鄧新星 謝慧

耳鳴(tinnitus)是指在沒有外界聲源時(shí)患者自身所感知的聲音[1]，目前認(rèn)為是多種耳科疾病及全身疾病的癥狀之一，其發(fā)生機(jī)制不明。流行病學(xué)研究表明，成年人的耳鳴發(fā)病率在10%～15%[2]，并隨年齡的增長(zhǎng)而升高[3]。臨床發(fā)現(xiàn)耳鳴與病人自身情緒關(guān)系密切，即耳鳴患者自身情緒的波動(dòng)，對(duì)耳鳴嚴(yán)重程度起重要的影響作用[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)有6%～20%的耳鳴患者認(rèn)為耳鳴惱人[5]，其包括心煩、失眠、煩惱、壓力、焦慮、抑郁、情緒衰竭和認(rèn)知功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

中醫(yī)認(rèn)為耳鳴的發(fā)生常與外感風(fēng)邪、情志失暢等因素有關(guān)，根據(jù)辨證可將耳鳴分為肝火上擾型、痰火郁結(jié)型、風(fēng)熱侵襲型、氣滯血瘀型、腎精虧損型、脾胃虛弱型六大類[6]，其中以肝火上擾型最為常見[7]，且此類型耳鳴患者對(duì)自身情緒的敏感程度較其他各證型更高，為期找出可能更優(yōu)化的方案，給臨床治療提供思路，給科研提供方向，故本文就近20年來中醫(yī)治療肝火上擾型耳鳴的研究進(jìn)展綜述如下。

1 肝火上擾型耳鳴的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

耳鳴在《內(nèi)經(jīng)》中早已有所記載，歷代醫(yī)籍中還有苦鳴、蟬鳴、耳中鳴、耳數(shù)鳴、耳虛鳴等不同的名稱。如《素問·口問篇》所言：“耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴?！庇钟校骸吧蠚獠蛔恪?，耳為之苦鳴”等等之說。耳鳴病因有虛有實(shí)，實(shí)者多責(zé)之肝火、外邪、痰飲、瘀血等實(shí)邪蒙蔽耳之清竅，虛者多為脾、腎等臟腑虛損、清竅失養(yǎng)所致。肝火所致耳鳴醫(yī)籍中多有論述，如《素問·六元正紀(jì)大論》所寫道：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴旋轉(zhuǎn)?！庇秩纭峨s病源流犀燭·卷二十三》所言：肝膽臟腑火熱熾盛，而致耳內(nèi)蟬鳴，久之則致耳聾?！额愖C治裁·卷六》云：“有肝膽火升，常聞蟬鳴音?！备螢閷④娭?，性情剛勁，主升發(fā)疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁；一者若暴怒傷肝，肝氣郁結(jié)而上逆，逆則阻塞耳之清竅；亦或情志抑郁，肝氣失于疏泄條達(dá)，郁而化火，肝火熾盛，極易上竄，肝火上犯，耳竅失和，則會(huì)導(dǎo)致耳鳴。又如《醫(yī)林繩墨·耳》所說：耳歸屬于足少陰腎經(jīng)，若腎氣虛敗則致耳聾，腎氣不充盛則致耳鳴?！侗孀C錄·卷三》言：“五行之中肝為腎之子，腎氣既通于耳，則肝之氣未嘗不可相通也?！蔽逍兄嗌?，故肝為腎之所生，若肝火上炎則子病及母或腎水不濟(jì)則母病及子，若肝火內(nèi)郁，尤易損傷腎陰，腎陰損則髓?？仗?，從而發(fā)為耳鳴。又如《中藏經(jīng)·論肝臟虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》中所言：“其(肝)氣逆則頭痛、耳聾?！备位鹕蠑_所致的耳鳴多表現(xiàn)為耳鳴如聞潮聲，或如風(fēng)雷聲，若伴有耳聾，其耳聾時(shí)輕時(shí)重；且每次于郁怒之后，耳鳴耳聾突發(fā)加重；可伴有耳脹耳痛感，或有頭痛，眩暈，目紅面赤，口苦咽干，或有夜寐不安，煩躁不寧，或有脅肋疼痛，大便秘結(jié)，小便黃，舌紅苔黃，脈弦數(shù)有力。肝火所致耳鳴者，以其病因病機(jī)為出發(fā)點(diǎn)，“實(shí)則瀉之”、“熱則寒之”，中藥治宜清肝泄火，開郁通竅；臨床上大多予以苦寒藥物以奏清肝瀉火之功，常用代表方劑如龍膽瀉肝湯、梔子清肝湯、丹梔逍遙散之類；因足少陽膽經(jīng)經(jīng)脈循行于耳后，其支者從耳后入耳中，出走耳前；且肝膽互為表里，膽經(jīng)循行于耳，肝之絡(luò)脈亦絡(luò)于耳，正所謂經(jīng)脈所過，主治所及，“病在上取之下”，針灸治療肝火上擾型耳鳴多取肝膽經(jīng)腧穴，同時(shí)局部及遠(yuǎn)端配穴；針用瀉法或平補(bǔ)平瀉法。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥治療

周娜[8]納入52例肝火上擾型耳鳴患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各26例，治療組采用疏肝減鳴湯聯(lián)合西醫(yī)治療，方為柴胡10g，焦梔子9g，黃芩10g，茯神10g，白芍15g，醋香附6g，當(dāng)歸8g，川芎10g，牡丹皮10g，天麻6g，鉤藤10g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，煅磁石30g，郁金10g，以清肝瀉火、開郁通竅，對(duì)照組僅采用西醫(yī)治療，經(jīng)2周住院治療后，治療組總有效率為73.08%，對(duì)照組總有效率為57.69%，由此可見疏肝減鳴湯用于治療肝火上擾型耳鳴患者具有增效的優(yōu)點(diǎn)。覃桂華[9]認(rèn)為若臨床上單純使用清肝瀉火之龍膽瀉肝丸治療耳鳴，療效欠佳，故其自擬益聰湯用于治療42例耳鳴患者，方含葛根、五味子、骨碎補(bǔ)、磁石、仙鶴草、茯苓、菖蒲、川芎，治愈率66.7%，有效率28.6%。楊志新等[10]采用龍膽瀉肝湯加減配合心理輔導(dǎo)治療10例肝膽火旺型耳鳴患者，方為龍膽草9g、山梔12g、柴胡10g、黃芩15g、車前子15g、澤瀉15g、生地15g、當(dāng)歸10g、白芍15g、川楝子15g、郁金15g，其有效率達(dá)90.0%。王俊霞和梁俊薇[11]基于清肝通竅法治療肝火上擾型耳鳴、耳聾患者86例，其中肝火上擾型耳鳴患者36例，采用清肝通竅湯加減，組方龍膽草9g，梔子9g，黃芩12g，柴胡12g，生地12g，葛根30g，石菖蒲12g，丹參30g，遠(yuǎn)志9g，川芎9g，炒酸棗仁30g，當(dāng)歸12g，澤瀉12g；治療后觀察其有效率為97.6%。趙燕平[12]用中藥治療神經(jīng)性耳鳴110例，其中肝火上炎型患者23例，方用柴胡疏肝散加減：柴胡10g，香附10g，赤芍15g，白芍15g，川芎15g，鉤藤30g，丹參30g，葛根30g，石菖蒲15g，當(dāng)歸15g，夏枯葉10g，澤瀉15g，丹皮10g，隨癥加減；以奏清熱瀉肝，開郁通竅之效；治療效果為顯效43例，有效52例。彭邦杰和張士金[13]選用龍膽瀉肝湯加減治療耳鳴患者52例，方組成：龍膽草12g，黃芩15g，梔子15g，澤瀉15g，柴胡12g，車前子20g，當(dāng)歸9g，生地黃12g，生甘草6g；木通10g，治療后其有效率達(dá)92.3%。許焱和李俊成[14]采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療肝火上炎型耳鳴耳聾患者30例，中藥采用龍膽瀉肝湯加減以清肝泄熱，開郁通竅，組方：龍膽草15g，黃芩12g，柴胡10g，生地12g，澤瀉10g，甘草10g，木通10g，當(dāng)歸12g，梔子10g，枳實(shí)12g，車前子20g，郁金12g；西藥采用西比靈，復(fù)方丹參片，維生素B1片；治療后其有效率達(dá)97%。盧永兵[15]治療肝郁化火上炎所致的耳鳴患者，用龍膽瀉肝湯合一貫煎加羚羊角以清肝瀉火、清熱涼血，治療后患者耳鳴基本消失，身體正常。裴正學(xué)[16]以中藥治療肝火上擾型耳鳴患者，予以牡丹皮、黃芩、梔子、薄荷、菊花、連翹、白芍、磁石、石決明等藥物以清肝瀉熱、開郁通竅。邱旭東等[17]經(jīng)過文獻(xiàn)分析中藥治療耳鳴的用藥規(guī)律，治療肝火上炎證耳鳴使用頻次最高的前10位中藥分別為梔子、柴胡、黃芩、龍膽草、當(dāng)歸、甘草、澤瀉、生地黃、車前子、石菖蒲。

2.2 針灸療法

2.2.1體針療法 邢俊標(biāo)[18]運(yùn)用針刺治療21例肝火上擾型耳鳴患者，穴取患側(cè)耳門透聽會(huì)、宮墻、翳風(fēng)，對(duì)側(cè)風(fēng)市三針、雙側(cè)太沖，風(fēng)市三針予以捻轉(zhuǎn)瀉法，余行平補(bǔ)平瀉法，每日1次，10天為1療程，3個(gè)療程后觀察可見總有效率為90%。李靜等[19]收取101例肝火上擾型耳鳴患者，將其隨機(jī)分為捻轉(zhuǎn)瀉法組35例，留針組33例，理療組33例，捻轉(zhuǎn)瀉法組予以針刺治療，穴取聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)、外關(guān)、中渚、俠溪、太沖，其中俠溪、太沖行大幅度、低頻率捻轉(zhuǎn)瀉法，留針30min；留針組選穴與進(jìn)針操作均同捻轉(zhuǎn)瀉法組，進(jìn)針后不行手法，僅留針30min；理療組采取激光和超短波治療；對(duì)比觀察療效，捻轉(zhuǎn)瀉法組愈顯率71.4%較留針組57.6%無明顯差異但明顯高于理療組42.4%。周航[20]將64例肝火上擾型耳鳴患者分為治療組32例，對(duì)照組32例，治療組取患側(cè)耳門、聽會(huì)、中渚、翳風(fēng)、聽宮、俠溪，中渚穴行電鍉針循經(jīng)感傳針法，其余行常規(guī)針刺；對(duì)照組取穴同前，均行常規(guī)針刺，每日針刺30min，每周持續(xù)針刺6次，共針刺4周；治療后治療組總有效率為90.00%，對(duì)照組總有效率為76.67%，可見治療組效果勝于對(duì)照組。李紅星等[21]將76例神經(jīng)性耳鳴患者分成治療組76例，對(duì)照組50例，屬肝經(jīng)火旺者治療組30例，對(duì)照組21例，治療組予以針刺治療，穴取耳門、聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)、俠溪、中渚、太沖，得氣后每10min行針1min，留針30min；對(duì)照組服用甲鈷胺及川芎嗪；治療后觀察兩組療效，治療組總有效率92.1%，優(yōu)于對(duì)照組76.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。宋文卉等[22]采用發(fā)蒙針法治療肝火上擾型耳鳴患者1例，穴取聽宮、翳風(fēng)、顳后線、中渚、三陰交、太沖；其中聽宮穴用發(fā)蒙針法，太沖穴用瀉法，余平補(bǔ)平瀉，留針30min，治療后患者癥狀明顯減輕，治療結(jié)束后隨訪1月，耳鳴無復(fù)發(fā)。

2.2.2電針療法 電針是通過電刺激穴位來調(diào)整人體臟腑功能，起到加強(qiáng)鎮(zhèn)痛、促進(jìn)氣血循行、調(diào)整肌張力等作用，并結(jié)合辨證取穴發(fā)揮穴位的電特異性，增強(qiáng)針刺治療疾病的療效。孫菲菲[23]將41例肝火上擾型耳鳴患者分成治療組21例，對(duì)照組20例，治療組選取主穴+配穴的電針治療，對(duì)照組用單純主穴的電針治療，主穴取聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)，配穴為太沖、丘墟，對(duì)比其總有效率，治療組76.2%大為高于對(duì)照組45%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。房雪等[24]將55例肝膽火盛型耳鳴患者分成電針組28例，針刺組27例，穴取患側(cè)耳門、聽會(huì)、風(fēng)池、供血穴，電針組在針刺的基礎(chǔ)上加用電針疏密波治療，兩組均留針20min，治療后電針組愈顯率78.6%，針刺組29.6%，兩組間對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，提示耳門、聽會(huì)穴深刺+電針疏密波治療肝膽火盛型耳鳴療效較常規(guī)針刺更為顯著，且對(duì)患者社會(huì)溝通能力及生活質(zhì)量的提升有積極意義，具有很好的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。龐勇[25]運(yùn)用針灸治療肝火上炎型耳鳴患者1例，取穴風(fēng)池、翳風(fēng)、安眠、聽宮、外關(guān)、合谷、太沖；捻轉(zhuǎn)行針得氣后采用電針治療，留針30min，治療13次后基本達(dá)到臨床痊愈。

2.2.3穴位注射療法 孫元林和趙愛珍[26]采用穴位注射治療肝火上擾型耳鳴患者202例，一組穴取翳風(fēng)、聽會(huì)、中渚，一組取聽宮、下關(guān)、俠溪，兩組交替，再配以太沖、丘墟，注射當(dāng)歸注射液和VB12，面部每穴分別注射0.5～1mL，肢體每穴分別注射1～2mL，治療1～15次后觀察其有效率達(dá)100%。張曉菊和徐永文[27]采用穴位注射治療35例耳鳴患者，其中10例肝火上擾型耳鳴患者，一組取聽宮、下關(guān)、俠溪，一組取翳風(fēng)、聽會(huì)、中渚，加上太沖，丘墟，兩組交替，注射VB12，每穴0.1～0.2mL；其治療后，總有效率達(dá)94.28%?？堤鞂毜萚28]采用穴位注射及中藥內(nèi)服治療肝火上擾型耳鳴患者46例，穴位注射穴取聽會(huì)、翳風(fēng)、太沖、丘墟，注射丹參注射液，中藥予以龍膽瀉肝湯加減；治療后總有效率達(dá)100%。

2.2.4其他針灸療法 白潔和劉東[29]將60例肝火上擾型耳鳴的患者分成觀察組和對(duì)照組各30例，觀察組采用耳穴放血結(jié)合撳針治療，取內(nèi)耳、三焦、顳、肝、膽、腎、聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)等穴；對(duì)照組采用體針治療，取穴聽會(huì)、翳風(fēng)、中渚、俠溪、行間、太沖；治療后觀察組總有效率90.00%，對(duì)照組總有效率80.00%，可見兩者對(duì)于肝火上擾型耳鳴均有療效，但耳穴放血結(jié)合撳針治療對(duì)于肝火上擾型耳鳴有確切療效。聶娟婷[30]納入72例肝膽火盛型耳鳴患者，穴取聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)，行補(bǔ)法后再予以溫針治療，對(duì)于俠溪、太沖、丘墟、風(fēng)市四穴，以瀉法循經(jīng)針刺，再配以磁珠貼壓耳穴(一組為耳、肝部，另一組為內(nèi)耳、膽、枕部)，治療后觀察其總有效率達(dá)91.7%。

2.3 針?biāo)幗Y(jié)合療法

胡瑩[31]將60例肝火上擾型耳鳴患者隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組各30例，對(duì)照組予以西醫(yī)擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加常規(guī)針刺與中藥龍膽瀉肝丸治療，治療4周后觀察組總有效率93.3%明顯優(yōu)于對(duì)照組73.3%。陳剛[32]納入80例肝火上擾型耳鳴患者，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予以柴胡疏肝散加減，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺耳根、耳門、聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)、合谷、太沖；治療后觀察其總有效率，治療組總有效率91.9%優(yōu)于對(duì)照組78.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且其觀察到經(jīng)過治療后改善耳鳴的同時(shí)能極大改善耳鳴對(duì)患者情緒的影響。趙廣富[33]將30例肝火上擾型耳鳴患者分為治療組15例，對(duì)照組15例，對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，給予患者營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)等，治療組采用中西醫(yī)結(jié)合治療，西醫(yī)治療同前，中醫(yī)方案如下：煎服龍膽瀉肝湯加減、石菖蒲以及針刺太沖、聽會(huì)、中渚、丘墟、翳風(fēng)、俠溪等穴，取瀉法，留針30min，治療1個(gè)月后治療組總有效率93.3%優(yōu)于對(duì)照組73.3%；且對(duì)比治療后以及出院1個(gè)月后的耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)分均較對(duì)照組更低，組間對(duì)比P<0.05。于洋[34]結(jié)合中藥及針灸療法治療肝火上擾型耳鳴患者30例，中藥選取龍膽瀉肝丸加減，針灸選取體針、穴位注射、耳穴壓丸等方法。治療35天后，其中6例痊愈，24例顯著有效，有效減輕了患者的癥狀及體征。譙鳳英等[35]運(yùn)用中醫(yī)藥治療神經(jīng)性耳聾耳鳴，其中肝火上炎型耳鳴患者32例，治之以清肝泄熱、活血通竅，在其基礎(chǔ)方上加龍膽草、草決明，針灸穴?。憾T、聽宮、聽會(huì)、風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨、太沖、丘墟；其總有效率為75.0%。郭裕教授[36]用加味甘麥大棗湯治療肝火上擾型耳鳴，用藥浮小麥、甘草、大棗、桃仁、赤芍、紅花、川芎、煅龍骨、煅牡蠣、磁石、石菖蒲、柴胡、升麻、枳殼、木香、焦神曲，以達(dá)清肝泄熱、行氣通竅、養(yǎng)心安神、益氣聰耳之效；二診佐以針刺治療，穴取雙側(cè)耳門、聽宮、聽會(huì)、尺澤、合谷、神門；患者三診后耳鳴基本消失，睡眠改善明顯，療效滿意。周凌[37]提出其經(jīng)驗(yàn)方“耳鳴2號(hào)方”加減聯(lián)合針刺治療肝火上擾型耳鳴，主方為桃仁、白芍、川芎、郁金、黨參、當(dāng)歸、柴胡、鉤藤、石菖蒲、地龍、路路通、香附、生龍骨、生牡蠣和磁石；穴取百會(huì)、四神聰、耳門、聽宮、聽會(huì)、太沖等穴；兩者配合使用臨床效果明顯。黎凱[38]針?biāo)幹委煾位鹕涎仔投Q，方用龍膽瀉肝湯，穴取四神聰、聽會(huì)、聽宮、聽會(huì)、太沖、中渚、膽經(jīng)滎穴俠溪、肝經(jīng)滎穴行間。

2.4 推拿或推拿結(jié)合針刺療法

宋春海[39]用按摩治療肝膽火旺耳鳴患者49人，陽陵泉、太沖予以重瀉，肝俞、膽俞、外關(guān)與之輕瀉，按壓百會(huì)、風(fēng)池、翳風(fēng)、聽宮，后囑患者張口，再以手心將其患耳向耳孔扣壓，反復(fù)數(shù)次，直到患者感覺局部發(fā)熱為宜；此法可通過清肝膽火、開關(guān)竅，從而使得耳鳴立即減輕；其治愈效果可達(dá)90%左右。賈金海[40]采用針刺配合按摩治療神經(jīng)性耳鳴患者36例，其中肝膽火旺型14例，穴取聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)、外關(guān)、液門、太沖、丘墟，行常規(guī)針刺，留針30min；配合鼓膜按摩術(shù)和鳴天鼓；治療后觀察其療效，顯效25.0%，有效58.3%。陳幼楠[41]采用針灸配合按摩治療肝火上擾型耳鳴患者1例，于肝俞刺絡(luò)放血，穴取耳門、聽會(huì)、百會(huì)、四神聰、太沖平補(bǔ)平瀉，留針30min，治療2個(gè)月后諸癥消失。

3 小結(jié)

肝火上擾型耳鳴，在所有耳鳴證型中發(fā)病率最高，對(duì)情緒變化最敏感。中醫(yī)認(rèn)為肝火多責(zé)之氣郁、食郁、痰郁，郁而化火，或?yàn)楦惺軣嵝?，而致陽熱亢盛于上，肝火上犯，耳竅失和，故而患者出現(xiàn)耳鳴。治療此類型耳鳴可大致分為內(nèi)治、外治以及內(nèi)外治法相結(jié)合，內(nèi)治法方面根據(jù)肝火上擾型耳鳴的病因病機(jī)，大多治以清肝瀉火、開郁通竅，方選龍膽瀉肝湯、柴胡疏肝散、疏肝減鳴湯等加減，所選藥物多為梔子、柴胡、黃芩、龍膽草、當(dāng)歸、甘草、澤瀉、生地黃、車前子、石菖蒲等苦寒、清泄、疏通之品，以期達(dá)“實(shí)者瀉之”“熱者寒之”之效。外治法以針刺、電針、穴位注射為常見，針刺多以局部及遠(yuǎn)端取穴為主，局部多取耳門、聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)等穴，遠(yuǎn)端多取太沖、俠溪、中渚、外關(guān)等穴；補(bǔ)瀉手法以瀉法和平補(bǔ)平瀉為主，通過對(duì)肝膽的清、疏、利、通和對(duì)全身氣血津液的調(diào)節(jié)，以瀉肝膽火、調(diào)暢氣機(jī)、疏通經(jīng)絡(luò)而治療肝火上擾型耳鳴。內(nèi)外治法相結(jié)合即方選龍膽瀉肝湯、柴胡疏肝散等加減，配合針刺外治，以期達(dá)到清肝瀉熱、通經(jīng)活絡(luò)目的。

綜上所述，中醫(yī)治療肝火上擾型耳鳴，方法多樣，諸如中藥、體針、電針、穴位注射、針?biāo)幗Y(jié)合等，臨床療效較好，在有效減輕患者耳鳴癥狀的同時(shí)能夠改善患者的生活質(zhì)量，具有一定的優(yōu)勢(shì)，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。但對(duì)于該類型的耳鳴至今仍缺乏統(tǒng)一的規(guī)范診療方案，缺少大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床研究，另外中醫(yī)治療耳鳴的遠(yuǎn)期療效證據(jù)尚不充分，且與抑郁、焦慮相關(guān)性研究相對(duì)不足。因此，制定統(tǒng)一的診療方案，開展高質(zhì)量的臨床研究，探尋更有效的臨床治療方法是接下來共同努力的方向。