鄭 雯，姚樹(shù)坤

高血壓是一種常見(jiàn)的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為動(dòng)脈血壓增高，常伴有心、腦、腎等多臟器功能受損，分為原發(fā)性高血壓及繼發(fā)性高血壓[1]。有研究表明，我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%(標(biāo)化率為23.2%)，且我國(guó)各年齡段人群高血壓患病率呈升高趨勢(shì)[2]。由于高血壓發(fā)病率高、病人數(shù)量多、合并癥多、疾病負(fù)擔(dān)重，故高血壓的防治成為我國(guó)及全球亟須解決的重大問(wèn)題之一。中醫(yī)學(xué)無(wú)“高血壓”概念及病名，從臨床表現(xiàn)上來(lái)看，本病屬中醫(yī)“頭痛”“眩暈”等范疇。

1 濕熱體質(zhì)與高血壓

隨著人們生活質(zhì)量的提高，競(jìng)爭(zhēng)壓力不斷升高，過(guò)食肥甘厚膩，嗜好煙酒，缺少體力勞動(dòng)等，導(dǎo)致人們體質(zhì)較農(nóng)耕時(shí)代發(fā)生巨大變化，濕熱體質(zhì)已成為當(dāng)代人們常見(jiàn)的體質(zhì)類型之一。黃煌將濕熱體質(zhì)描述為體豐形盛，眼筋紅黃，面垢油亮，大便燥結(jié)，痰黏濁，易發(fā)痔瘍及癰疽，多見(jiàn)于平素多食肥甘厚味酒肉者，肢末易有瘡疾[3]。姚樹(shù)坤教授臨床觀察可見(jiàn)，高血壓病人多形體偏胖，喜食肥甘厚膩，與黃煌描述一致。同時(shí)，病人脈象多或弦或滑，舌質(zhì)黃，舌苔膩，與濕熱病機(jī)的特點(diǎn)相符。流行病學(xué)研究認(rèn)為，濕熱體質(zhì)與高血壓密切相關(guān)。陸紅[4]對(duì)上海嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)60歲以上的老年人體質(zhì)進(jìn)行中醫(yī)分類，發(fā)現(xiàn)多數(shù)老年人屬濕熱體質(zhì)，同時(shí)患有高血壓及糖尿病老年人濕熱體質(zhì)所占比例最大。石勱等[5]進(jìn)行相似的研究，對(duì)3 894例老年人進(jìn)行基礎(chǔ)疾病研究與中醫(yī)體質(zhì)分類，結(jié)果顯示濕熱及痰濕體質(zhì)是糖尿病、高血壓、脂肪肝及高脂血癥的主要類型。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

多數(shù)高血壓病人體質(zhì)屬濕熱。姚樹(shù)坤教授發(fā)現(xiàn)，高血壓病機(jī)與病因常多樣化，且病性有虛有實(shí)。結(jié)合當(dāng)代人生活方式與飲食習(xí)慣，加之姚樹(shù)坤教授長(zhǎng)期的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)高血壓病性以實(shí)居多，純實(shí)無(wú)虛或?qū)嵵袏A虛。病因以勞逸失度(如過(guò)勞或過(guò)逸等)、情志不遂(如急躁易怒等)、飲食不節(jié)(如過(guò)饑過(guò)飽、嗜食肥甘等)為主。病變與肝臟、脾臟密切相關(guān)，聯(lián)系緊密。病機(jī)復(fù)雜，且各個(gè)證候易相互兼雜及轉(zhuǎn)化，診療過(guò)程不可大意，需仔細(xì)斟酌病人脈象與舌象，聯(lián)系年齡、體質(zhì)及發(fā)病原因等，靈活辨證施治。臨床上以肝陽(yáng)上亢證型、肝火旺盛證型及痰濁中阻證型多見(jiàn)。

2.1 肝陽(yáng)上亢證 主要表現(xiàn)是頭目脹痛、耳鳴、眩暈、視物模糊、心煩易怒、口苦脅痛。治以熄風(fēng)平肝，選取方劑天麻鉤藤飲，并對(duì)其進(jìn)行加減得到最終處方。有研究表明，天麻鉤藤飲通過(guò)抗氧化應(yīng)激進(jìn)而減少炎癥并修復(fù)損傷內(nèi)皮[6]。血管內(nèi)皮受損是高血壓的發(fā)病機(jī)制之一，近年來(lái)血管內(nèi)皮損傷是心腦血管疾病研究的熱點(diǎn)[7]，天麻鉤藤飲可修復(fù)受損的內(nèi)皮從而達(dá)到降低血壓的目的。方中天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽(yáng)；牛膝、益母草引血下行；梔子、黃芩清泄肝火；茯神、夜交藤安神除煩。原方中有桑寄生，用以補(bǔ)益肝腎。姚樹(shù)坤教授認(rèn)為現(xiàn)代人普遍處于營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的狀態(tài)，并不需要補(bǔ)，尤其是補(bǔ)肝腎，只會(huì)起反效果，故去桑寄生。常加入龍膽草、金錢草以清泄肝火，同時(shí)本病多為長(zhǎng)期慢性病程，所謂“久病入絡(luò)”，故病人多有瘀血證候，又常加入三棱、莪術(shù)以活血化瘀。

2.2 肝火旺盛證 針對(duì)高血壓常見(jiàn)的中醫(yī)證候，宋麥芬設(shè)計(jì)了一份面向?qū)＜壹安∪说恼{(diào)查問(wèn)卷，多數(shù)專家認(rèn)為，高血壓的常見(jiàn)證候?yàn)楦位鹱C，對(duì)病人的調(diào)查結(jié)果顯示，肝火旺盛證是臨床常見(jiàn)的證候[8]，主要臨床表現(xiàn)為頭痛，部位多在頭兩側(cè)或巔頂，情緒激動(dòng)時(shí)加重，伴眩暈、口苦面赤、心煩易怒、脅肋脹痛等癥狀，舌質(zhì)紅、舌苔黃，脈弦有力。治以清瀉肝火，息風(fēng)潛陽(yáng)，選取方劑龍膽瀉肝湯，并對(duì)其進(jìn)行加減得到最終處方。藥以梔子、黃芩、龍膽草清肝瀉火。澤瀉除腎與膀胱之濕，車前子利濕而不傷陰為使藥，同時(shí)車前子也合西醫(yī)利尿降壓之效。運(yùn)用此方時(shí)，姚樹(shù)坤教授去除了其中的養(yǎng)肝藥，如當(dāng)歸、地黃養(yǎng)肝血，故不用。因其不虛，故而不補(bǔ)。只需“去宛陳莝”。

2.3 痰濁中阻證 主要臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、嘔惡、呃逆、口黏、胸中痞、大便黏滯不爽，舌苔厚膩或黃或白，脈弦滑。治以理氣化痰，選取方劑溫膽湯，并對(duì)其進(jìn)行加減得到最終處方。方用半夏、竹茹，一溫一涼，化痰和胃。陳皮、枳實(shí)理氣化痰，茯苓滲濕，三藥均能健脾，以絕生痰之源。此類病人多因濕痰、寒痰，臨床常見(jiàn)濕熱夾雜痰熱之象。故姚樹(shù)坤教授在溫膽湯基礎(chǔ)上加膽星以清熱化痰，加金錢草、黃連、黃芩等以清濕熱，同時(shí)加大茯苓用量以顧護(hù)脾胃。

3 驗(yàn)案舉隅

病人，女，65歲。初診日期：2018年10月10日。初診：間斷性上腹脹痛，反酸，噯氣十余年，偶有頭暈，平素咽、喉、鼻癢，一癢即咳白黏痰，頭部易出汗，口干，小便次數(shù)多，晨尿黃。大便干燥，日1次。指間關(guān)節(jié)疼痛十余年，且關(guān)節(jié)微腫。腰痛十余年。舌質(zhì)暗紅，舌苔厚膩且偏黃，脈沉滑。高血壓15年，平素服用厄貝沙坦降壓，血壓控制不佳，平素血壓(150～170)/(70～80) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。診其為腹脹，證屬濕熱夾瘀型。此病人形體偏胖，故易生痰生濕。平素又過(guò)食肥甘，濕熱蘊(yùn)于體內(nèi)，又常阻滯氣機(jī)，而致瘀結(jié)。濕、熱、痰、瘀互結(jié)，故其致病廣泛且病程長(zhǎng)。辨證為肝火旺盛型。其舌脈皆從證。治宜清熱利濕，活血化瘀。處方：黃芩15 g，金錢草150 g，莪術(shù)12 g，三棱10 g，旋覆花(包)15 g，生赭石(先)30 g，柿蒂15 g，忍冬藤20 g，茯苓30 g，冬瓜皮12 g，枳實(shí)12 g，生甘草6 g。水煎服，日1劑。囑病人飲食清淡，病人在外地，來(lái)京不便，自服此方1月余，來(lái)京復(fù)診。

二診(2018年11月14日)：病人自述腹脹，反酸，噯氣癥狀已無(wú)，無(wú)頭暈。腰痛減輕，其余癥狀仍存。血壓為150 mmHg。醫(yī)囑：前方去三棱、忍冬藤、枳實(shí)，加膽南星6 g、桔梗10 g、陳皮15 g、蒲公英12 g。予14劑，且每日加服1片氫氯噻嗪以降壓。

三診(2018年11月28日)：病人自述胃病再未犯過(guò)，腰不痛，指尖關(guān)節(jié)腫痛減輕，小便不黃，大便干，4～5 d 1行，仍口干，頭部易出汗。夜間喉、鼻癢嚴(yán)重，咯黃膿痰，偶爾帶血。血壓135/81 mmHg。醫(yī)囑：前方去黃芩、柿蒂、桔梗，改膽南星9 g、蒲公英15 g，加生梔子15 g、元參15 g、蘆根9 g。予14劑，囑病人停用厄貝沙坦，仍口服氫氯噻嗪降壓。

四診(2018年12月12日)：夜晚口渴嚴(yán)重，喉嚨癢，一癢鼻即不適，咯黃膿痰。大便仍4～5 d 1行，干硬。腰偶爾疼，痛勢(shì)輕微。血壓135/75 mmHg。醫(yī)囑：前方去元參、冬瓜皮，改金錢草200 g、加虎杖15 g。予21劑，囑病人停服氫氯噻嗪，但需嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，最好不吃鹽。

五診(2019年1月2日)：慢性支氣管炎復(fù)發(fā)，咳嗽、咳痰。喉癢，黃膿痰。大便2 d 1行。口干減輕。余無(wú)不適。已停服降壓藥20 d，目前血壓140/75 mmHg。醫(yī)囑：前方去梔子，加連翹12 g、蓮子心12 g。予21劑。

六診(2019年1月23日)：喉、鼻癢減輕，痰黃黏，已無(wú)膿。咳嗽，干咳。每晚多夢(mèng)。已停服降壓藥40余日，目前血壓134/80 mmHg。醫(yī)囑：前方去虎杖、連翹、蘆根，加黃柏15 g、龍膽草10 g。予30劑。

七診(2019年2月27日)：鼻部癥狀大部分好轉(zhuǎn)，僅偶爾鼻癢，咯黃痰?？人园Y狀好轉(zhuǎn)大半，仍多夢(mèng)。近1周手臂起皮疹，瘙癢甚。已兩個(gè)半月未服降壓藥，每日測(cè)量血壓，近1周血壓(115～125)/(70～80) mmHg。醫(yī)囑：前方去龍膽草、蒲公英，加桔梗10 g、生白術(shù)10 g、苦參12 g。予15劑。此后病人未來(lái)就診，間斷隨訪，已無(wú)大礙，較以往自覺(jué)精神佳，且遵循姚樹(shù)坤教授健康飲食方案，如今停服降壓藥與中藥已1年，血壓未再升高，血壓穩(wěn)定(120～130)/(70～80)mmHg。

按：此例病人年老，疾病多樣，病程較長(zhǎng)，全身各個(gè)系統(tǒng)皆有損害，且平素嗜食肥甘，是典型的濕熱體質(zhì)。治療時(shí)不能僅針對(duì)某些癥狀，而應(yīng)針對(duì)病人體質(zhì)及具體病機(jī)治療，治宜清熱利濕，理氣降逆。首方中黃芩、金錢草、忍冬藤清熱，生赭石、柿蒂、旋覆花降氣祛濁，茯苓健脾祛濕，冬瓜皮利濕，使?jié)駨男”闳ヒ?。枳?shí)梳理氣機(jī)，三棱、莪術(shù)活血化瘀，全方藥少而效宏，服后濕熱祛，氣血調(diào)，得以改善，復(fù)診后，守方繼進(jìn)，并加強(qiáng)清熱祛濕通絡(luò)之效，且病人積極配合，嚴(yán)格遵守飲食、生活調(diào)理，故十余年之病痛，大為減輕，且未口服降壓藥血壓仍正常平穩(wěn)。

4 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為濕熱體質(zhì)與高血壓密切相關(guān)，西醫(yī)分析高血壓是一種慢性炎癥狀態(tài)，炎癥反應(yīng)是高血壓發(fā)病的重要機(jī)制，也是導(dǎo)致靶器官損傷的關(guān)鍵。動(dòng)脈壓力增高，機(jī)體釋放炎性因子，啟動(dòng)炎癥過(guò)程，引起全身各系統(tǒng)，尤其是血管系統(tǒng)及各個(gè)靶器官連續(xù)不斷的炎癥反應(yīng)，此類炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，血管重構(gòu)和血管僵硬度增加等，導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞異常增殖并影響血管舒縮功能等一系列病理生理改變。血壓增高引起炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)同時(shí)促進(jìn)高血壓發(fā)展，造成多個(gè)靶器官受損[9]。相關(guān)研究表明，炎癥與代謝綜合征(包括脂代謝失常、糖代謝失常、腹型肥胖及高血壓等)關(guān)系密切，代謝性炎癥與傳統(tǒng)炎癥表現(xiàn)不同，未表現(xiàn)出紅、腫、熱、痛或功能障礙，而是導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)異常，失于平衡狀態(tài)，此時(shí)炎癥通路被激活，造成大量炎性因子釋放，并加重機(jī)體本身的炎癥反應(yīng)，全身均受到炎癥影響，導(dǎo)致代謝綜合征[10]。

姚樹(shù)坤教授認(rèn)為中醫(yī)濕熱即為西醫(yī)的慢性炎癥，通過(guò)中醫(yī)天人合一的思想，取象比類的思維分析。中醫(yī)雖無(wú)炎癥一說(shuō)，但提及炎爍?！端貑?wèn)·五行大論》：“其變炎爍?！边@里的炎即熱。炎癥根據(jù)病因不同采用抗生素、激素、非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、抗組胺藥等進(jìn)行治療，而中藥有類似作用，多數(shù)為各種清熱藥。炎癥的英文單詞為inflammation，詞根為flame，即火，這與中醫(yī)的火熱對(duì)應(yīng)，且炎癥病理變化中的滲出、腫脹在中醫(yī)均屬于濕、濕毒或濕熱范疇。從側(cè)面支持姚樹(shù)坤教授觀點(diǎn)：濕熱即為慢性炎癥。濕熱與高血壓、炎癥反應(yīng)雖屬于中西醫(yī)學(xué)不同的概念，但三者相互之間存在的密切關(guān)聯(lián)為中西醫(yī)結(jié)合提供了新的思考，積累新的經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)拓治療高血壓的新思路，發(fā)現(xiàn)新方法、新靶點(diǎn)，具有重要的臨床意義。

姚樹(shù)坤教授重視中醫(yī)學(xué)“治未病”思想，強(qiáng)調(diào)類似于高血壓的這種代謝性疾病可防可控且可治療，擁有健康的生活方式可能不會(huì)患此類病癥。即使患病，在靶器官損傷之前的患病初期完全可逆轉(zhuǎn)，回歸健康?；貧w健康的條件是消除高血壓的高危因素，如高血壓有四大高危因素：高鹽食物、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、吸煙喝酒及精神處于緊張狀態(tài)。若去除高危因素，血壓下降，不需要再服用降壓藥物控制。目前，高血壓、糖尿病等達(dá)到一定程度均需服藥，并且是終生服藥[11]。

現(xiàn)代人壓力大，精神緊張，飲食不節(jié)，多食肥甘，又缺乏體力勞動(dòng)。長(zhǎng)期的這種生活方式，導(dǎo)致多數(shù)人為濕熱體質(zhì)、患病日久，濕、熱、痰、瘀聚于體內(nèi)，引發(fā)各種疾病，包括高血壓及各種代謝綜合征。故姚樹(shù)坤教授治病多用清熱利濕、清熱祛濕、清熱燥濕、活血化瘀、理氣化痰的方法。未造成靶器官損傷之前，通過(guò)中藥消除高血壓致病因素，病人血壓可恢復(fù)正常。若擁有健康的生活方式，血壓不會(huì)再升高；病人若飲食無(wú)度，依然會(huì)得病。病人的生活方式?jīng)Q定著高血壓的轉(zhuǎn)歸，醫(yī)生用藥是輔助，兩者相合，方能擁有健康。