丁偉娟 朱冬敏 李忠澤

1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇江陰 214400；2. 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院院部，江蘇江陰 214400

患者安全是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管的核心目標(biāo)，世界衛(wèi)生組織將不良事件命名為患者安全事件，是指醫(yī)療系統(tǒng)流程問(wèn)題或者醫(yī)療護(hù)理措施實(shí)施過(guò)程中形成的高風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)氛圍或非預(yù)期的患者傷害[1]。有研究顯示在所有醫(yī)療不良事件中護(hù)理不良事件占比達(dá)到40%[2]?！鞍踩幕笔怯蒘inger等于2003年首先提出，旨在創(chuàng)造一個(gè)“系統(tǒng)+非懲罰性的環(huán)境”，讓護(hù)理人員能夠正視工作中存在的缺陷和問(wèn)題，當(dāng)自己、他人或系統(tǒng)出現(xiàn)缺陷時(shí)，能及時(shí)上報(bào)，同時(shí)對(duì)待問(wèn)題的態(tài)度也著重于系統(tǒng)的改良而不是懲罰個(gè)人[3]。探討適宜的患者安全管理模式是醫(yī)院需重視的問(wèn)題。我院心內(nèi)科于2018年12月底起響應(yīng)全院號(hào)召，建設(shè)非懲罰性護(hù)理安全文化，不斷改進(jìn)完善不良事件上報(bào)信息管理系統(tǒng)，貫徹執(zhí)行“四層”管理模式，層層之間相互協(xié)作、互相監(jiān)督，有效改善護(hù)士不良事件上報(bào)態(tài)度，降低心內(nèi)科不良事件發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院共設(shè)三個(gè)心內(nèi)科，護(hù)理人員共65名，均為女性，年齡21～45歲；其中碩士1人，本科52人，大專12人；護(hù)齡1≤y＜2年有9人，2≤y＜5年有26人，5≤y＜10年 有11人，10≤y＜20年有14人，≥20年5人。研究時(shí)間：2018年1月至2019年12月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；②自愿參與本研究；③心內(nèi)科工作年限大于1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非臨床一線護(hù)士；②護(hù)士長(zhǎng)、進(jìn)修、返聘護(hù)士；③規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 非懲罰性護(hù)理安全文化實(shí)施 《患者安全目標(biāo)（2014—2015）》明確指出要建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與工作流程，營(yíng)造患者安全文化氛圍[4]。為規(guī)范并進(jìn)一步完善非懲罰性護(hù)理安全文化，我院于2018年12月底起實(shí)施“四層”管理模式的非懲罰性護(hù)理安全文化，將2018年1—12月設(shè)為實(shí)施前，2019年1—12月設(shè)為實(shí)施后。實(shí)施前采用常規(guī)上報(bào)制度即強(qiáng)制報(bào)告與獎(jiǎng)勵(lì)性報(bào)告相結(jié)合的制度，實(shí)施后采用非懲罰性護(hù)理安全文化，改進(jìn)不良事件上報(bào)信息管理系統(tǒng)，從強(qiáng)化“四層”管理入手[5]，包括管理層、決策層、執(zhí)行層、督導(dǎo)層。管理層由分管護(hù)理?xiàng)l線的副院長(zhǎng)指導(dǎo)下的三級(jí)護(hù)理垂直管理體系主導(dǎo)，由護(hù)理部制定具體安全文化實(shí)施計(jì)劃，科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)支持，確保持續(xù)改進(jìn)有成效，護(hù)理管理體系有效運(yùn)行，護(hù)理規(guī)劃與計(jì)劃有效落實(shí)，不斷完善不良事件上報(bào)信息管理系統(tǒng)。決策層由我院護(hù)理質(zhì)量與安全委員會(huì)主導(dǎo)，病區(qū)質(zhì)量控制小組組長(zhǎng)兼任不良事件分析專管員。每季度召開(kāi)質(zhì)量與安全反饋會(huì)，科護(hù)士長(zhǎng)選取上季度發(fā)生經(jīng)典不良事件案例，以非公開(kāi)、非懲罰為原則對(duì)我院護(hù)理不良事件發(fā)生的原因進(jìn)行分析，并針對(duì)性地提出整改措施。強(qiáng)化?？乒芾?，專業(yè)學(xué)組參與不良事件管理，靜療事件、輸液事件作為靜脈治療護(hù)理學(xué)組的重點(diǎn)關(guān)注事件、非計(jì)劃拔管作為管道護(hù)理學(xué)組的重點(diǎn)關(guān)注事件、輸血事件作為輸血管理學(xué)組重點(diǎn)關(guān)注事件的而陸續(xù)被單獨(dú)分類，分別予以報(bào)告、處理與防范。將科室不良事件上報(bào)數(shù)量納入護(hù)士長(zhǎng)年終考評(píng)，降低瞞報(bào)率。執(zhí)行層由各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)量控制小組組長(zhǎng)組成，負(fù)責(zé)科室護(hù)理安全文化的宣教，貫徹執(zhí)行上級(jí)制定的規(guī)章制度流程等，落實(shí)相關(guān)教學(xué)、培訓(xùn)及考核工作。尤其加強(qiáng)低年資護(hù)士培訓(xùn)，將不良事件上報(bào)相關(guān)課程納入業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容。收集護(hù)士反饋的建設(shè)性意見(jiàn)并上報(bào)。不良事件分析專管員在科室每月的科務(wù)會(huì)上以非公開(kāi)形式總結(jié)月度不良事件發(fā)生情況。督導(dǎo)層由醫(yī)務(wù)科下屬質(zhì)量管理辦公室負(fù)責(zé)，科主任參與監(jiān)督，有效提高不良事件上報(bào)率，減少瞞報(bào)現(xiàn)象。形成管理層把控全局、決策層制訂方案、執(zhí)行層貫徹落實(shí)、督導(dǎo)層監(jiān)督反饋的“四層”管理模式，層層之間相互協(xié)作、互相監(jiān)督，有效改善護(hù)士不良事件上報(bào)態(tài)度，降低心內(nèi)科不良事件發(fā)生率。

1.2.2 調(diào)查工具 ①不良事件上報(bào)態(tài)度量表（reporting of clinical adverse effects scale，RoCAES）：該量表由周越等[6]根據(jù)英國(guó)利茲大學(xué)Wilson等于2003年研制的臨床不良事件報(bào)告研究量表翻譯修訂而成，量表包含臨床不良事件上報(bào)的標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)境、影響和目的四個(gè)維度。回答采用Likert4級(jí)評(píng)分法（1非常同意，2同意，3不同意，4非常不同意）記分，得分越高提示不良事件的上報(bào)意愿越低。中文版的RoCAES的Cronbach's α系數(shù)為0.966，信效度良好。②心內(nèi)科2018、2019年不良事件數(shù)量，不良事件發(fā)生率。計(jì)算方法：不良事件發(fā)生率=單位時(shí)間內(nèi)不良事件發(fā)生例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者實(shí)際占用床日數(shù)׉。

1.3 調(diào)查方法

研究小組包括1名大內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、3名心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、2名護(hù)理部研究生。不良事件上報(bào)態(tài)度量表通過(guò)問(wèn)卷星的形式發(fā)放，護(hù)士長(zhǎng)組織指導(dǎo)科內(nèi)護(hù)士分別于2018年11月和2019年11月各填寫(xiě)一次，兩次問(wèn)卷均填寫(xiě)完整者為一份有效問(wèn)卷，共發(fā)放問(wèn)卷60份，回收有效問(wèn)卷60份，回收有效率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非懲罰性護(hù)理安全文化建設(shè)改善心內(nèi)科護(hù)士不良事件上報(bào)態(tài)度

構(gòu)建實(shí)施非懲罰性護(hù)理安全文化后心內(nèi)科護(hù)士不良事件上報(bào)態(tài)度明顯改善，2019年護(hù)士上報(bào)環(huán)境、影響、目的各項(xiàng)目得分及上報(bào)態(tài)度總分均低于2018年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2018、2019年心內(nèi)科護(hù)士不良事件上報(bào)態(tài)度比較（±s，分）

表1 2018、2019年心內(nèi)科護(hù)士不良事件上報(bào)態(tài)度比較（±s，分）

年份 上報(bào)標(biāo)準(zhǔn) 上報(bào)環(huán)境 上報(bào)影響 上報(bào)目的 上報(bào)態(tài)度2018 33.55±4.06 17.23±2.35 14.37±1.78 5.10±1.59 63.97±5.87 2019 33.85±3.76 16.07±1.75 14.10±1.78 4.50±1.23 62.23±5.12 t值 2.873 8.051 2.910 5.241 6.689 P值 0.006 ＜0.001 0.005 ＜0.001 ＜0.001

2.2 非懲罰性護(hù)理安全文化建設(shè)降低心內(nèi)科患者不良事件發(fā)生率

2018年心內(nèi)科不良事件發(fā)生數(shù)量為49例，心內(nèi)科住院患者實(shí)際占用床日數(shù)為54 365，不良事件發(fā)生率為0.90‰。構(gòu)建實(shí)施非懲罰性護(hù)理安全文化后我院2019年心內(nèi)科不良事件發(fā)生數(shù)量為30例，心內(nèi)科住院患者實(shí)際占用床日數(shù)53 055，不良事件發(fā)生率為0.57‰，較2018年顯著降低（χ2=4.122，P=0.042），見(jiàn)表2～3。2018、2019年均無(wú)自殺、約束、輸血、壓瘡、藥物外滲事件發(fā)生。

表2 2018、2019年心內(nèi)科不良事件匯總表（n）

表3 2018、2019年心內(nèi)科不良事件發(fā)生率比較

3 討論

在醫(yī)院文化建設(shè)中患者安全問(wèn)題一直備受關(guān)注，構(gòu)建高效的安全管理文化，保障患者安全，是醫(yī)院面臨的重要任務(wù)和挑戰(zhàn)。首先，從管理層要引起重視，護(hù)理管理者在日常工作中應(yīng)將非懲罰性安全文化建設(shè)運(yùn)用到護(hù)理管理工作中，著力培養(yǎng)和端正護(hù)士對(duì)安全護(hù)理的信念和態(tài)度，促使護(hù)理安全行為的養(yǎng)成。王正梅等[7]的研究認(rèn)為非懲罰性安全文化的實(shí)施能提高護(hù)士對(duì)管理者的滿意度，減輕工作壓力，此觀點(diǎn)從本研究中護(hù)士的不良事件上報(bào)態(tài)度的改善亦能體現(xiàn)。護(hù)士在日常工作中積極地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)改進(jìn)，提高安全管理參與意識(shí)，有效控制患者安全隱患，降低投訴率。

其次，明確上報(bào)流程及獎(jiǎng)懲制度。國(guó)外研究者分析發(fā)現(xiàn)，護(hù)患溝通不足、護(hù)理人員對(duì)患者評(píng)估不及時(shí)和不遵守操作規(guī)程是所有嚴(yán)重差錯(cuò)事件發(fā)生的前三位原因[8]。近年來(lái)，多數(shù)研究者發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員不良事件上報(bào)率較低，護(hù)理人員上報(bào)不良事件的積極性不高，主要是擔(dān)心不良事件上報(bào)會(huì)帶來(lái)歧視和懲罰、影響職業(yè)發(fā)展等不良后果[9-10]。王海麗等[11]分析低年資、低職稱、低學(xué)歷是影響護(hù)士不良事件上報(bào)態(tài)度的重要因素，故重點(diǎn)加強(qiáng)低年資護(hù)士不良事件上報(bào)相關(guān)培訓(xùn)。而部分護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件的認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為未造成嚴(yán)重后果的不良事件無(wú)需上報(bào)，對(duì)于多數(shù)瞞報(bào)現(xiàn)象醫(yī)院管理層很難發(fā)現(xiàn)?！八膶印惫芾砟Ｊ街袆?chuàng)新性地加入科主任參與的督導(dǎo)層，醫(yī)療護(hù)理相互監(jiān)督，且與考評(píng)掛鉤，在一定程度上可降低不良事件瞞報(bào)率，實(shí)施非懲罰性安全文化后2019年全院不良事件上報(bào)總數(shù)高于2018年。從整體來(lái)看全院不良事件上報(bào)數(shù)量增多，但各個(gè)科室執(zhí)行情況不同，有增有減。實(shí)施非懲罰性護(hù)理安全文化的目的是提高患者安全，最終減少不良事件的發(fā)生，而我院心內(nèi)科作為江蘇省臨床重點(diǎn)?？?，執(zhí)行效果較好。不良事件的細(xì)化分類和深入管理隨著?？谱o(hù)理的發(fā)展而進(jìn)行，護(hù)理不良事件管理與?？谱o(hù)理發(fā)展相結(jié)合[12]。我院目前有16個(gè)專業(yè)學(xué)組，各護(hù)理單元都設(shè)有小組的網(wǎng)絡(luò)成員。隨著靜脈輸液治療、傷口造口、管道、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理等各?？谱o(hù)理的發(fā)展，護(hù)理專業(yè)學(xué)組的作用逐漸凸顯?？剖乙嘈韪鶕?jù)本科室患者特點(diǎn)，重點(diǎn)對(duì)多發(fā)不良事件進(jìn)行分析和針對(duì)性預(yù)防，心內(nèi)科老年患者居多，血管條件較差，跌倒和靜療事件多發(fā)[13]，故2019年科室重點(diǎn)防控跌倒和靜療事件，其發(fā)生數(shù)量顯著減少，但藥物和管道事件較上年增多，對(duì)護(hù)理安全的教育仍需不斷完善，力求全面，避免顧此失彼[14]。

其三，加強(qiáng)信息化，不良事件上報(bào)信息管理系統(tǒng)是非懲罰性安全文化建設(shè)的一個(gè)重要組成部分。不良事件全面信息化上報(bào)明確了上報(bào)途徑，規(guī)范了上報(bào)流程，有助于管理部門(mén)迅速掌握不良事件，減少醫(yī)療投訴、糾紛的發(fā)生，保障患者安全[15-16]。讓護(hù)理不良事件的上報(bào)、分析、管理和反饋路徑更加方便快捷，數(shù)據(jù)真實(shí)客觀而且便于追溯和統(tǒng)計(jì)，提升了管理的速度和效率。通過(guò)構(gòu)建非懲罰性護(hù)理安全文化，落實(shí)公平文化、報(bào)告文化、學(xué)習(xí)文化、指標(biāo)文化、現(xiàn)場(chǎng)管理文化等，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理流程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患溝通，可有效提高護(hù)理人員對(duì)不良事件上報(bào)的認(rèn)知及態(tài)度，降低不良事件發(fā)生率。