馬薇 盧鳳民 何樂 吳冬燕 張帆 樊少博 許靜

非典型房性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱房速)是心臟外科術(shù)聯(lián)合心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)迷宮術(shù)(MAZE)后常見的晚期并發(fā)癥之一[1－2]。瘢痕形成及心房纖維化是該種心律失常的潛在機(jī)制,其臨床特點(diǎn)多呈持續(xù)無(wú)休止發(fā)作,藥物治療效果較差,而射頻消融是治療這種類型房性心律失常的最為有效的方法。筆者總結(jié)一組心臟外科術(shù)聯(lián)合MAZE術(shù)后房速的電解剖特點(diǎn)、折返環(huán)機(jī)制及射頻消融結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 入選2016 年1月至2019年1月在本院心內(nèi)科接受心臟外科術(shù)聯(lián)合房顫MAZE 術(shù)后發(fā)作房速患者。排除外科胸腔鏡下單純行房顫MAZE術(shù)及術(shù)后單純發(fā)作房顫的患者。所有患者均經(jīng)抗心律失常藥物治療無(wú)效,所有患者接受導(dǎo)管消融前均停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期,手術(shù)當(dāng)天停用華法林或新型口服抗凝藥物,術(shù)前72 h內(nèi)經(jīng)食管超聲排除左房血栓,均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 電生理檢查和三維系統(tǒng)標(biāo)測(cè) 消融術(shù)前禁食3 h以上。經(jīng)左鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈常規(guī)放置6F10極冠狀竇標(biāo)測(cè)電極(IBI,StJude Medical公司,美國(guó))至冠狀靜脈竇內(nèi)。經(jīng)右股靜脈途徑送入冷鹽水導(dǎo)管及環(huán)肺電極(Navi-Star,美國(guó)強(qiáng)生公司)進(jìn)入心腔,在Carto系統(tǒng)的三維導(dǎo)航下,在持續(xù)心動(dòng)過(guò)速狀態(tài)下構(gòu)建雙房解剖模型并進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)及電壓標(biāo)測(cè)。設(shè)定為電激動(dòng)標(biāo)測(cè)的興趣窗口。標(biāo)測(cè)形成心房的電激動(dòng)圖。同時(shí)標(biāo)記特殊解剖部位及具有特殊電位的部位(手術(shù)切口、瘢痕、補(bǔ)片)。如電激動(dòng)圖提示為大折返房速,將消融電極導(dǎo)管置于折返環(huán)不同部位進(jìn)行起搏拖帶,心動(dòng)過(guò)速時(shí),若大于2個(gè)部位拖帶,起搏后間期(postpacing interval,PPI)較心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)延長(zhǎng)在30 ms以內(nèi),并且出現(xiàn)頭接尾現(xiàn)象(連續(xù)性激動(dòng)),則證明是大折返房速。雙環(huán)大折返性房速(8字折返)被定義為圍繞心房瘢痕和解剖屏障或瘢痕與瘢痕之間的兩條傳導(dǎo)方向相反,并且兩條折返環(huán)存在共同傳導(dǎo)通路的折返環(huán)路。微折返房速被定義為成功消融部位為碎裂電位,且碎裂電位時(shí)程≥心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)的35%,且可標(biāo)測(cè)出大于75%心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)的激動(dòng)時(shí)間。瘢痕的定義為局部電壓＜0.1 m V 的區(qū)域,0.1～0.5 m V 標(biāo)記為低電壓區(qū)。雙電位定義為兩個(gè)獨(dú)立的波形中有＞50 ms的等電位線[3]。

1.3 射頻消融及隨訪 對(duì)于大折返性房速,經(jīng)拖帶證實(shí)后于峽部或低電壓區(qū)域作線性消融。對(duì)于局灶性或微折返房速,消融最早激動(dòng)區(qū)域。消融預(yù)設(shè)功率30～40 W,溫度43℃,消融時(shí)生理鹽水流量17～30 ml/min。消融終點(diǎn):心動(dòng)過(guò)速終止并不再被誘發(fā),線性消融評(píng)價(jià)消融徑線雙向傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后服用抗凝藥物至少3個(gè)月,對(duì)于機(jī)械瓣置換術(shù)后,需終身服用華法林,將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率控制在2～3。術(shù)后3、6、12個(gè)月門診復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖并電話隨訪,觀察有無(wú)房速?gòu)?fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用率表示,計(jì)量數(shù)據(jù)用ˉx±s 表示,計(jì)量數(shù)據(jù)的比較用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料結(jié)果 共入選27例,其中男12例,女15例,平均年齡(51.0±9.2)歲。其中23例為風(fēng)濕性心臟病合并房顫患者,3例為房間隔缺損合并房顫患者,1例為左心耳血栓行外科切除聯(lián)合房顫消融術(shù);其中風(fēng)濕性心臟病患者中除二尖瓣置換術(shù)以外,5例患者同時(shí)進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換,2例患者同時(shí)行三尖瓣修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前房顫病史(26.7±8.9)個(gè)月,左房及右房大小分別為(45.2±6.1)mm 及(43.9±5.4)mm,左室射血分?jǐn)?shù)為0.62±0.09。取點(diǎn)(334±73)個(gè),導(dǎo)管消融手術(shù)時(shí)間為(159.1±61.5)min。27例患者共誘發(fā)33種房速,心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)(235±47)ms。

2.2 標(biāo)測(cè)及射頻消融結(jié)果 共誘發(fā)出右房房速7例,左房房速26 例。所有右房房速均為大折返機(jī)制,其中4例為三尖瓣環(huán)依賴房速,1例為三尖瓣環(huán)及游離壁瘢痕雙環(huán)大折返房速,1例為右側(cè)游離壁瘢痕大折返房速,1例為圍繞間隔瘢痕折返房速(圖1)。左房房速中,大折返機(jī)制為15例,微折返房速11例。4例患者為二尖瓣環(huán)順鐘向房速(圖2),6例二尖瓣環(huán)逆鐘向房速,2例為同時(shí)圍繞二尖瓣環(huán)及左肺靜脈的8字型折返,1例為圍繞前壁瘢痕大折返房速,2例為圍繞頂部依賴房速。在11例微折返房速中,后壁起源2例,間隔起源3例,心耳基底部起源5例(圖3),頂部偏心耳部1 例。共標(biāo)測(cè)108根肺靜脈,13 根肺靜脈電位恢復(fù)。肺靜脈隔離率87.9%。平均消融(3.1±1.2)個(gè)點(diǎn)后肺靜脈完全隔離,未發(fā)現(xiàn)局灶性房速及單純由肺靜脈電位恢復(fù)導(dǎo)致房速病例。

右房房速消融結(jié)果:對(duì)于圍繞三尖瓣環(huán)單環(huán)大折返房速,所有患者行三尖瓣環(huán)峽部線(CTI)消融,3例患者行CTI消融及右房游離壁瘢痕至下腔靜脈的線性消融;1例圍繞游離壁瘢痕單環(huán)折返房速及雙環(huán)型大折返房速均進(jìn)行游離壁瘢痕至下腔靜脈線性消融及CTI消融;1例圍繞間隔切口房速,行間隔瘢痕至下腔靜脈消融的同時(shí)行CTI消融,所有患者消融過(guò)程中心動(dòng)過(guò)速終止。消融CTI患者均達(dá)到雙向阻滯,手術(shù)成功率100%

左房房速消融結(jié)果:對(duì)于二尖瓣環(huán)大折返房速,根據(jù)電壓標(biāo)測(cè)明確峽部消融部位,選擇低電壓區(qū)域消融(圖2D)。8例患者行二尖瓣環(huán)峽部消融,2例患者因前壁低電壓區(qū)域大,行前壁線線性消融。2例證實(shí)二尖瓣環(huán)峽部完全阻斷,峽部完全阻斷率75%。2例頂部依賴大折返房速,100%患者行頂部線線性消融,阻斷率100%。對(duì)于肺靜脈及二尖瓣環(huán)8字折返房速分別行頂部線及峽部線線性消融。對(duì)于微折返房速平均局部A 波電位提前體表P 波(35.8±13.4)ms,成功消融部位局部靶點(diǎn)圖均為碎裂電位(圖3F),平均碎裂電位時(shí)程(85±47)ms,碎裂電位均位于瘢痕周圍或瘢痕與瘢痕之間,術(shù)后未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。2例患者術(shù)中消融未成功,1例為二尖瓣環(huán)峽部無(wú)法阻斷導(dǎo)致未成功,1例為誘發(fā)快速房速(周長(zhǎng)180 ms),無(wú)法標(biāo)測(cè),消融未成功。術(shù)中即刻消融成功率為93.9%(31/33)。

2.3 隨訪結(jié)果 平均隨訪(31±18)個(gè)月,5例再發(fā)房速,2例患者房速周長(zhǎng)較前延長(zhǎng),分別延長(zhǎng)30 ms及40 ms,3例患者房速周長(zhǎng)與前一致(250 ms;220 ms及200 ms),手術(shù)復(fù)發(fā)率為18.5%。復(fù)發(fā)5例中3例患者藥物控制可,為短陣發(fā)作,未再行射頻消融,2例患者再次消融。1例因二尖瓣環(huán)峽部傳導(dǎo)恢復(fù)導(dǎo)致復(fù)發(fā),另外1例為前壁微折返房速傳導(dǎo)恢復(fù)而再發(fā),再次消融后終止,術(shù)后再次驗(yàn)證為峽部阻滯。所有患者導(dǎo)管消融隨訪瓣膜功能均正常。

圖3 房間隔修補(bǔ)＋MAZE術(shù)后左房電解剖標(biāo)測(cè)

3 討論

本研究回顧性分析心臟外科術(shù)聯(lián)合MAZE 術(shù)患者術(shù)后房性心律失常的電解剖特點(diǎn)總結(jié)如下:①M(fèi)AZE術(shù)后肺靜脈電位恢復(fù)少,且與肺靜脈相關(guān)房速發(fā)生比例低;②MAZE術(shù)后右房起源房速發(fā)生率在21.2%(7/33),多為切口相關(guān)折返機(jī)制,右房消融成功率高;③二尖瓣置換術(shù)后房速行二尖瓣環(huán)峽部消融安全有效。④微折返房速好發(fā)于瘢痕周圍,時(shí)程長(zhǎng)的碎裂電位為有效靶點(diǎn)。

有關(guān)外科MAZE 術(shù)后復(fù)發(fā)房性心律失常電生理機(jī)制復(fù)雜,并且電生理基質(zhì)常常有所不同,與既往外科術(shù)式及心肌纖維化程度相關(guān)[3－4]。消融徑線不連續(xù)及部分未達(dá)到透壁損傷等是導(dǎo)致發(fā)作折返性房性心律失常的主要因素[5]。高密度電基質(zhì)標(biāo)測(cè)結(jié)合拖帶標(biāo)測(cè)有助于明確復(fù)雜房速機(jī)制,并指導(dǎo)消融[6]。本研究中右房起源房速發(fā)生率在21.2%。發(fā)現(xiàn)MAZE術(shù)后起源左房及右房房速機(jī)制有所不同。所有右房起源房速均與外科切口相關(guān),外科術(shù)后心房?jī)?nèi)存在切口及縫線或補(bǔ)片,加上原有房室瓣環(huán)等自然解剖屏障,可形成緩慢傳導(dǎo)區(qū),為產(chǎn)生折返提供病理基質(zhì),也增加了圍繞三尖瓣的右房峽部房速發(fā)生機(jī)會(huì)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)右房起源房速均為折返機(jī)制,包括CTI依賴性房速及圍繞瘢痕(手術(shù)切口或補(bǔ)片)折返的單環(huán)折返房速或與三尖瓣環(huán)形成雙環(huán)折返房速。根據(jù)好發(fā)部位依次為三尖瓣環(huán)折返、游離壁折返,而間隔起源房速發(fā)生比例低。上述結(jié)果均提示右房房速與切口相關(guān)。由于起源于右房電解剖機(jī)制明確,故右房起源房速消融成功率高。

左房起源房速是MAZE消融術(shù)后房速的難點(diǎn),其機(jī)制復(fù)雜多變,心肌大面積瘢痕形成、雙電位及碎裂電位等導(dǎo)致手術(shù)標(biāo)測(cè)難度增加。既往研究顯示,射頻消融達(dá)到心房壁全層“透膜”和徑線完全連接,是成功消除房速的關(guān)鍵[8]。本研究發(fā)現(xiàn)MAZE 術(shù)后肺靜脈隔離率高達(dá)87.9%,未發(fā)現(xiàn)與單純肺靜脈電位恢復(fù)相關(guān)房速;同時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)于折返機(jī)制房速中,二尖瓣環(huán)折返機(jī)制發(fā)生比例高,提示既往消融線的傳導(dǎo)恢復(fù)且局部傳導(dǎo)緩慢是形成大折返的基質(zhì)。文獻(xiàn)報(bào)道二尖瓣環(huán)峽部消融為線性消融的難點(diǎn),不同中心二尖瓣環(huán)峽部阻斷率有所不同,波動(dòng)在35%～91%,部分患者需要心外膜消融[9]。而對(duì)于二尖瓣置換術(shù)后,由于二尖瓣環(huán)部位存在縫合,房室交界部可能皺褶加厚,部分患者出現(xiàn)二尖瓣峽部膨出等解剖變化[10],推測(cè)消融二尖瓣環(huán)峽部難度可能有所增加,且導(dǎo)管操作靠近室側(cè)消融有導(dǎo)致?lián)p傷瓣膜的風(fēng)險(xiǎn),故對(duì)于這類患者二尖瓣環(huán)峽部消融可能成為難點(diǎn),而且目前對(duì)二尖瓣環(huán)置換術(shù)后患者如何選擇消融徑路阻斷率高尚不明確。本中心不采用固定消融徑線,根據(jù)術(shù)中電壓標(biāo)測(cè)明確存在低電壓區(qū)域指導(dǎo)進(jìn)行二尖瓣環(huán)峽部消融,由于可確定既往消融徑線漏點(diǎn)部位,可提高二尖瓣環(huán)峽部阻斷率,故對(duì)于這類房速,電壓標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下線性消融可有助于提高手術(shù)成功率。

微折返性房速占左房房速的42.3%,提示MAZE術(shù)后房速非折返機(jī)制多為微折返機(jī)制。多項(xiàng)研究證實(shí)已證實(shí)碎裂電位代表著局部折返環(huán)的中心點(diǎn)或傳導(dǎo)緩慢的區(qū)域,代表著電傳動(dòng)的不均一性或局部的微折返點(diǎn),它的發(fā)生及產(chǎn)生與瘢痕組織殘存心肌相關(guān)[11],從而,為這類房速的發(fā)生提供了非常良好的電傳導(dǎo)基質(zhì)。本研究發(fā)現(xiàn)局部微折返好發(fā)部位均位于瘢痕附近,其中好發(fā)部位最多位于左心耳基底偏頂部及心耳脊部。外科手術(shù)心耳結(jié)扎、切除及肺靜脈消融線等消融所致的不完全阻滯易產(chǎn)生多個(gè)小的緩慢傳導(dǎo)區(qū)域,形成微折返的基質(zhì),同時(shí)于最早碎裂電位的部位進(jìn)行拖帶,有助于明確該部位是否是在關(guān)鍵峽部的位置[12]?？傊?對(duì)于局部微折返房速,通過(guò)激動(dòng)標(biāo)測(cè)明確最早激動(dòng)部位,標(biāo)測(cè)出碎裂電位部位結(jié)合拖帶標(biāo)測(cè)可快速尋找微折返部位,有效提高手術(shù)成功率。

總之,心臟外科手術(shù)聯(lián)合MAZE術(shù)后左房房速起源發(fā)生率高,右房起源房速消融成功率高,對(duì)于左房房速,既往消融傳導(dǎo)恢復(fù)是其發(fā)作心動(dòng)過(guò)速的主要原因。明確既往消融線,基質(zhì)標(biāo)測(cè),識(shí)別碎裂電位結(jié)合拖帶標(biāo)測(cè)消融成功率高。