張 焱， 劉 方， 易夢思

(1.鄭州大學(xué)護理與健康學(xué)院，鄭州 450000； 2.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院護理學(xué)教研室，鄭州 450052)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是我國最常見的卒中類型, 占全部腦卒中的69.6%～70.8%，且近年來發(fā)病率和患病率仍呈持續(xù)上升狀態(tài)[1-3]。目前，超早期應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)靜脈溶栓是改善AIS臨床結(jié)局最有效的藥物治療方式[4-5]，但該治療方式對于時間有著嚴格要求。AIS患者需在發(fā)病4.5 h之內(nèi)進行溶栓治療，超過此時間將會影響溶栓效果[6]。據(jù)統(tǒng)計，在中國僅22.0%的AIS患者能在AIS發(fā)病后的3 h內(nèi)到達醫(yī)院，而其中僅1.6%的患者可以接受靜脈溶栓治療，院內(nèi)延遲造成許多符合溶栓條件的患者未得到及時治療[7]。因此我國提出醫(yī)院應(yīng)建立健全腦卒中救治綠色通道，以便盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者，并能夠做到早診斷、早評估、早治療[8]。本文對卒中綠色通道靜脈溶栓流程優(yōu)化的研究進展進行綜述。

1 AIS靜脈溶栓流程相關(guān)概念

1.1 靜脈溶栓 指在溶栓時間窗內(nèi)將溶栓藥物通過靜脈通道注入體內(nèi)，以使患者局部血栓溶解，從而恢復(fù)血液循環(huán)，達到治療目的。臨床常用的藥物主要包括尿激酶、rt-PA。

1.2 溶栓時間窗 指從發(fā)病到接受溶栓治療的時間，應(yīng)小于4.5 h[5]。縮短發(fā)病——再通時間在急救流程中非常重要[9]。而入院至溶栓開始的時間(door-to-needle time，DNT)是指AIS患者從入院到接受靜脈溶栓治療的時間,是院內(nèi)治療的主要階段，院內(nèi)延遲是導(dǎo)致DNT時間延長的主要原因[10]。

1.3 院內(nèi)延遲 指患者到達醫(yī)院至開始溶栓的時間超過60 min，會導(dǎo)致部分到院時仍在時間窗內(nèi)的患者失去溶栓治療時機[11-12]。

2 AIS靜脈溶栓治療院內(nèi)延遲的相關(guān)因素

2.1 醫(yī)院就醫(yī)流程繁瑣 蘇林霞[13]、張小雪[14]、SCHROCK等[15]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者面臨繁瑣的就醫(yī)流程，整個流程涉及科室多、鏈接不夠順暢、檢查順序存在不合理性等，造成整個靜脈溶栓流程運行不暢，并且在每一環(huán)節(jié)患者都會經(jīng)歷等待就診——檢查——等待結(jié)果的循環(huán)，無法及時對AIS進行診斷，使等待時間增加，導(dǎo)致院內(nèi)延遲。

2.2 患者及家屬決策延遲 醫(yī)患關(guān)系中患者和患者家屬起著重要作用,是醫(yī)療行為后果的生理和心理承擔(dān)者, 也是醫(yī)療費用的主要承擔(dān)者。陳明等[16]發(fā)現(xiàn)，由于大多數(shù)AIS患者在就醫(yī)時存在一定程度上的認知障礙，自身無法做出及時正確的醫(yī)療決策，需要家屬參與，因此，家屬就需要承擔(dān)醫(yī)療決策風(fēng)險。但是，由于家屬對于腦卒中溶栓救治知識的認識不足以及國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患之間缺乏信任感，往往會出現(xiàn)患者及家屬拒絕簽署接受溶栓治療的知情同意書，導(dǎo)致等待時間過長[17]，與MERETOJA等[18]的研究結(jié)果相似。

2.3 醫(yī)護人員知識、態(tài)度不足 整個溶栓過程，需要醫(yī)護人員緊密配合，醫(yī)護配合不當也會造成院內(nèi)延遲，延長溶栓DNT。孫娟等[19]研究結(jié)果顯示，目前仍有醫(yī)生對溶栓的重視程度不夠，致使本來在溶栓時間窗內(nèi)的患者錯過最佳治療時機。CHAI等[17]發(fā)現(xiàn)入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分較高的患者院內(nèi)延遲的風(fēng)險較低，這可能是因為嚴重的臨床癥狀很容易引起急診醫(yī)護人員的重視，會接受快速檢查，年紀較大、NIHSS評分較高或較低均可能會推遲溶栓治療開始時間，導(dǎo)致不良結(jié)局的發(fā)生，與國外多項研究[20-23]結(jié)果相似。另外，陳明等[24]發(fā)現(xiàn)急診分診延遲和靜脈置管延遲是主要的延遲因素。

3 卒中綠色通道流程優(yōu)化的研究進展

3.1 簡化就醫(yī)流程 針對靜脈溶栓過程中存在的院內(nèi)延遲，國家腦卒中防治委員會頒布的中國AIS靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范中提出，在醫(yī)院建立腦卒中防治基地，在基地內(nèi)建立腦卒中診治快速通道，以減少AIS患者就醫(yī)過程中的院內(nèi)延遲[25]。韓玉婷等[26]認為, 建立完善流暢的院內(nèi)卒中綠色通道, 是AIS患者靜脈溶栓率提高的必要措施。呂雅麗等[27]在急診診療過程中應(yīng)用簡潔高效的溶栓流程，整個過程無縫隙運轉(zhuǎn)，AIS患者的DNT時間和發(fā)作——治療時間均明顯縮短，DNT≤60 min，達標率從32.83%上升至52.17%，總體溶栓率得到有效提高。張海華等[28]采取急診綠色通道優(yōu)先救治原則, 優(yōu)先接診、檢查、出具化驗報告、住院，使3.5 h靜脈溶栓率為62.6%，且患者溶栓后的NIHSS評分明顯低于未采取優(yōu)先救治的患者，與國內(nèi)多項研究[29-31]結(jié)果一致。故簡化就醫(yī)流程可使綠色通道溶栓流程快速高效運轉(zhuǎn)，進而提高AIS患者的靜脈溶栓率, 減輕神經(jīng)功能缺損程度, 提高溶栓效果。

3.2 多學(xué)科協(xié)作溶栓治療小組的成立 國外學(xué)者最早將多學(xué)科協(xié)作小組運用到溶栓治療過程中， VAN等[32]的溶栓治療小組包括神經(jīng)病學(xué)專家、住院醫(yī)師、卒中?？谱o士、急診科護士、放射科技師和實驗室分析員，當患者到達醫(yī)院，急診室護士快速測量生命體征、血糖和其他實驗室檢查，并通知放射科人員和卒中護士；神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)生進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查并確定有無溶栓禁忌證；住院醫(yī)生和卒中護士陪同患者進行CT檢查、溶栓、護送患者入住到卒中單元，TAN等[33]的研究與此類似，兩項研究的實施均有效縮短了DTN和急診到CT室時間，使得 60 min內(nèi)溶栓率顯著提高。張春野等[34]成立溶栓救治小組，對小組醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，實施標準化的操作和溶栓流程管理；并且及時對救治患者情況、各流程時間點延誤原因及處理方法等進行分析,提出相應(yīng)的解決方案。張繼文等[35]將品管圈運用到溶栓流程中，對方案逐條進行障礙判定、不良反應(yīng)判定及討論消除障礙的措施,形成溶栓流程的最終方案，實施過程中領(lǐng)導(dǎo)成員和圈員分工職責(zé)明確,有效地縮短了DNT時間，使患者得到有效救治?？傊瑖鴥?nèi)外的多學(xué)科協(xié)作溶栓治療小組的組成差異不大，但與國內(nèi)比較，國外對于細節(jié)問題的解決更具體，值得國內(nèi)研究者借鑒。

3.3 配備卒中急救?？谱o士 高級臨床?？谱o士是指在某專業(yè)領(lǐng)域有更高知識水平、復(fù)雜決策能力及延伸臨床實踐能力的注冊護士[36]。卒中急救?？谱o士就是指同時具備急救和卒中專業(yè)知識[37]。TAN等[33]的研究中提到護士在溶栓治療過程中可以執(zhí)行NIHSS評分、發(fā)送必要的血液檢查以及對CT掃描早期缺血癥狀的基本判讀。HEBANT等[38]在溶栓過程中也強調(diào)了卒中?？谱o士的參與。除此之外，THRELKELD等[39]的研究中雖沒有明確提到卒中?？谱o士，但是整個過程中有提到對急診護士進行rt-PA的配置和管理標準化方法的培訓(xùn)。LIU等[40-44]研究中均設(shè)立卒中急救?？谱o士。故卒中綠色通道溶栓流程配備卒中專科護士、應(yīng)用標準化的操作程序，可縮短患者溶栓過程中急診到CT室的時間，為患者及時得到治療提供保障。

3.4 系統(tǒng)化卒中代碼程序的應(yīng)用 系統(tǒng)化卒中代碼程序是利用網(wǎng)絡(luò)將各個卒中中心連接起來，組成卒中網(wǎng)絡(luò)并將患者引導(dǎo)到適當?shù)淖渲兄行倪M行救治[45]。KIM等[46]將卒中代碼應(yīng)用到卒中中心工作流程中，對急救護士進行卒中早期識別能力的培訓(xùn)。卒中代碼的應(yīng)用縮短了院前時間，但平均DTN時間沒有明顯改變。FLORES等[45]發(fā)現(xiàn)，院前卒中代碼的激活可以減少腦卒中患者入院前和住院期間的延誤。故采取系統(tǒng)化的卒中程序代碼能縮短從急診到溶栓的平均時間。但是因為該程序包括院前和院內(nèi)兩個階段，所有的措施均是累積、協(xié)同的，很難評估單一舉措的效果，因此還未廣泛應(yīng)用。

4 結(jié)論

近年來，有關(guān)AIS靜脈溶栓流程優(yōu)化的研究較之前有所增加，溶栓流程也在不斷完善，但是仍有很多欠缺，尤其在臨床工作中，每個地區(qū)、甚至每個醫(yī)院對護士在整個溶栓流程中的要求都存在很大不同。目前針對卒中?？谱o士的培訓(xùn)，仍沒有統(tǒng)一的培訓(xùn)標準。近年來，國家越來越重視對?？谱o士的培訓(xùn)，卒中急救?？谱o士的培養(yǎng)也應(yīng)該引起重視。因此，進一步探討建立科學(xué)、規(guī)范、高效、完善的卒中急救體系、卒中急救?？谱o士培訓(xùn)體系、評價標準，促進多學(xué)科協(xié)作團隊的發(fā)展，提升護士在AIS溶栓多學(xué)科團隊中的作用，完善卒中綠色通道的溶栓流程，對AIS患者的治療和疾病管理具有重要意義。