張琪，劉勇

消渴目病是糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)病名，是糖尿病日久引起全身微血管損害的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為眼干澀不適、視物模糊、眼前黑影飄動，甚或完全視物不見，是我國致盲率較高的疾病之一。西醫(yī)對本病的治療主要是在控制血糖的基礎(chǔ)上，行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)或球內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子藥物等方法[1]，療效欠佳。中醫(yī)治療本病從整體入手，辨證施治可有效延緩病程進(jìn)展，改善患者視功能，提高患者生活質(zhì)量，本文從黃元御“一氣周流”理論著手，探討消渴目病的病因病機(jī)、辨證思路及中醫(yī)藥治療，闡述如下。

1 黃元御“一氣周流”理論闡述

黃元御，清朝醫(yī)家，畢生著有書籍11 種，其中《四圣心源》為“一氣周流”理論之大成。黃元御精心鉆研古圣醫(yī)典，在此基礎(chǔ)上提出了“一氣周流，土樞四象”理論，該理論重視脾胃中氣的升降有序，左升右降，從而一身氣機(jī)周流順暢，陰陽平衡。

1.1 一氣周流的生理模式

《四圣心源·天人解》[2]提到：“氣含陰陽……升則為陽，降則為陰。中氣者，陰陽升降之樞軸?！秉S元御認(rèn)為清氣上升為陽，濁氣下降為陰，清濁之間的中氣為陰陽升降的樞紐。中氣的樞紐運(yùn)動為清氣自左上旋，上升化火，濁氣自右下轉(zhuǎn)，下降化水。肝氣隨脾氣上升化生心火，腎水亦左升上濟(jì)心火；中土濁氣右轉(zhuǎn)，肺金之氣隨胃氣下降化生腎水，心火亦右降下溫腎水[3]，使得陰陽相交，水火既濟(jì)，形成了“中焦土氣斡旋，左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷怠钡囊粴庵芰鞯纳砟Ｊ剑秷A運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》[4]將其描述為“人身中氣為軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈”。

1.2 一氣周流的病理模式

《四圣心源·陽虛》[2]曰：“病于陰虛者，千百之一；病于陽虛者，盡人皆是也?！秉S元御認(rèn)為疾病的產(chǎn)生一小部分因為陰虛，多數(shù)因陽氣虛衰。“陽微火衰必責(zé)之于脾”[2]，陽氣虛衰之根本在于脾土不升?；馂殛枺年栐谏?，心陽由水生之木所化生，木火之生長賴于脾氣的左旋上升。脾土不升則肝木之溫氣無法隨之上升，乙木不升，火無化源。而陰虛則為“胃土不降，金水失收藏之政”[2]，水為陰，腎水由肺金之氣下降所化，肺金之氣的下降全賴于胃氣下降，若胃土不降，肺金下降無路，不能下降化生腎水，導(dǎo)致腎水虧虛?！瓣庩枺贿^中氣所變化耳”，陰虛、陽虛的本質(zhì)是中氣的衰敗[5]。因此，黃元御十分重視中氣的樞紐作用，己土升清和戊土降濁全依賴于中氣，而陽虛土濕導(dǎo)致中氣不運(yùn)，脾土不升則清陽下陷，胃氣不降則濁氣上逆，氣機(jī)升降失調(diào)，百病由生。

2 消渴目病的病因病機(jī)

消渴目病是消渴病日久產(chǎn)生的變證之一，古代大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病為消渴日久，氣陰兩虛，精血不足，目絡(luò)失養(yǎng)，后期痰瘀阻絡(luò)，目竅閉塞。黃元御在《四圣心源·目病根源》[2]中提到“目病者，清陽之上衰也。”清陽不能上升充養(yǎng)目竅，發(fā)為目病。清陽上升于目，離不開脾土左旋、肝木升發(fā)順暢，亦離不開腎陽的充足。根據(jù)一氣周流理論可將消渴目病病因病機(jī)概括為木氣郁滯、土虛濕困、坎陽虧虛，導(dǎo)致一氣運(yùn)行不暢，清陽不能上升于目，日久痰積血瘀阻于目絡(luò)。

2.1 木氣郁滯，膽胃上逆

《四圣心源·消渴根源》[2]曰：“消渴者，足厥陰之病也……乙木遏抑，疏泄不遂，而強(qiáng)欲疏泄，則相火失其蟄藏”。消渴之病源于肝木之郁[6]?！端仂`微蘊(yùn)·消渴解》[7]中提到“消渴之病，則獨責(zé)肝木，而不責(zé)肺金。木郁風(fēng)動，疏泄失藏，則善溲溺，風(fēng)燥亡津，肺金不澤，則善消渴。”消渴病病機(jī)之本為木氣郁遏，肝失疏泄?！澳净鹕澹迳齽t陽光外發(fā)而為兩目”[2]。肝氣升發(fā)調(diào)達(dá)，清氣上升，目受濡養(yǎng)而能視。消渴病日久易引發(fā)目病，其發(fā)生發(fā)展與肝氣郁滯密切相關(guān)。木郁疏泄失司，乙木發(fā)達(dá)之氣被抑遏，清陽不升，目無所養(yǎng)則目病。木氣郁滯，“一氣”運(yùn)行不暢，左路不升，胃氣下降不利，膽氣則無法隨胃氣下降，膽火上逆，加之木郁易生風(fēng)化燥，風(fēng)火合邪，耗傷津液，目失所養(yǎng)，故見視物模糊；風(fēng)火上攻目竅，燥熱內(nèi)擾，熱灼血絡(luò)，眼底可見點片出血；熱灼津血，血液粘稠，運(yùn)行不暢而化瘀，瘀血阻絡(luò)，可見眼底微動脈瘤。此多為消渴目病的早期。

2.2 濕氣困脾，脾氣虧虛

黃元御認(rèn)為中氣為一氣周流之樞紐，“清升濁降，全賴于土”[2]。脾主升清，胃主降濁，清濁升降依賴于脾胃之升降有序，水木隨己土左旋上升，陰可化為清陽上輸于目。目竅位于頭面部，需要脾氣的升發(fā)將精微物質(zhì)上輸于目，使目竅得以濡養(yǎng)?！拔戈査ザ㈥幫?，十人之中，濕居八九而不止也”[2]。濕困中焦則中氣不運(yùn)，痰飲內(nèi)生，脾運(yùn)化失司，清陽不升，目失所養(yǎng)；濁陰不降，上阻清竅。張億等[8]認(rèn)為痰濕是本病的重要因素，痰濕瘀阻脈道致血行不暢，痰濕瘀血內(nèi)結(jié)上犯于目，引發(fā)消渴目病。消渴病患者多飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，日久易生濕化痰，濕困脾土，已土左旋失司，清陽無法上升于目，目竅失養(yǎng)，出現(xiàn)視物模糊；脾虛津液輸布失常而痰飲內(nèi)生，中焦氣機(jī)失暢，清陽不升，濁陰不降，清濁逆反，水濕痰濁上蒙清竅，出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出；脾氣虛弱統(tǒng)血無力，使血溢于脈外，出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血；脾氣虛運(yùn)血無力導(dǎo)致血瘀，瘀血阻絡(luò)，可見微動脈瘤。此期多為消渴目病中期。

2.3 腎精不足，腎陽虛衰

久病入絡(luò)傷腎,消渴病日久中土虛衰，腎失化源，腎中元陽為“一氣”運(yùn)行的原始動力，如腎中元陽不足，無力鼓動一身之氣周流，清陽無力上達(dá)于目，發(fā)為目病?！翱碴柼撎?，不能生發(fā)乙木，溫氣衰損，故木陷而血瘀”[2]。腎虛水寒，陽氣不升，導(dǎo)致乙木升發(fā)無力，木氣郁遏而血液瘀滯，瘀血阻于目絡(luò)，以致血液不偱常路溢于脈外，可見眼底出血，甚或玻璃體積血，視力嚴(yán)重下降。腎陽虛衰，無法溫煦、推動氣血津液上達(dá)目竅，目竅失養(yǎng)，視物模糊。坎陽虛而水寒，氣不化水，陽不化濁，聚濕化痰成飲，日久痰瘀凝結(jié)阻于目絡(luò)，導(dǎo)致視網(wǎng)膜纖維增殖，或視網(wǎng)膜脫離而失明，此時多為消渴目病晚期。

3 從一氣周流角度探討消渴目病治療

治療消渴目病應(yīng)從疏肝、健脾、溫腎入手。黃元御認(rèn)為“醫(yī)家之藥，首在中氣”，中氣是人體氣機(jī)升降的動力，無論肝氣郁滯或腎虛水寒，皆因中土濕困[9]，故應(yīng)首治濕氣困土，恢復(fù)機(jī)體“中焦斡旋，土樞四象”的一氣周流模式。

3.1 健脾祛濕助中焦運(yùn)化

黃元御認(rèn)為中氣的升降即陰陽的升降，陰虛之本為胃土不降，陽虛之本為已土不升，究其根源在于脾胃，故治療消渴目病要重視中氣的運(yùn)行順暢。黃元御創(chuàng)立的黃芽湯是治療中氣不運(yùn)的首方，也是治療四維病的根本，黃芽湯中黨參、干姜溫陽補(bǔ)氣，崇陽補(bǔ)火；茯苓培土瀉濕，炙甘草補(bǔ)土和中。本方溫陽祛濕健脾，使得脾氣升清，清氣可上承于目，“胃土之不降，由于脾濕”[2]，除去脾之濕氣，脾氣得以上升，胃氣自可降濁。臨床治療消渴目病可以黃芽湯為基礎(chǔ)方加減，兼有四肢倦怠，神疲乏力者加黃芪、白術(shù)；視網(wǎng)膜水腫、滲出較顯著者可加車前子、益母草等。若濕氣困脾土日久，肝氣無法隨脾氣上升，肝脾不升郁滯化熱，脾土濕與熱相搏，可見脘腹脹滿，舌苔黃膩，加入黃連以清熱燥濕。

3.2 疏達(dá)肝木，調(diào)暢氣機(jī)

肝主藏血，肝血和則目能視，消渴目病又與肝氣郁滯密切相關(guān)，孫河等[10]認(rèn)為，肝氣條達(dá)，肝血充盛，肝經(jīng)順暢是維持目睛視物清晰的重要基礎(chǔ)。故治療本病應(yīng)疏肝氣、養(yǎng)肝血，調(diào)暢一身氣機(jī)。臨床可用四逆散加減，柴胡疏肝解郁，白芍養(yǎng)血柔肝，兩者合用可補(bǔ)養(yǎng)肝血；枳實理氣解郁，與白芍相配理氣和血?！案窝簧瑒t在于脾，脾土滯陷，生氣遏抑，故肝無上達(dá)之路”[2]。故治療消渴目病在疏達(dá)肝木的同時，需兼以健脾氣，降胃氣，用茯苓、甘草培土瀉濕健脾氣以助肝氣疏泄，加半夏以和胃降逆，若出現(xiàn)陰虧津燥，可加生地黃、玄參、麥門冬等滋陰潤燥。同時，肝氣的條達(dá)需腎陽的溫煦，可隨證加以溫補(bǔ)腎陽的藥物。肝木不疏，木陷而血瘀，瘀血是消渴目病重要的病理因素，黃元御治療血瘀主張“其上宜清而下宜溫”，用桂枝疏肝達(dá)郁，干姜溫脾腎之陽，加以桃仁、丹參活血化瘀，有別于臨床上一味活血化瘀的治療辦法。

3.3 溫補(bǔ)腎水，化痰祛瘀

腎為先天之本，腎中精氣充足，是濡養(yǎng)雙目的重要條件。消渴目病到晚期元氣虛衰，腎陽衰敗，痰瘀互結(jié)，目竅閉塞，治療上應(yīng)溫補(bǔ)腎陽，化痰祛瘀。臨床可以腎氣丸為主方加減，附子為味辛大熱之品，可溫腎水之寒，亦可助脾土之升。桂枝辛甘而溫，溫通經(jīng)脈；熟地黃滋陰補(bǔ)腎，陰中求陽；山藥、山茱萸補(bǔ)益肝脾；茯苓健脾祛濕；牡丹皮活血散瘀。亦可加干姜溫中以回脾胃之陽，以后天補(bǔ)養(yǎng)先天。溫補(bǔ)腎氣的同時可配伍蟲類藥破血逐瘀，如土鱉蟲、水蛭等藥物。

4 小結(jié)

“中氣斡旋，土樞四象”的一氣周流模式，離不開中焦脾胃的樞紐作用，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會導(dǎo)致疾病的發(fā)生。消渴目病與肝木郁滯、脾虛濕困、坎陽虧虛有關(guān)，臨床治療本病多從健脾、疏肝、溫腎論治，根據(jù)各個時期病機(jī)的不同，辨證施治并隨證加減。中氣為一氣周流的樞紐，顧護(hù)中氣應(yīng)為治療疾病的首要，中焦脾胃旋轉(zhuǎn)有序，可復(fù)四維之升降，有助全身氣機(jī)順暢。本文在總結(jié)導(dǎo)師臨證經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，從一氣周流理論探討消渴目病的病因病機(jī)及治療，對臨床治療本病有一定積極意義。