孔喆 李松鍵 李云英

膿耳是耳鼻喉科常見病多發(fā)病，給人們的生活和工作帶來不良的影響。耳中有膿首見于《靈樞·厥病》：“耳痛不可刺，耳中有膿，若有干耵聹，耳無聞也”。宋朝的《仁齋直指方·卷之二十一》：“熱氣乘虛，隨脈入耳，聚熱不散，膿汁出焉，謂之膿耳?！敝嗅t(yī)學治療“膿耳”有上千年的歷史，積累了豐富的經驗，具有療效確切、價廉等優(yōu)點，如何從繼承發(fā)揚關于本病的有效的診療方法，是中醫(yī)耳鼻咽喉科工作者的歷史任務。就健脾益氣補土法治療膿耳經驗，略陳如下。

1 李云英教授健脾益氣補土法治療膿耳的理論依據及病理

早在《黃帝內經》就有補土法治療膿耳的論述?！端貑枴氛f：“脾為孤臟……其不及，則令九竅不通?！逼⑽甘軗p，運化失調，聚濕生痰，濁陰不降，上犯于耳，致生耳病。漢代張仲景與補土學說有一定的淵源，他一向重視脾胃方面的病變，正如明朝醫(yī)學大家徐春甫認為：“漢張仲景著《傷寒論》，專以外感傷寒為法，其中顧盼脾胃元氣之秘，世醫(yī)鮮有知之者?！闭f明仲景治療疾病時顧及脾胃元氣。元·李東垣《內經》理論的基礎上,提出了“脾胃為五官九竅之本”的論斷。其在《脾胃論》中記載:“則元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！眲?chuàng)新性的提出“胃氣一虛,五官俱為之病?！钡亩茄屎聿钠⒄撝蔚睦碚?。

李云英教授于2001年師從國醫(yī)大師干祖望教授，干老認為眼耳鼻咽喉其位置在頭面部,屬于“空清之竅”，雖然各自五臟歸經各異,但必須依賴清陽之氣上升頭面而濡養(yǎng)，才能發(fā)揮五官的功能[1]。正如《素問》所說的“清陽出上竅”。正與東垣的“脾胃為五官九竅之本”的思想符合。李云英教授在干老的基礎上還認為脾為生化之源，主運化得當，則氣血上奉于頭面。脾乃后天之本，生化之源，主升清降濁功能良好，輸布水谷精微之職順暢。脾功能健運，則可清升濁降，耳得濡養(yǎng)。脾氣虛弱，清陽不升與脾胃失調，濁陰上干是脾病及耳的兩個方面。脾虛清陽不升，耳竅失養(yǎng)而功能失司，以致耳部病變。因此，在膿耳的臨床治療中，調節(jié)脾土功能關系尤為重要。

2 辨證經驗

李云英教授認為五官諸竅，雖五臟歸經各異，皆為清陽之竅，脾胃清陽功能正常，五官諸竅才可發(fā)揮正常的生理功能。反之若清陽不升或被遏，五官諸竅功能就會失司。李師認為膿耳的病因，因脾土虛弱者占十之七八。她在治療膿耳常注意顧及脾胃功能，善于用平淡輕靈之品調理脾胃。同時還注意到應用苦寒藥時，以中病即止為原則。針對膿耳脾虛清陽不升，濁陰上干，耳竅失養(yǎng)而功能失司的特點，李師治療膿耳時注重調節(jié)脾土功能，重視整體，固護正氣，兼顧補腎祛風祛瘀。

李云英教授認為健脾益氣補土法是六經辨證在現代中醫(yī)耳科的繼承及發(fā)展。脾虛濕困，清陽不升膿耳證臨床上出現周身乏力，面色少華，納差，大便溏薄，完全符合仲景《傷寒論》記載，太陰病，腹?jié)M而吐，食不下，自利，時腹自痛，脈緩弱等證。若患者耳部流膿清稀，病在脾經病變，或者寒濕損及脾陽，或者寒邪直犯脾經，故時腹自痛，寒濕犯胃故嘔吐，食不下，自利等癥狀。此證當屬傷寒論太陰病范疇[2]。

3 驗案舉例

病案，姓名：劉某，女，43歲，廣州市花都區(qū)人氏。2017年09月26日初診，主訴：雙耳反復流膿1個月，中耳炎病史，伴打噴嚏鼻塞流涕。過敏史：無，檢查：左、右外耳道正常，左、右鼓膜充血，穿孔。雙鼻腔粘膜色淡紅，雙下鼻甲蒼白，水腫。舌淡紅，苔黃微膩，脈細。中醫(yī)診斷：膿耳(脾虛濕困)。治法：健脾滲濕通竅。中藥處方：薏苡仁15g，茯苓15g，柴胡10g，白芷10g，皂角刺10g，廣藿香10g，石菖蒲10g，蒲公英15g，甘草粒5g，牡丹皮10g，甘草泡地龍10g，炒蒼耳子10g。水煎內服，7劑。

2017年10月16日二診，無雙耳流膿，噴嚏，流涕，左、右外耳道正常，左、右鼓膜充血，穿孔；雙鼻腔粘膜色淡紅，雙下鼻甲蒼白，水腫。咽喉充血，喉核無腫大，舌淡紅，舌黃微膩，脈細。二診方藥：防風10g，甘草粒5g，蟬蛻5g，白芷10g，柴胡10g，辛夷花10g，白七厘15g，路路通10g，黃芩10g，法半夏10g，炒蒼耳子10g，薏苡仁15g。水煎內服，共7劑。

按語：本病案中患者雙耳反復流膿月余，既往中耳炎病史，伴鼻窒塞不暢，鼽涕連連。病機為脾虛運化失健，濕濁內生，困結耳竅，故雙耳反復流膿，纏綿日久而無臭味，濕濁蘊積日久，故鼓室充血，濕濁蒙蔽清竅，故聽力不揚；鼻塞，雙鼻腔粘脫色淡紅，雙下鼻甲蒼白，水腫，舌質淡紅，舌苔黃微膩，脈細，皆為脾虛失于運化，清陽之氣不得營運之證。脾氣虛弱，水谷之精微無法上輸于肺，故伴打噴嚏清涕，肺氣不足，濕濁蘊積，故見鼻塞。

補土的過程是通過調整中焦脾胃而達到調治五臟目的，一診方中苓、甘、薏仁健脾祛濕；白芷、藿香、蒼耳子、石菖蒲、辛夷花芳香化濁通竅，諸藥共奏健脾益氣滲濕之功。

方中運用柴胡，此藥歸肝膽經，有疏肝升陽之功效；牡丹皮也歸心、肝經。五行脾主運化屬土，肝喜調達屬木，脾土與肝木之間存在相生相克相乘相侮的關系。肝疏泄正常，脾得以升清降濁，脾胃才能正常升降。肝疏泄太過，脾胃運化失司。李云英教授方中運用疏肝和氣之品，即表面疏肝實為健脾，為五行之抑木扶土之法。方中運用甘草泡地龍為畫龍點睛之品，地龍善爬行，善疏土，具有逐瘀消、軟堅散結之功，歸肝經，李云英教授亦在辨證用藥基礎上運用地龍，借蟲藥善入以攻久肝經之滯，使肝氣條順，以達脾氣健旺，療效頗好。

二診患者已無雙耳流膿，一擊見效，但仍有噴嚏，流涕，此乃脾氣虛弱，水谷之精微無法上輸于肺，故伴打噴嚏清涕，肺氣不足，濕濁蘊積，故見鼻塞。鼻屬肺，五行屬金，耳病日久，鼻病不愈，實乃中土不足無以生金，取培土生金之法，使水谷之精微上輸于肺，肺氣充沛足以控制病情的發(fā)展，以至痊愈；故運用甘草、薏苡仁、法半夏健脾益氣滲濕，以收健脾養(yǎng)肺之效。

脾在五行屬土，肺在五行屬金。土為金之母，金為土之子，膿耳日久不愈，必有邪毒流滯，如欲清脾土之實邪，不如實則瀉其子，清肺金之余邪，故方中防風、蟬蛻、黃芩入肺經，清肺金之實邪，以求得脾土之安穩(wěn)。與現代醫(yī)學之改善鼻咽鼓管功能，促進鼓室粘膜炎癥吸收有不謀而合之妙。白七厘、柴胡疏肝解郁和氣均為一診中抑木扶土之法之延續(xù)。

李云英教授既擅長于中醫(yī)傳統(tǒng)辨證論治,又善用現代醫(yī)學方法明確診斷,她治療膿耳依據臟腑經絡學說為理論基礎，運用健脾益氣補土法治療膿耳的思路，積累了豐富的臨床經驗。臨床取效顯著，值得推廣。