劉穎，張玉嫻，楊叔禹

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病的常見慢性并發(fā)癥之一，占我國糖尿病患者總?cè)藬?shù)的27.9%[1]，是導(dǎo)致20～74 歲人群目盲的主要原因[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療DR 的常見療法中，藥物療效有限，而視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)、玻璃體切割術(shù)等存在不可逆性視覺功能損害的風(fēng)險。近年來，抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物成為治療DR 的新趨向，但由于費用高昂、損傷黃斑功能和視網(wǎng)膜神經(jīng)元細(xì)胞等弊端，難以滿足實際臨床需要[3-4]。對于本病的治療西醫(yī)多以出現(xiàn)重度非增生性病變、增生性病變、有臨床意義的黃斑水腫作為干預(yù)節(jié)點，對于DR 早期病變的治療關(guān)注不足[5]，中西醫(yī)結(jié)合治療非增殖期DR 療效獲得了廣泛認(rèn)可[6]。楊叔禹教授（以下簡稱“楊老師”）從事中西醫(yī)結(jié)合防治糖尿病、糖尿病慢性并發(fā)癥的醫(yī)、教、研工作近40 年，在臨床實踐中積累了豐富的經(jīng)驗。在對DR 的診療中，楊老師認(rèn)為，其本病因病機為氣血虧虛、瘀血阻絡(luò)，治療上從益氣養(yǎng)血通絡(luò)入手，靈活運用當(dāng)歸補血湯加味化裁治療本病。筆者師承楊老師，有幸侍診左右，現(xiàn)將楊老師診療DR 的經(jīng)驗總結(jié)、分享如下。

1 對DR 基本病機的認(rèn)識

依據(jù)眼底病變特點DR 分為非增殖期與增殖期，非增殖期主要以微血管瘤、出血、滲出等病變?yōu)橹?，增殖期以新生血管形成、纖維機化等增生性病變?yōu)橹鱗7]?！堆C論》[8]云：“然即是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血。”血溢脈外引發(fā)眼底出血，血既離經(jīng)即為瘀，瘀血日久積聚目絡(luò)形成微血管瘤。DR 增殖期由于長期缺血、缺氧等原因?qū)е滦律苄纬?，“久病必虛、久病必瘀”，瘀血阻于脈中，迫使血行旁道，孕生新血管以自救；新生血管管壁脆弱易破裂出血，出血不能完全吸收則形成機化條索，牽拉視網(wǎng)膜又會導(dǎo)致再次出血。無論因虛致瘀或因?qū)嵵吗?，瘀血均為其主要病理表現(xiàn)，這也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的視網(wǎng)膜血管微循環(huán)障礙相符合。

楊老師依據(jù)“經(jīng)緯分析法”[9]，提取出機能狀態(tài)“氣虛”“血虛”作為經(jīng)線，病位要素“脾、肝、腎”和病理因子“瘀血”作為緯線，經(jīng)緯線交叉辨證，提出DR病機為“氣血虧虛、瘀血阻絡(luò)”。DR 是全身臟腑、氣血失調(diào)在眼部的表現(xiàn)，其發(fā)生發(fā)展與脾、肝、腎三臟密切相關(guān)：（1）飲食失節(jié)，釀濕成痰，壅困脾土，導(dǎo)致脾胃運化機能衰退，以致血液生化乏源，從而目血匱乏；脾虛行血無力則瘀阻目絡(luò)，統(tǒng)血失職則血液溢出目絡(luò)之外發(fā)生眼底出血。（2）目血充盈、調(diào)暢與否和肝藏血、疏泄的功能密切相關(guān)。《素問》[10]有云：“肝受血而能視”；《靈樞·脈度篇》[11]則指出：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！爆F(xiàn)代人常因精神壓力導(dǎo)致情緒郁憤，久則氣滯肝郁，同時脾失健運影響肝疏泄功能，故而行血不暢成瘀?！叭弥忍潯盵12]，消渴久病暗耗肝血，使目失濡養(yǎng)，同樣導(dǎo)致辨色乏能，發(fā)為本病。（3）腎、脾分別為先、后天之本。脾失健運，后天無以滋養(yǎng)先天，腎精虧虛無法上承滋養(yǎng)目絡(luò)，導(dǎo)致視物不清。

2 選用當(dāng)歸補血湯的依據(jù)

從眼睛的特殊生理結(jié)構(gòu)來看，目睛血絡(luò)微細(xì)、脆弱，極易瘀阻出血，同時目睛形體局限，離經(jīng)之血停滯成瘀，眼底病變有血必有瘀。治療上不可只顧收斂止血，導(dǎo)致“閉門留寇”，又不可活血過度，導(dǎo)致新的出血。故楊老師治療DR 主方選用補氣生血經(jīng)典方劑當(dāng)歸補血湯，配伍止血不留瘀的三七，制成當(dāng)歸補血湯加味方Ⅰ號方（當(dāng)歸9 g、黃芪18 g、三七9 g，配伍比例1∶2∶1）及當(dāng)歸補血湯加味方Ⅱ號方（當(dāng)歸6 g、黃芪30 g、三七6 g，配伍比例1∶5∶1）濃縮湯劑。

《本草求真》[13]曰：“黃芪……為補氣諸藥之最”，組方重用黃芪為君藥，取其補氣生血之功；另外，黃芪多糖可以通過降低氧化應(yīng)激水平達(dá)到治療DR 的目的[14]。《湯液本草》[15]云：“當(dāng)歸，……入足厥陰，以其肝藏血也”，且當(dāng)歸“補中有動，行中有補”[16]，補血活血；藥理學(xué)研究[17]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸中的阿魏酸等成分，具有抗氧化、促進造血等作用。三七可使“一切瘀血皆破，一切新血皆止”[18]；有效成分三七總皂苷和三七素分別有活血和止血的功效[19]，故原方加一味三七，以行瘀血而斂新血?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”[10]，脾失健運，水濕積聚，在視網(wǎng)膜則表現(xiàn)為黃斑水腫?！督饏T要略》[20]云：“經(jīng)為血，血不利則為水”，故DR黃斑水腫與氣、血密切相關(guān)，當(dāng)歸補血湯加味方中黃芪健脾行氣利水，當(dāng)歸、三七從血治水，緩解黃斑水腫。

研究[21-24]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸補血湯加味方Ⅰ號方可以通過改善血-視網(wǎng)膜屏障的滲漏治療DR，當(dāng)歸補血湯加味方Ⅱ號方能通過緩解缺氧誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜Müller 細(xì)胞的凋亡以改善DR，兩種配比的濃縮湯劑均在改善非增殖期DR 眼底病變、提高視力方面療效顯著。當(dāng)歸補血湯加味方作為進行光凝手術(shù)的患者的輔助治療，可以改善患者的視力、減輕黃斑水腫[25]。有研究[26-27]表明，當(dāng)歸補血湯聯(lián)合羥苯磺酸鈣膠囊可能通過降低血清超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、細(xì)胞間黏附分子-1（intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、VEGF、內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）水平起到治療DR 的作用，還能改善眼底微循環(huán)指標(biāo)和血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平。

3 活用配比，重視疾病分期

考察當(dāng)歸補血湯論方之源，見于李東垣《內(nèi)外傷辨惑論·暑傷胃氣論》《脾胃論·腸澼下血論》《蘭室秘藏·雜病門》，其方中黃芪、當(dāng)歸配比為5∶1，重用黃芪壯“無形之氣”以滋“有形之血”，治療血虛諸病[28-30]?！堆C論》《壽世保元》中則可見當(dāng)歸補血湯選用2∶1的黃芪、當(dāng)歸配比以治療血氣虛耗之婦人崩漏、產(chǎn)后無乳[8,31]。基于“補氣生血”“氣血雙補”“補脾生血”等理論，各醫(yī)家組方時黃芪、當(dāng)歸配伍比例各有不同。

楊老師認(rèn)為，治療DR 需靈活運用黃芪、當(dāng)歸配伍比例。因其病程有長短，出血有新血、舊血之分，又有血虛、血瘀輕重之別，且與其機體整體狀況密切相關(guān)。選用黃芪、當(dāng)歸不同配伍比例，雖未改變藥物種類，但其量效變化則有補氣生血、活血、止血等不同偏重。中醫(yī)治療DR 不僅要重視全身狀態(tài)，還應(yīng)結(jié)合微觀辨證，利用現(xiàn)代檢查手段，量化眼底具體病變，重視DR 疾病分期[32]，以靈活選用藥物配比。

3.1 DR Ⅰ-Ⅱ期

本病初起多以毛細(xì)血管瘤樣膨出，眼底少量出血、硬滲和（或）棉絮斑為主，眼底病變程度較輕。此時患者可能尚未出現(xiàn)視物障礙，整體癥狀表現(xiàn)以消渴病癥狀為主。故對于DR Ⅰ-Ⅱ期以治“本虛”為主，可選用當(dāng)歸補血湯加味方Ⅱ號方治療。本方黃芪配比高，不但可以培補氣血，使目得所養(yǎng)，改善視覺質(zhì)量，同時彌補現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對非增殖期DR 治療的相對不足，延緩DR 向增殖期進一步進展。

3.2 DR Ⅲ期

DR 病變Ⅲ期，可出現(xiàn)眼底出血增多或靜脈迂曲成串珠狀、微血管異常等改變?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)》[33]認(rèn)為：“行血為治目之綱”，隨病程日久，機體愈加虛弱，瘀血逐漸加重。此時雖出血較前兩期增多，但病情相對穩(wěn)定，謹(jǐn)防過用止血藥加重瘀血，治療仍可繼續(xù)選用當(dāng)歸補血湯加味方Ⅱ號方。一方面使目睛得氣血濡養(yǎng)而視物清晰明亮；另一方面促進出血、滲出吸收，眼中無瘀血遮擋，視野得以增大，并且能防止瘀血久羈目絡(luò)，產(chǎn)生增殖機化改變，導(dǎo)致病情進展。

3.3 DR Ⅳ-Ⅵ期

已經(jīng)發(fā)展至增殖期（Ⅳ-Ⅵ期）時，眼底出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管、纖維血管膜或纖維膜等病變。由于新生血管管壁脆弱，極易牽拉破損導(dǎo)致大量出血，甚至出現(xiàn)玻璃體積血；瘀血機化，牽拉視網(wǎng)膜，容易出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離[34]。根據(jù)“急則治標(biāo)”的原則，對于急性出血期，選用當(dāng)歸補血湯加味方Ⅰ號方，本方中三七劑量加大，以迅速止血，同時配合光凝治療、玻璃體切割術(shù)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療技術(shù)，挽救視力。對于出血穩(wěn)定期（出血靜止后1～2 周）已無新鮮出血且陳舊出血已化為瘀血，此時病機以血虛目絡(luò)失養(yǎng)為本、血瘀脈絡(luò)瘀阻為標(biāo)。病程已久，疾病耗傷，機體常同時出現(xiàn)倦怠乏力等氣血虧虛逐漸加重的表現(xiàn)，治療可酌情選用當(dāng)歸補血湯加味方Ⅱ號方大補元氣，以起到攝血固脫、活血通絡(luò)的作用。

4 知常達(dá)變，隨證加減化裁

楊老師治療疾病注重“知常達(dá)變”?！俺！奔床C之常，為疾病的共性，“變”為病機之差異，為患者之個性。治療DR 當(dāng)明辨病機之常，抓住疾病共性，以主方主藥治療主癥；又應(yīng)當(dāng)因人、因地制宜，辨析患者個體差異，靈活化裁方藥。楊老師治療DR，以當(dāng)歸補血湯作為基礎(chǔ)方劑專方治療，隨證加減。閩南地區(qū)氣候潮濕，濕熱侵襲人體形成外濕；久居沿海地區(qū)，多食用生冷海鮮，濕滯脾胃，引起內(nèi)濕，致病常有痰濕兼夾。根據(jù)“因地制宜”的原則，臨證可佐以三仁湯、二陳湯加減化濕，同時配合少量桂枝助陽化氣，協(xié)黃芪補脾利水。對于急性出血期，在當(dāng)歸補血湯加味方Ⅰ號方的基礎(chǔ)上加用血余炭、茜草止血。茜草走足厥陰肝經(jīng)入血分，可以行血活血，血余炭收斂止血兼能消散瘀血，兩藥佐使三七，起到止血不留瘀的目的。《審視瑤函》[35]有“久郁生病”“久病生郁”之說，情志異常影響肝疏泄功能，肝開竅于目，抑郁氣結(jié)加快DR 進展，同時DR 影響視力又會給人帶來抑郁、焦慮等負(fù)面情緒。故楊老師強調(diào)當(dāng)重視情志致病，治療時應(yīng)兼疏泄肝氣，加柴胡、郁金、薄荷、香附等疏肝解郁，并配合心理疏導(dǎo)療法，改善患者因病致貧、因病致盲產(chǎn)生的情緒波動。

5 病案舉隅

案例一 吳某，男，48 歲，2018 年3 月15 日初診。主訴：雙眼視物模糊2 個月?；颊? 個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊，伴飛蚊癥。眼科檢查：右眼視力0.8，左眼視力0.5。雙眼眼前節(jié)未見異常；右眼眼底散在少量微血管瘤、點片狀出血及黃白色硬性滲出，左眼可見少量黃白色硬性滲出、點片狀出血。熒光素眼底血管造影（fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA）示：視網(wǎng)膜、視盤循環(huán)基本正常，右眼視網(wǎng)膜少量微血管瘤樣高熒光及點片狀出血性熒光遮蔽灶，左眼視網(wǎng)膜少量點片狀出血性熒光遮蔽灶，雙眼可見小片狀無灌注低熒光。刻下癥：雙眼視物模糊，眼干澀，偶有頭暈，神疲乏力，納眠可，二便調(diào)；舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦。既往2 型糖尿病病史4年。西醫(yī)診斷：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期；中醫(yī)診斷：雙眼消渴目病（氣血虧虛、瘀血阻絡(luò)證）。治法：益氣養(yǎng)血通絡(luò)。方藥：當(dāng)歸補血湯加味方Ⅱ號方（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院院內(nèi)制劑），每次10 ml，每日3次，早中晚飯后溫服，服藥3 個月。

二診：2018 年6 月15 日。患者視物模糊、頭暈、乏力等癥狀好轉(zhuǎn)。右眼視力0.9，左眼視力0.7。右眼底微血管瘤、點片狀出血減少，左眼底滲出減少。繼續(xù)給予當(dāng)歸補血湯加味方Ⅱ號方口服，服法同前。

隨診：3 個月，病情穩(wěn)定。

按語：患者病程較短，眼底病變尚不嚴(yán)重，但消渴病耗傷氣血，已經(jīng)出現(xiàn)了頭暈、乏力等本虛之癥。氣虛無力運血，以致瘀血內(nèi)生，瘀停目絡(luò)不去；“氣傷則血無以存”[36]，氣虛攝血失司，血不循經(jīng)，從而瘀滯目絡(luò)。選用當(dāng)歸補血湯加味方Ⅱ號方，重用黃芪大補元氣、益氣生血。同時配伍當(dāng)歸、三七，使活血化瘀貫穿于治療的始終，補而不滯，調(diào)達(dá)氣血，方可獲益。

案例二 朱某，男，61 歲，2018 年6 月18 日初診。主訴：雙眼視物模糊6 個月，加重2 d?；颊? 個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊，2 d 前視物模糊加重，自覺眼前黑影。眼科檢查：右眼視力0.2，左眼視力0.5。眼底照相示，雙眼可見新生血管形成，右眼散在黃白色滲出、棉絮斑，片狀出血；左眼散在片狀出血，可見微血管瘤、黃白色滲出。FFA 示：雙眼視網(wǎng)膜大量片狀出血性熒光遮蔽灶、左眼微血管瘤樣高熒光，雙眼大片無灌注區(qū)、視網(wǎng)膜新生血管形成，黃斑區(qū)可見熒光滲漏。光學(xué)相干斷層掃描血管成像（optical coherence tomography，OCT）示：雙眼黃斑彌漫水腫?？滔掳Y：雙眼視物模糊，面色晦暗，乏力，少氣懶言，唇甲色淡，納食欠佳，眠可，小便泡沫增多，大便干結(jié)；舌質(zhì)淡黯，苔少，脈弦細(xì)。既往2 型糖尿病病史8 年。西醫(yī)診斷：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅳ期；中醫(yī)診斷：雙眼消渴目?。庋澨?、瘀血阻絡(luò)證）。治法：益氣養(yǎng)血通絡(luò)。予中藥配合激光治療。方藥：當(dāng)歸補血湯加味方Ⅰ號方（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院院內(nèi)制劑），每次10 ml，每日3 次，早中晚飯后溫服，服藥3個月。

二診：2018 年9 月19 日?；颊呙嫔纳?，視物模糊、乏力等癥狀好轉(zhuǎn)，食欲增加。右眼視力0.3，左眼視力0.5。右眼眼底視網(wǎng)膜散在片狀出血減輕，左眼滲出及出血減少，雙眼黃斑水腫減輕。繼續(xù)給予當(dāng)歸補血湯加味方Ⅰ號方口服，服法同前。

隨診：3 個月，病情穩(wěn)定。

按語：患者眼底出血屬于急性出血期，根據(jù)急則治標(biāo)的原則，治療當(dāng)重用三七加強止血之力，防止大量出血嚴(yán)重影響視力、視野。此患者脈外之血雖是新鮮出血，但阻滯于目睛之中已經(jīng)形成瘀血，遮掩神光，治當(dāng)祛瘀生新，又需要警惕過用活血破瘀之品，導(dǎo)致眼底微血管破裂而反復(fù)出血。故選方針對患者眼底病的分期，選擇當(dāng)歸補血湯加味方Ⅰ號方治療，一方面取三七止血活血，且不留瘀滯之效，另一方面由于有形之血不能速生，方中黃芪益氣生血可以補充出血后目絡(luò)血液虧空。且黃芪健脾益氣，補土治水，當(dāng)歸、三七去苑陳莝，使黃斑水腫減輕。

6 小結(jié)

DR 發(fā)病早期具有隱蔽性，患者往往不能得到及時的診斷及治療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢，對于治療及延緩DR 進展具有重要意義。楊老師緊緊圍繞DR“氣血虧虛、瘀血阻絡(luò)”的病機，擅用當(dāng)歸補血湯化裁，組方精簡。又結(jié)合患者個體差異，運用現(xiàn)代診療手段協(xié)助微觀辨證，巧妙運用氣與血相互關(guān)系，調(diào)整當(dāng)歸、黃芪、三七配伍比例，運用于臨床實踐，療效頗佳，對認(rèn)識和研究DR 的病因病機有很好的啟示，也為治療DR 提供了更多選擇。基于目前基因組、代謝組、免疫組等組學(xué)技術(shù)的發(fā)展，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)成為時下研究的熱點。中醫(yī)藥研究應(yīng)該深度挖掘DR 治療的作用靶點，探索潛在作用機制，充分發(fā)揮中醫(yī)藥多層次、多靶點、多途徑治療疾病的優(yōu)勢，推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化進程。隨著FFA、OCT 等現(xiàn)代診療技術(shù)的進步，中醫(yī)望診得以延伸，獲得了古代醫(yī)家從未獲得的微觀視角，因此，診療思路也不應(yīng)拘泥于經(jīng)典理論，而是應(yīng)該結(jié)合微觀辨證及現(xiàn)代研究成果，大膽假設(shè)、小心求證，以期獲得新的突破。