谷秀林，黃翠麗，張歡歡

（1.解放軍總醫(yī)院醫(yī)療保障中心藥劑科，北京 100853；2.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院藥劑科，河北 張家口075100）

1 臨床資料

患者，女性，65歲，因“后腰背痛2年余，反復(fù)發(fā)熱、聽力下降加重3個(gè)月”于2019年4月9日于我院就診，門診以“肉芽腫血管炎可能性大”收治入院。既往有高血壓病史20年，規(guī)律服用硝苯地平、美托洛爾，血壓控制良好；糖尿病病史1年，應(yīng)用格列美脲、胰島素控制血糖。2011年、2012年分別行冠脈造影及支架置入術(shù)。2017年行冠切左額開顱動(dòng)脈瘤夾閉、血管重建術(shù)。2017年診斷為抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎、韋格納肉芽腫可能性大、脂膜炎，長期應(yīng)用甲潑尼龍、免疫抑制劑等治療。

入院查體：T 36.9 ℃，P 100次·min-1，R 18次·min-1，BP 144/91 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），滿月臉，右眼眶下觸及2 cm×2 cm大小腫物、質(zhì)軟、輕壓痛，劍突下有壓痛、無反跳痛，腹部正中見縱行長約12 cm陳舊手術(shù)瘢痕。輔助檢查示W(wǎng)BC 13.68×109·L-1，N%83.9%，PLT 562×109·L-1，CRP 13.31 mg·L-1，總蛋白80.3 g·L-1，GGT 587.3 U·L-1，LDH 260.4 U·L-1，D-二聚體1.4 μg·mL-1，降鈣素原未見異常。入院診斷：肉芽腫血管炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后、高血壓病3級(jí)、糖尿病、腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后、腹腔腫物切除術(shù)后。

2019年4月10日患者出現(xiàn)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，進(jìn)行血培養(yǎng)等相關(guān)檢查，由于患者長期應(yīng)用激素、免疫抑制劑等，考慮合并感染可能性大，予以完善咽拭子行乙流病毒RNA檢查；痰培養(yǎng)示大量革蘭陰性桿菌，加用美羅培南（1.0 g，q 8 h，ivgtt）和人免疫球蛋白（10.0 g，qd，ivgtt）抗感染支持治療。4月14日痰培養(yǎng)示白色念珠菌+金黃色葡萄球菌，予伏立康唑（200 mg，q 12 h，ivgtt），萬古霉素（1.0 g，q 12 h，ivgtt）聯(lián)合美羅培南治療。4月18日予利妥昔單抗（0.6 g，q 2 w，ivgtt）和復(fù)方磺胺甲唑（0.48 g，qd，po）治療。4月24日未再發(fā)熱，提示抗感染治療有效，停用美羅培南、萬古霉素，余治療同前。4月29日痰培養(yǎng)示嗜麥芽窄食單胞菌，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，將復(fù)方磺胺甲唑片[天津力生制藥，規(guī)格：0.48 g（磺胺甲唑0.4 g，甲氧芐啶0.08 g），批號(hào)1802006]增加至0.96 g，tid抗感染，服藥后患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，停藥并給予馬來酸氯苯那敏8 mg口服抗過敏，皮膚瘙癢減退，余治療同前。臨床藥師協(xié)助醫(yī)師制定脫敏治療方案，患者于5月5日開始進(jìn)行脫敏治療：將該藥片切開并取四分之一片溶于500 mL滅菌注射用水，配置成溶液分次口服，第0、1、2、3小時(shí)，分別予患者0.1、1、10、100 mL配置液體；第4、5小時(shí)分別予復(fù)方磺胺甲唑片0.5片、2片，治療過程中患者未出現(xiàn)皮膚瘙癢。5月6日予患者復(fù)方磺胺甲唑片0.96 g，tid，未出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀，提示脫敏成功。5月8日未再出現(xiàn)皮膚過敏癥狀，同時(shí)患者CRP較前下降，復(fù)查其他指標(biāo)較入院好轉(zhuǎn)，病情平穩(wěn)予以出院。

2 討論

2.1 關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)

2.2 復(fù)方磺胺甲唑抗感染治療方案選擇

患者長期使用激素和免疫抑制劑，導(dǎo)致免疫功能降低，從而增加感染的機(jī)會(huì)[7]?？ㄊ戏捂咦泳且环N在免疫缺陷宿主中的機(jī)會(huì)致病菌，是早期嚴(yán)重肺部感染的主要病原菌之一，而復(fù)方磺胺甲唑是預(yù)防和治療卡氏肺孢子菌肺炎的首選藥物[8-9]，故給予患者復(fù)方磺胺甲唑（0.48 g，qd）預(yù)防卡氏肺孢子菌感染?；颊咛蹬囵B(yǎng)結(jié)果示嗜麥芽窄食單胞菌，嗜麥芽窄食單胞菌是引起院內(nèi)感染常見的革蘭陰性、非發(fā)酵的環(huán)境芽孢桿菌，其感染多發(fā)于有各種基礎(chǔ)疾病、免疫力缺陷、病情危重及大量使用抗菌藥物的患者[10-11]，臨床藥師根據(jù)《中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識(shí)》[12]結(jié)合患者情況和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，向醫(yī)師建議采用復(fù)方磺胺甲唑進(jìn)行抗感染治療，將其加至治療劑量0.96 g，tid抗嗜麥芽窄食單胞菌感染，同時(shí)預(yù)防卡氏肺孢子菌感染。

2.3 復(fù)方磺胺甲唑脫敏方案的制定

根據(jù)《抗微生物治療指南》（46版）推薦[13]，復(fù)方磺胺甲唑過敏后脫敏治療選用復(fù)方磺胺甲唑（TMP-SMX）口服懸液[每5 mL口服懸液含磺胺甲唑40 mg和甲氧芐啶200 mg]。考慮本院無TMP-SMX口服懸液，擬用復(fù)方磺胺甲唑片替代。研究[14]報(bào)道，脫敏治療方法是將致敏藥物配成不同濃度的藥品溶液定期給予患者，并逐漸增加劑量濃度，直到達(dá)到患者的最大耐受量（不引起明顯局部反應(yīng)和全身反應(yīng)的最大劑量濃度），即維持量，且患者的癥狀已減輕，開始維持治療。參照指南中給藥時(shí)間和劑量濃度，快速脫敏方案（按甲氧芐啶計(jì)算）應(yīng)以0.004 mg為起始劑量，逐漸增加劑量至160 mg。臨床藥師參于制定了該患者的脫敏治療方案，取得良好效果，患者成功脫敏，好轉(zhuǎn)出院。