú)立完成修復(fù)過程，同時真皮的支架結(jié)構(gòu)可誘導(dǎo)宿主的成纖維細(xì)胞、膠原組織結(jié)構(gòu)的長入，形成排列規(guī)則的真皮結(jié)構(gòu)代替植入的ADM，最終完成與宿主細(xì)胞的無差別整合[3-4，13]。而自體刃厚皮片由于所含真皮組織少，缺乏真皮支架的支持和引導(dǎo)，新生細(xì)胞排列不規(guī)則，所形成的膠原纖維也不成熟、雜亂無序，因而新生皮膚彈性較差，易于攣縮，色澤較暗，外觀欠佳。

盡管兩種移植材料均可應(yīng)用于外耳道皮膚缺損修復(fù)上，但兩組在手術(shù)時間、術(shù)后疼痛程度及術(shù)后并發(fā)癥方面仍有明顯不同。兩組的手術(shù)時間及術(shù)后疼痛程度方面的比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。應(yīng)用ADM可以縮短手術(shù)時間，減輕術(shù)后疼痛，這與Evans等[14]的研究一致。顯而易見，這是由于ADM不需要在供皮區(qū)二次手術(shù)切取移植材料，節(jié)省了取皮及處理供皮區(qū)傷口的時間，另外因避免了額外的供皮區(qū)手術(shù)切口，亦無需對供皮區(qū)傷口加壓包扎，患者術(shù)后疼痛感減輕，活動更方便，康復(fù)時間更快，患者滿意度也會更高[15]。

比較試驗(yàn)組及對照組術(shù)后并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn)，對照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，包括術(shù)腔感染、肉芽形成、外耳道瘢痕狹窄、供皮區(qū)色素沉著等，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后觀察到4例局部小肉芽增生，并無術(shù)腔滲液感染病例，而對照組3例肉芽增生，4例術(shù)腔感染，說明ADM在覆蓋創(chuàng)面、抵抗感染方面有著更為優(yōu)異的特性。Fahrenbach等[16]發(fā)現(xiàn)真皮替代品對細(xì)菌滲透具有很高的抵抗力，能抵抗金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌和銅綠假單胞菌的滲透。Zang等[17]發(fā)現(xiàn)植入異種ADM后創(chuàng)面出血及肉芽減少，認(rèn)為可能是由于ADM的主要成分是膠原蛋白，可以誘導(dǎo)血小板粘附，減少滲出，ADM的防水性、抑菌性和低排異性能夠保護(hù)創(chuàng)面，減輕炎癥反應(yīng)，從而降低感染發(fā)生率。而在防治術(shù)后外耳道狹窄方面，本研究中試驗(yàn)組并未見外耳道狹窄發(fā)生，而自體刃厚皮片組有6例在隨訪過程中出現(xiàn)外耳道皮膚攣縮狹窄，均見于較大面積的皮膚缺損患者。本研究分析，這是由于ADM的新生膠原纖維排列規(guī)則、致密，接近正常真皮組織，而刃厚皮片所含真皮組織少，新生膠原纖維排列紊亂，鏡下觀察與瘢痕組織結(jié)構(gòu)相似，所以ADM比自體刃厚皮片更能增強(qiáng)移植皮的韌性，降低創(chuàng)面攣縮和瘢痕形成[18]。但是Evans等[14]比較ADM和刃厚皮片在后天性外耳道閉鎖手術(shù)后重建外耳道皮膚缺損的療效，發(fā)現(xiàn)兩種移植材料在防止外耳道再狹窄率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究結(jié)果不一致?？赡茉蚴潜窘M入選病例中，外耳道腫物及外耳道膽脂瘤病例占絕大部分，外耳道狹窄患者較少，且外耳道皮膚缺損面積相對較小，對結(jié)果產(chǎn)生偏倚，筆者需要在未來進(jìn)行更大樣本量的研究。

在兩組材料植入手術(shù)過程中，有幾點(diǎn)需要注意：①移植物要比缺損皮膚略大，確保移植物能完全覆蓋創(chuàng)面并避免因移植物攣縮造成的骨質(zhì)裸露、肉芽增生；②術(shù)中盡可能使用腎上腺棉粒壓迫止血，避免過多使用電凝燒灼，以減輕創(chuàng)面損傷，影響創(chuàng)面血供；③移植物需貼附于骨面，以防皮下空腔、影響生長，移植物邊緣壓于周圍疏松皮膚之下，以利于周圍皮膚爬入；④移植物植入后外耳道內(nèi)適當(dāng)加壓填塞固定，但勿填塞過緊以防皮片缺血壞死；⑤術(shù)后密切隨訪、定時清理傷口，保持術(shù)腔干潔，及時發(fā)現(xiàn)耳道問題并相應(yīng)處理，避免并發(fā)癥發(fā)生。

一個理想的修復(fù)材料應(yīng)具有以下特點(diǎn)：生物組織相容性好，易存活，能抵抗感染，促進(jìn)愈合，保存組織功能并具有良好的美學(xué)效果[5]。

綜上所述，ADM能滿足上述特征，但不足之處是價格較高，需在4～8 ℃下存儲。ADM及自體刃厚皮片均可以有效地應(yīng)用于外耳道皮膚缺損的修復(fù)，但使用ADM節(jié)省手術(shù)時間，減輕術(shù)后痛苦，避免額外的手術(shù)瘢痕，術(shù)后并發(fā)癥更少，比較之下，ADM是一種更為理想的修復(fù)材料，患者可根據(jù)自身情況作出適合的選擇。