蘇康娜，吳建峰,2

臨床實(shí)踐[1]發(fā)現(xiàn)，針刺可以有效治療多種眼科疾病，顯著改善患者的視功能，其機(jī)制尚不完全清楚，通常認(rèn)為與針刺眼周穴位及體表腧穴可以促進(jìn)眼周微循環(huán)有關(guān)。近年來，一些研究者從眼調(diào)節(jié)功能、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流、視覺電生理、視覺相關(guān)腦區(qū)、分子與細(xì)胞水平等方面探討了針刺改善視功能的機(jī)制，本文將分別進(jìn)行論述。

1 針刺對(duì)視功能的影響

調(diào)節(jié)功能反應(yīng)眼的調(diào)節(jié)能力，其功能的改善對(duì)視力提高[2]以及用眼舒適度均有幫助。韓貫宇等[3]比較了穴位電刺激和傳統(tǒng)針刺治療的效果，發(fā)現(xiàn)穴位電刺激與傳統(tǒng)針刺均可提高青少年近視患者裸眼視力、調(diào)節(jié)幅度以及調(diào)節(jié)靈敏度，其療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鄒國瑩等[4]觀察了掀針療法對(duì)氣虛質(zhì)近視患者調(diào)節(jié)功能的影響，發(fā)現(xiàn)患者治療后裸眼視力提高，單雙眼調(diào)節(jié)靈敏度、正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)滯后均得到明顯改善。還有研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，子午流注納甲法針刺與近視康合劑配合針刺推拿均能夠提高近視患者的裸眼視力，改善眼調(diào)節(jié)功能，可應(yīng)用于近視防控。以上研究結(jié)果均證實(shí)針刺可以通過調(diào)節(jié)眼的調(diào)節(jié)功能來改善視覺。

視野指眼睛固視時(shí)所能看見的空間范圍，包括周邊視野范圍，常用平均光敏度（mean sensitivity，MS）和平均缺損（mean defect，MD）等指標(biāo)評(píng)價(jià)視野缺損程度[7]。唐雪鳳等[8]對(duì)“氣血兩虛”型缺血性視乳頭病變繼發(fā)視神經(jīng)萎縮（optic atrophy，OA）患者采用撳針治療，觀察到治療后患者視力、視野MS、MD均得到改善，掀針埋穴聯(lián)合西醫(yī)治療OA的療效優(yōu)于單純的西醫(yī)治療效果。Qin 等[9]對(duì)非動(dòng)脈性前部缺血性視神經(jīng)病變患者進(jìn)行針刺治療，發(fā)現(xiàn)治療后視野MS從17.47 dB提高至20.46 dB，MD 從9.39 dB 降低為6.30 dB，顯示針刺對(duì)患者的視功能有明顯改善。Blechschmidt 等[10]觀察針刺對(duì)遺傳性視網(wǎng)膜變性患者視功能的影響，發(fā)現(xiàn)治療后患者左眼顳側(cè)視野半徑擴(kuò)大，同時(shí)雙眼對(duì)比度視力從5.071提高到5.786。以上研究均證實(shí)了針刺可顯著改善視神經(jīng)病變和青光眼患者的視野MD與MS，擴(kuò)大視野范圍。

2 針刺對(duì)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流的影響

Marzio等[11]應(yīng)用激光針刺對(duì)開角型青光眼患者進(jìn)行治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，通過多普勒超聲可檢測(cè)到視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)均趨向于正常值，因此，認(rèn)為針刺可以減輕開角型青光眼患者視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流的異常。熊艷等[12]對(duì)青光眼性視神經(jīng)萎縮患者進(jìn)行針刺，發(fā)現(xiàn)治療后視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈收縮期血流峰值速度、舒張末期血流速度均上升，阻力指數(shù)均下降，患者的視力獲得提高。金蘭等[13]采用同樣的方法分析針刺治療青光眼的療效時(shí)，得到類似的結(jié)果。這些研究結(jié)果提示，增加視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血液循環(huán)可能是針刺改善視功能的重要機(jī)制。

3 針刺對(duì)視覺電生理的影響

3.1 對(duì)視覺誘發(fā)電位的影響

視覺誘發(fā)電位[14-15]（visual evoked potential，VEP）是指視網(wǎng)膜受到視覺刺激后在大腦枕葉視皮層誘發(fā)的電位活動(dòng)。P波潛伏期代表視覺信號(hào)在視路上傳導(dǎo)的時(shí)間，振幅代表視皮質(zhì)對(duì)視覺信號(hào)輸入強(qiáng)度的反應(yīng)[16]。Sagara[17]使用圖形VEP觀察針刺對(duì)健康受試者刺激后的效應(yīng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)針刺可縮短潛伏期高于平均水平的受試者P100 波的潛時(shí)，而對(duì)潛伏期達(dá)到或高于平均水平的受試者無顯著影響。孫河等[18]對(duì)針刺前、針刺中、針刺后OA 患者的VEP 波形進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)針刺后圖形VEP 的N135 波振幅、閃光VEP 中N3、P3 波潛伏期有改善，表明針刺相應(yīng)穴位對(duì)視覺中樞生物電有增強(qiáng)效應(yīng)。趙雪晴等[19]觀察針刺聯(lián)合常規(guī)視刺激對(duì)腦源性視力損傷患者VEP 的改善，發(fā)現(xiàn)治療后患者P100波潛伏期平均縮短（-17.41±7.36）ms，振幅平均提高（5.79±1.61)μV，視力恢復(fù)至0.6～0.8的患者的百分比提高了30%，因此，認(rèn)為針刺對(duì)患者的P100波具有改善作用，臨床療效優(yōu)于單純的視覺刺激治療。王紅民[20]采用耳穴貼壓治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性，發(fā)現(xiàn)患者閃光VEP 的P 波潛伏期明顯縮短、振幅出現(xiàn)增高趨勢(shì)，認(rèn)為耳穴刺激可以顯著改善大腦枕葉皮層的功能狀態(tài)，增強(qiáng)視覺通路的興奮性，進(jìn)而達(dá)到改善從視網(wǎng)膜到枕葉皮層的視覺傳導(dǎo)通路的功能。另有學(xué)者[21-22]使用傳統(tǒng)針刺、梅花針叩刺法治療弱視，同樣觀察到P波潛伏期和振幅的改善。秦達(dá)意等[23]對(duì)家兔進(jìn)行針刺后發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)刺激對(duì)VEP 呈抑制效應(yīng)，而弱刺激對(duì)VEP呈異化效應(yīng)，即當(dāng)刺激強(qiáng)度為10～55 V時(shí)，VEP振幅顯著降低，當(dāng)刺激強(qiáng)度在2～12 V 時(shí)，VEP 振幅升高。嚴(yán)興科等[24]為了研究針刺防治視覺剝奪效應(yīng)的電生理學(xué)機(jī)制，采用單側(cè)眼瞼縫合的方法建立剝奪性弱視動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)針刺后P1波潛伏期縮短、振幅升高，因此，認(rèn)為其機(jī)制主要是在敏感期內(nèi)視覺系統(tǒng)電生理可塑性強(qiáng)，針刺治療可改善視覺剝奪所導(dǎo)致的視反應(yīng)的抑制與遲緩，從而改善剝奪效應(yīng)。其他研究者[25-27]也在單眼形覺剝奪動(dòng)物中觀察到同樣的VEP 改變。以上研究均表明，針刺可通過穴位刺激，加快信號(hào)在視皮層的傳輸速度，加強(qiáng)大腦對(duì)視覺信號(hào)反應(yīng)強(qiáng)度，進(jìn)而改善視功能。但是，景大瑞等[28]卻發(fā)現(xiàn)針刺風(fēng)池穴即刻后OA 患者VEP 的P100 波潛伏期較針刺前延長，振幅較針刺前增加，P100波潛伏期延長可能是由于針刺風(fēng)池穴對(duì)視皮層存在抑制作用所致，振幅的改善與針刺增加眼動(dòng)脈血流量、改善眼部血液循環(huán)有關(guān)。

3.2 針刺對(duì)視網(wǎng)膜電圖的影響

Henry等[29]對(duì)實(shí)驗(yàn)誘導(dǎo)性青光眼大鼠進(jìn)行電針治療，發(fā)現(xiàn)2 Hz電針對(duì)視神經(jīng)具有保護(hù)作用，因此指出低頻電針可能是治療青光眼的一種替代療法。嚴(yán)良等[30]對(duì)慢性青光眼患者進(jìn)行針刺，發(fā)現(xiàn)針刺后患者4 Hz的多焦圖形視網(wǎng)膜電圖N1波振幅密度值從（3.49±3.87）nV/deg2提高至（3.98±3.34）nV/deg2，P1波振幅密度值從（7.49±7.70）nV/deg2提高至（8.32±6.70）nV/deg2，這表明針刺后視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞對(duì)光刺激的傳導(dǎo)加快、興奮性增強(qiáng)，針刺對(duì)青光眼繼發(fā)OA 患者的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞可能具有保護(hù)作用。

4 針刺對(duì)與視覺相關(guān)腦區(qū)的影響

靜息態(tài)功能性磁共振成像（resting-state functional magnetic resonance imaging，rs-fMRI)研究了血氧依賴水平信號(hào)中的自發(fā)性低頻震蕩，這一活動(dòng)反映了靜息態(tài)網(wǎng)絡(luò)中自發(fā)性神經(jīng)活動(dòng)具有生理意義的變化[31]。李小嬌等[32]使用rs-fMRI 觀察發(fā)現(xiàn)針刺左側(cè)風(fēng)池穴導(dǎo)致視覺相關(guān)腦區(qū)右側(cè)楔葉、楔前葉局部活動(dòng)增強(qiáng)，種子點(diǎn)雙側(cè)后扣帶皮質(zhì)與左側(cè)頂下小葉腦功能連接增強(qiáng)，種子點(diǎn)腹內(nèi)側(cè)前額葉與內(nèi)側(cè)楔前葉腦功能連接降低，提示針刺風(fēng)池穴可以調(diào)節(jié)視覺中樞及鄰近腦區(qū)功能活動(dòng)，調(diào)制默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)腦功能連接，這可能是其治療眼部疾病等的重要神經(jīng)機(jī)制。曹丹娜等[33]使用靜息態(tài)fMRI 觀察針刺右側(cè)光明穴后健康志愿者視覺皮層神經(jīng)元活動(dòng)的變化，發(fā)現(xiàn)針刺可使背側(cè)視覺通路V3 區(qū)和腹側(cè)視覺通路V8 區(qū)的神經(jīng)元活動(dòng)受到抑制，增加視覺皮層感興趣腦區(qū)神經(jīng)元活動(dòng)。以上研究均表明，針刺特定穴位刺激可引起相關(guān)腦區(qū)功能狀態(tài)的變化，進(jìn)而對(duì)視覺信息的傳導(dǎo)產(chǎn)生調(diào)控作用。

5 針刺對(duì)視覺相關(guān)神經(jīng)因子和細(xì)胞的影響

Pagani等[34]對(duì)遺傳性視網(wǎng)膜色素變性大鼠合谷等穴位進(jìn)行電針刺激，發(fā)現(xiàn)在視網(wǎng)膜細(xì)胞變性的關(guān)鍵發(fā)育期，電針可增加視網(wǎng)膜神經(jīng)生長因子及其高親和力受體的表達(dá)，增加外核層的厚度，并促進(jìn)血管形成，延緩大鼠遺傳性視網(wǎng)膜色素變性的發(fā)展。朱田田等[35]觀察針刺干預(yù)視覺剝奪效應(yīng)的分子生物學(xué)機(jī)制，發(fā)現(xiàn)在敏感期內(nèi)，針刺可以增加大鼠視皮層17 區(qū)N-甲基-D-天門冬氨酸受體1mRNA 表達(dá)，縮短圖形VEP 的P100 潛時(shí)、增加N45-P100 幅值。王影等[36]對(duì)家兔前部缺血性視神經(jīng)病變模型進(jìn)行電針刺激，發(fā)現(xiàn)電針沿著眼-視神經(jīng)-視路-視皮質(zhì)的視覺傳導(dǎo)通路電針攢竹、魚腰和竅明穴，可以使視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層Bcl-2表達(dá)增強(qiáng)、Bax表達(dá)減少，進(jìn)而抑制視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，改善細(xì)胞缺失以及內(nèi)核層變薄，對(duì)視神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)具有一定的保護(hù)作用。

6 小結(jié)

針刺對(duì)治療眼病、改善患者視覺功能具有較好的療效，其作用機(jī)制涉及視覺功能、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流、視覺電生理和視覺相關(guān)腦區(qū)功能狀態(tài)等方面的改善，神經(jīng)功能活動(dòng)、相關(guān)因子表達(dá)和細(xì)胞凋亡的調(diào)控作用介導(dǎo)了這些過程。但是，由于針刺作用機(jī)制和視覺功能機(jī)制的復(fù)雜性，截至目前尚未對(duì)針刺改善視覺的機(jī)制形成系統(tǒng)明確的結(jié)論。今后需對(duì)針刺的治療機(jī)制有更加深入的理解，同時(shí)利用各種新技術(shù)方法對(duì)視覺神經(jīng)反饋環(huán)路的運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行更加系統(tǒng)的觀測(cè)，以完善針刺改善視覺功能作用及臨床研究機(jī)制的認(rèn)識(shí)。