盛 斌 孫 嵐

湖北省荊州市第三人民醫(yī)院骨科，湖北荊州 434000

不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折是臨床中高發(fā)的一種骨折類型，此骨折類型多發(fā)于高齡老年患者，伴隨我國人口老齡化的程度日益加深，此病的發(fā)生率也在不斷上升[1]，此病在當(dāng)前治療中主要可采取保守治療和手術(shù)治療兩類治療方案，保守治療的療程較長，并且對于高齡老年患者而言，一般會伴有各種基礎(chǔ)性疾病，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直以及畸形愈合等一系列并發(fā)癥，從而造成此病的病死率上升。而采取手術(shù)治療則能夠在早期康復(fù)階段實施康復(fù)功能鍛煉，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率[2]，還能夠使骨折愈合得到有效促進，并加快患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但從目前來看，針對高齡老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折治療的術(shù)式比較多[3]，如半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、動力加壓鋼板內(nèi)固定（dynamic hip screw pin，DHS）、PFN（proximal femoral nail）等術(shù)式，為研究半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、DHS、PFN三種術(shù)式對高齡老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的治療效果，本研究選取2018年1月至2020年1月我院收治的90例手術(shù)患者為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2018年1月 至2020年1月 荊 州 市 第三人民醫(yī)院收治的90例手術(shù)患者為研究對象，并以隨機、平均的原則將其分成三組，第一組為置換組，第二組為DHS組，第三組為PFN組。置換組男女例數(shù)比為19∶11；年齡80～89歲，平均（85.73±8.58）歲；Evans分型：Ⅲ型18例，Ⅳ型8例，Ⅴ型4例。DHS組男女例數(shù)比為20∶10；年齡80～90歲，平均（85.67±8.54）歲；Evans分型：Ⅲ型17例，Ⅳ型9例，Ⅴ型4例。PFN組男女例數(shù)比為18∶12；年齡80～91歲，平均（85.42±8.51）歲；Evans分型：Ⅲ型18例，Ⅳ型7例，Ⅴ型5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；所有患者均為高齡老年患者，即年齡≥80歲；兩組患者及其家屬均對此次研究知情，且完成知情同意書的簽署，該研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意；所有患者均符合手術(shù)各項指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)傳染性疾病患者；發(fā)生感染患者；存在凝血功能障礙患者；除此次研究骨折類型外的其他骨折患者；對治療不依從患者；存在嚴(yán)重心肺肝腎功能不全患者。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均進行常規(guī)消毒鋪巾和全麻處理，置換組實施半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，將患者體位指導(dǎo)為健側(cè)臥位，給予患者全麻，并于患者髖關(guān)節(jié)外側(cè)部位行手術(shù)操作切口，然后沿著股骨粗隆間做擴張?zhí)幚?，然后將筋膜分離，當(dāng)骨折位置得以充分暴露之后，實施截骨操作，將患者股骨頭取出，在此過程中應(yīng)該注意對周圍筋膜組織以及大小轉(zhuǎn)子進行保留，完成骨折復(fù)位操作，最后使用鋼絲對其進行固定處理。

DHS組實施DHS術(shù)治療，使患者取仰臥位，將患者臀部墊高10～20 cm，使用C臂機（美國GE公司，型號：LOGIQ E9）復(fù)位，在髖關(guān)節(jié)外側(cè)部位作縱切口，切口長度為10～15 cm，并將股外側(cè)肌逐層分離，將股骨大粗隆及其下方部位10 cm范圍充分暴露，然后在大粗隆的頂端下方2 cm處將導(dǎo)針鉆入，直至股骨頭軟骨位置，對其深度進行依次測量。然后通過擴孔器進行鉆孔擰絲，并放置髖螺釘。對導(dǎo)針位置進行透視，透視結(jié)果顯示與骨折對位良好的情況下，對骨內(nèi)導(dǎo)針的長度進行測量，適當(dāng)選擇滑動螺釘，將其加壓擰緊，并將DHS鋼板做好安置，將尾釘帽上好，完成螺釘固定，并在此進行透視，透視結(jié)果滿意后置管，并將切口縫合。

PFN組實施PFN術(shù)治療，調(diào)整患者體位為仰臥位，并在完成麻醉操作后，使用骨科牽引床將患者骨折端予以復(fù)位處理，并在股骨大粗隆上端部位5 cm處側(cè)方位置作切口，將導(dǎo)針打入，沿著導(dǎo)針將防旋螺釘打入，同時還需要在遠端將兩枚交鎖釘和加壓螺釘釘入，最后對切口進行清洗，然后留置引流管，最后逐層將切口縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較各組手術(shù)時間、患肢負重時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、術(shù)后引流量、術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分以及并發(fā)癥發(fā)生率。①髖關(guān)節(jié)功能Harris評分[5]主要包括髖關(guān)節(jié)活動、功能以及疼痛等6項內(nèi)容，該評分為百分制，當(dāng)評分越高的情況下代表髖關(guān)節(jié)功能得到更好的恢復(fù)；②其余指標(biāo)均根據(jù)臨床記錄得出；③臨床記錄的并發(fā)癥主要包括下肢靜脈血栓、假體松動、關(guān)節(jié)畸形以及骨不連，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥實際發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組各手術(shù)指標(biāo)比較

DHS組的手術(shù)時間、患肢負重時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、術(shù)后引流量均長（高）于置換組和PFN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且置換組的手術(shù)時間、患肢負重時間、骨折愈合時間均短（少）于PFN組，而置換組的術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均多于PFN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組各手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 三組各手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 患肢負重時間（d） 術(shù)中出血量（ml） 骨折愈合時間（d） 術(shù)后引流量（ml）置換組 30 78.36±7.81 63.13±6.42 284.62±28.37 77.04±7.71 148.71±14.82 DHS組 30 99.47±9.92 98.34±9.81 312.94±31.27 98.96±9.87 171.62±17.07 PFN組 30 89.43±8.94 77.82±7.76 191.46±19.08 84.62±8.43 90.34±9.01 t置換組與DHS組比較值 6.824 8.034 5.068 8.174 5.724 P置換組與DHS組比較值 0.034 0.021 0.045 0.019 0.038 t置換組與PFN組比較值 5.327 6.045 6.942 6.135 8.916 P置換組與PFN組比較值 0.040 0.036 0.032 0.033 0.018 tPFN組與DHS組比較值 5.063 6.871 8.946 6.719 10.023 PPFN組與DHS組比較值 0.046 0.031 0.017 0.032 0.011

2.2 三組術(shù)前術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較

術(shù)前三組的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月與術(shù)前相比，三組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；DHS組術(shù)后3個月Harris評分高于置換組和PFN組，置換組的術(shù)后3個月Harris評分高于PFN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組術(shù)前術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較（±s，分）

表2 三組術(shù)前術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較（±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3個月t值 P值置換組 30 42.62±4.27 81.47±8.09 10.241 0.009 DHS組 30 42.83±4.29 92.36±9.27 10.392 0.006 PFN組 30 43.03±4.31 63.84±6.32 8.021 0.014 t置換組與DHS組比較值 0.761 5.924 P置換組與DHS組比較值 0.124 0.037 t置換組與PFN組比較值 0.824 6.947 P置換組與PFN組比較值 0.117 0.018 tPFN組與DHS組比較值 0.794 8.934 PPFN組與DHS組比較值 0.136 0.017

2.3 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

置換組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于DHS組和PFN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但DHS組與PFN組在并發(fā)癥總發(fā)生率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折而言，應(yīng)該盡早采取外科手術(shù)的方式進行內(nèi)固定治療，從而使患者能夠及早下床進行康復(fù)，進而使患者的生活質(zhì)量得到提升[6]，但從目前來看，臨床對不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折治療所采用的手術(shù)治療方法比較多，常見的術(shù)式包括半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、DHS、PFN等[7]。目前，臨床大多數(shù)研究均認(rèn)為三種術(shù)式存在各自的優(yōu)缺點，其中，DHS是一種髓外內(nèi)固定系統(tǒng)，主要是由滑動加壓螺釘演變而成的一種術(shù)式[8]，同時通過AO/ASIF系統(tǒng)進行改進，使結(jié)構(gòu)更加堅固，并且具有滑動和加壓雙重功能，能夠使固定更加緊密、牢固，并且該術(shù)式在操作方面也非常方便，使手術(shù)易于成功，但該術(shù)式的手術(shù)創(chuàng)面通常比較大，并且固定裝置在穩(wěn)定性方面也比較差[9]，固定螺釘很可能對高齡老年患者骨質(zhì)形成切割，從而造成固定物出現(xiàn)移位，并容易造成關(guān)節(jié)畸形愈合，甚至?xí)?dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能受到影響[10]；而PFN則是一種髓內(nèi)固定，目前，在各類粗隆部骨折治療之中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[11-12]，可促進股骨頸和股骨上段在貼近負重力線髓內(nèi)結(jié)成一體，遠端鎖釘則能夠發(fā)揮內(nèi)固定作用，此術(shù)式術(shù)中出血量相對較少，但在術(shù)后恢復(fù)方面表現(xiàn)相對較差，且不適合應(yīng)用于股骨過度前弓患者[13]；半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)則使用了骨水泥假體進行治療，既能夠?qū)Υ笮〈致」钦蹓K進行固定，又能夠促使粗隆間骨折塊實現(xiàn)早期穩(wěn)定，對近端骨皮質(zhì)完整性恢復(fù)也可發(fā)揮一定作用[14]，與此同時，術(shù)后早期階段還能夠保證患者進行負重活動，使假體單位面積載荷減小，有利于促進關(guān)節(jié)早期活動，但此術(shù)式在術(shù)中出血量方面較大，但術(shù)后并發(fā)癥較少。

本研究中，DHS組的手術(shù)時間、患肢負重時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、術(shù)后引流量均長（高）于置換組和PFN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且置換組的手術(shù)時間、患者負重時間、骨折愈合時間均短（少）于PFN組，而置換組的術(shù)中出血量以及術(shù)后引流量多于PFN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；DHS組術(shù)后3個月Harris評分高于置換組和PFN組，置換組的術(shù)后3個月Harris評分高于PFN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；置換組的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，低于DHS組（23.33%）和PFN組（26.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但DHS組與PFN組在并發(fā)癥發(fā)生率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。此研究結(jié)果說明，三種術(shù)式各具優(yōu)勢，DHS在術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面可發(fā)揮優(yōu)勢；半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在骨折愈合、患者負重以及術(shù)后并發(fā)癥方面能夠發(fā)揮良好效果，而PFN則能夠降低術(shù)中出血量，所以在三種術(shù)式應(yīng)用過程中，應(yīng)該根據(jù)臨床實際情況以及患者手術(shù)指征來確定術(shù)式，以保證患者治療過程中的安全性和有效性。馮康等[15]研究，將行PFN術(shù)患者列為觀察組，將行DHS術(shù)患者列為對照組，通過研究表明，觀察組治療優(yōu)良率比對照組高，且并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低，在并發(fā)癥發(fā)生情況研究方面，與本研究存在差異，這可能與選取的病例數(shù)量有關(guān)，本研究因受院內(nèi)治療患者數(shù)量所限，導(dǎo)致入選患者數(shù)量不多，從而可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響，此外，本研究與之研究不同之處在于，本研究通過對患者的Harris評分作為治療效果的評價標(biāo)準(zhǔn)，而馮康等研究人員是通過優(yōu)良率來驗證療效，選取指標(biāo)不同，但筆者認(rèn)為將Harris評分作為研究指標(biāo)能夠更加客觀的體現(xiàn)療效。

綜上所述，在對高齡老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折進行治療過程中，三種術(shù)式各有優(yōu)缺點，應(yīng)結(jié)合臨床實際情況及患者手術(shù)適應(yīng)證來合理選擇術(shù)式，以提升治療效果