陳允章

(江蘇省常州市金壇天榮貿易有限公司，江蘇 常州 213200)

靜脈曲張的病變是血液遇到瘀血阻滯，導致靜脈迂回曲折擴張的病理過程。中醫(yī)稱之為“筋聚”。靜脈壁薄弱、靜脈瓣缺陷以及淺靜脈內部壓力升高是引起靜脈曲張的幾個主要原因。靜脈曲張后期可能出現(xiàn)輕度腫脹、皮膚色素沉著，皮膚和皮下組織形成硬結，有的甚至可能形成潰瘍。中醫(yī)認為，陰陽不和導致臟腑機能失調，以至氣血失和。其主要病變發(fā)生在心臟、腎臟、肝臟等臟腑。特別是有的人生活不節(jié)，嗜食肥甘厚味，身體重量顯著增加，心腎負擔加重，氣血流通受阻，氣滯血瘀，從而積聚堵塞經脈，曲張乃成。本病病位在筋脈肌肉，根于五臟虛損[1]。

中醫(yī)治療靜脈曲張的方法有很多?！鹅`樞·經筋》寫道：“經筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰瘺不用?！笨梢婌o脈曲張是由于熱證造成的，主要是心火下炎，而腎虛不能主水，造成陽盛陰衰。其治療方法主要有：按摩法、湯藥法、針灸法、食療法等，各有所長。張曉霞、馬淑惠[2]在《火針治療靜脈曲張42例》寫道：“賀普仁教授從事針灸臨床50余載,宗古而不泥古,善于融合古今,博采眾家之長,創(chuàng)立了‘病多氣滯,法用三通’的針灸病機學說以及賀氏三通法。在臨證中,對疑難雜病屢起沉疴,有其獨到的臨床風格,深受同道的尊敬和病者的愛戴?！惫P者通過對各種方法的研究對比，發(fā)現(xiàn)針刺循經補瀉法對于治療靜脈曲張具有見效快、療程短、病痛小等特點，同時還具有治療心腎不交并通經活絡的作用，標本兼治，曲張得抑，氣血雙活。

1 病因和機制

1.1 中醫(yī)針灸循經補瀉之原理以及對靜脈曲張的認識

1.1.1 針灸補瀉原理

①了解和掌握毫針技術進行補瀉治療，讀懂《黃帝內經》，深刻了解書中關于天地人和諧統(tǒng)一的理論，學會運用其中的經脈學說，特別是經脈與五臟六腑的聯(lián)系，是重中之重。運用四診法，判斷病人之“神，行，氣，血”等與常人的不同之處。就像《素問·離合真邪論》里所說：“審捫循三部九候之盛虛而調之”?？雌渖瘢^其色，問其生活起居以及情志變化，切其脈，得到五臟之虛實，表里之關系。如果不知三部九候和病脈之處，“雖有大過且至，工不能禁也”。五運六氣之變化，天地人之合參，季節(jié)之更替，這是針灸循經補瀉的理論基礎。

②確診后運用循經補瀉之精髓“迎而瀉之，隨而補之”，調理陰陽，瀉實補虛?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》中這樣描述：“人受氣于谷。谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣。其清者為營，濁者為衛(wèi)。營在脈中，衛(wèi)在脈外。營周不休，五十而復大會……衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜”。也就是說，谷氣分為營氣衛(wèi)氣。營氣循經每天晝夜循環(huán)五十周。而衛(wèi)氣白天在陽分運行二十五度，夜晚在陰分運行二十五度。清氣(營氣)在下，濁氣(衛(wèi)氣)在上。營血衛(wèi)氣之運行規(guī)律的掌握，是中醫(yī)循經補瀉之根本。

③瀉實補虛的關鍵點，就是在衛(wèi)氣運行的時間推算上。因為營氣的運行如環(huán)無端，周而復始。而衛(wèi)氣在漏水下百刻的運行每個人都是不同的。因為衛(wèi)氣在日出或人醒來以后進入陽分，首先進入太陽經，然后到少陽經，然后再到陽明經，最后到達腎經。衛(wèi)氣日落后到達陰分，由腎經入心經，再入肺經，再入肝經，然后入脾經，結束后再次進入腎經。如此循環(huán)運轉，周而復始。所以陽經生病，針刺陽經上的五輸穴。如果陰經生病，針刺陰經上的五輸穴，瀉實補虛，調和陰陽，正所謂天地人和諧統(tǒng)一則病除。對衛(wèi)氣運行時間的準確推算，是針灸循經補瀉治療疾病有無療效的先決條件。本文針灸補瀉的具體選時方法參考《靈樞·衛(wèi)氣行》。

1.1.2 認 識

本病屬于中醫(yī)學“筋瘤”“脈痹“濕瘡“臁瘡”等范疇。“筋瘤”在《靈樞·刺節(jié)真邪》就有描述，曰：“筋屈不得伸，邪氣居其間而不反，發(fā)為筋瘤”，闡明了邪氣阻滯氣血不得通暢而發(fā)筋瘤的病因病機?！锻饪普凇吩疲骸敖盍稣?，堅而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者結若蚯蚓”，形象地描述了下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)?！办’彙睘槁韵轮珴?，屬“筋瘤”的后期并發(fā)癥，在古代文獻中還有“褲口瘡”“褲風”(《證治準繩》)、“爛腿”(《外科證治全書》)等名?！动彲兘涷炄珪分刑岬搅恕袄锿忪’?，三里之旁，陰交之側生之者……蓋因濕熱風毒相搏而致然也?！闭f明了臁瘡的發(fā)病特點及病因病機。

中醫(yī)具體對靜脈曲張的治療方法，針灸湯藥，各有不同。闕華發(fā)、張臻、王云飛等在“下肢靜脈曲張性潰瘍的中醫(yī)治療策略”“現(xiàn)代技術在中醫(yī)治療周圍血管疾病中的應用”學術研討會中指出：“內治以益氣化瘀貫穿治療始終,注重益氣健脾,補腎填精,升陽舉陷,顧護陰津。”[3]

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學對靜脈曲張的認識

現(xiàn)代醫(yī)學認為，靜脈曲張具體的病因和發(fā)病機制尚不完全清楚，潛在的機制包括靜脈壁先天發(fā)育不良和引起靜脈壓力增高的各種因素，兩者之間相互促進，最終引起靜脈曲張。西醫(yī)認為，靜脈壁相對薄弱，在靜脈壓作用下可以擴張，瓣竇處的擴張導致原有的靜脈瓣膜不能緊密閉合，發(fā)生瓣膜功能相對不全，血液倒流。瓣膜發(fā)育不良或缺失，亦不能發(fā)揮有效地防止倒流作用，導致發(fā)病。西醫(yī)推薦的治療方法主要有：加壓治療和藥物治療；硬化劑治療；手術治療等。硬化劑治療是一種將化學藥物注入曲張靜脈使靜脈發(fā)生無菌性炎癥繼而發(fā)生纖維性閉塞，達到使曲張靜脈萎陷的治療方法。[4]這個方法筆者認為可以作為中西醫(yī)結合治療的首選，療效好，病程短，減輕患者痛苦，可以在治療中結合使用。

2 針灸補瀉治療靜脈曲張的原理及實操步驟

以下針灸補瀉選穴均參考《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)經穴標準進行穴位定位。

2.1 針刺補腎經

原理：腎功能不足是引起靜脈曲張的原因之一，補腎氣可以使腎功能旺盛，恢復腎主水功能，以濟心火，使水火既濟，精神互用。操作：①取坐位或仰位，選足少陰腎經之經穴“復溜穴”，在局部皮膚消毒后，在日出后四刻衛(wèi)氣進入腎經10 min左右進針，取0.25 mm×40 mm毫針，患者要配合進針呼氣，出針吸氣。進針要慢，深度1寸左右，在患者得暖暖的針感后，留針10 min左右，出針要快，出針后用藥棉迅速堵住針孔，使患者覺得補有所得，留住正氣。15 d 1次，30 d為1療程。每個患者都是獨立的個體，針感存在差異。同時影響針感的還有正氣的強弱，四季的變化，月亮的圓缺，經氣運行的時間段，這都是進行毫針循經補瀉時所要斟酌的。②輔以按摩手法。讓患者每日按摩足少陰腎經上的復溜穴、太溪穴及陰谷穴。

2.2 針刺補心包經

原理：心主血脈。增強心攝火功能，可阻止心火過度下行，火熱則筋弛。心火向下以濟腎水，達到陰陽平衡。如果心不攝火，或心火反侮腎水，腎功能受影響削弱，血脈易受堵塞，則易形成靜脈曲張。操作：取坐位，選手厥陰心包經上的內關穴，皮膚局部消毒后，在日落后二刻衛(wèi)氣進入心包經10 min左右進針，取0.25 mm×25 mm毫針并要求患者配合進針呼氣，出針吸氣。進針要慢，深度0.5寸～1寸左右，在患者得暖暖的針感后，留針10 min左右，出針要快，出針后用藥棉迅速堵住針孔，使患者覺得補有所得，留住正氣。這樣，標本兼治，心能攝火，火不至于反侮腎水。水火相濟，氣血流通，靜脈曲張就會日漸消失。15 d 1次，30 d為1療程。

2.3 針刺補肝經

原理：疏肝利膽，助力肝氣上升，肝氣上升生命力便旺盛，并帶動氣血正常流通。肝藏血，肝也主筋。肝氣主升，宜補不宜瀉。肝功能增強，筋脈屈伸受到控制，對治療靜脈曲張起到輔助作用。操作：取坐位或者仰位，選足厥陰肝經之輸穴太沖，皮膚局部消毒后，在日落后四刻衛(wèi)氣進入肝經10 min左右進針，患者配合進針呼氣，出針吸氣。進針要慢，深度0.5寸～1寸左右，在患者得到暖暖的針感后，留針10 min左右，出針要快，出針后用藥棉迅速堵住針孔，以使所補之正氣留存。15 d 1次，30 d為1療程。

2.4 針刺補脾經

原理：增強脾土運化功能，發(fā)揮脾之衛(wèi)士作用，促使脾胃相合。脾統(tǒng)血。同肝氣一樣，脾氣主升，宜補不宜瀉。脾胃互為表里，脾土運化功能喪失，影響胃經的氣血流動以及對精微物質的輸送。操作后，脾土功能恢復正常，氣血得以上輸?shù)叫姆?，五臟得以滋養(yǎng)，營血正常循環(huán)，靜脈得調。操作：取坐位或者仰位，選足太陰脾經上的三陰交穴，皮膚穴位消毒后，取0.25 mm×40 mm毫針在日落后四刻衛(wèi)氣進入脾經10 min左右進針，患者要配合進針呼氣，出針吸氣。進針要慢，深度1寸左右，留針至患者有針感后，迅速出針，出針后用藥棉迅速堵住針孔。15 d 1次，30 d為1療程。

2.5 艾灸足陽明胃經

原理：胃的受納與消化影響著氣血的運行。胃氣充沛，自然會帶著血氣暢行，也可以健脾。脾胃為后天之本，更是氣血生化之源，對調理靜脈曲張起著輔助作用。操作：可在上午辰時(7點至9點)，即胃經營氣運行時間，進行艾灸補胃經天樞穴(左右各1個)，各1壯，10 min左右。補胃經正氣，以通營血。7 d 1次，30 d 1療程。

3 典型病例

刁×，男，40歲，公司職員，2020年5月5日就診。主訴：靜脈曲張，小腿上靜脈扭曲隆起有拳頭大，部分皮膚血脈已經變黑，并脹痛。診斷為靜脈曲張，服藥并未好轉，心情更加抑郁。醫(yī)生建議當年秋天手術治療。就診后，通過望聞問切：舌小，有白苔，腎脈小遲，診斷為腎虛、脾虛。當即約定第2天復診，并記住早上醒來時間。第2天早上日出后四刻，衛(wèi)氣進入腎經。在皮膚局部消毒后，用25 mm×40 mm毫針補法針刺足少陰腎經復溜穴，患者配合呼氣進針。在有暖針感后出針，出針要快，患者配合吸氣出針。出針后立即用藥棉堵住針孔，使得所補之正氣留存。在當天日落后二刻，衛(wèi)氣到達心經。在衛(wèi)氣離開心經前5 min進針手心主內關穴，患者配合呼氣進針。在有暖針感后出針，患者配合吸氣出針。出針后立即用藥棉堵住針孔。這兩個針刺方法都是毫針朝著經氣去向，用補法。在日落后五刻，同樣手法補足厥陰肝經以及足太陰脾經。針刺以后第2天，在上午辰時(7點～9點)，在胃經營氣運行時間，在此期間進行艾灸補胃經天樞穴(左右各1個)各1壯，10 min左右。以此補胃經正氣，以通營血。7 d 1次。同時叮囑患者每天自己按揉腎經上的太溪穴、復溜穴及陰谷穴，以達到輔助治療作用。治療不足12 d，患者復診說腿部曲張?zhí)幪弁聪В[脹減輕，曲張縮小。食可，寐安，兩便可，生活起居正常。堅持調理2個月，患者靜脈曲張引起的脹痛已經消失。2020年11月1日隨訪，患者病已愈。

4 討 論

中醫(yī)學認為，本病乃因先天稟賦不足，筋脈薄弱，加之久行立，過度勞累，進一步損傷筋脈，以致經脈不和，氣血運行不暢，血壅于下，瘀血阻滯，脈絡擴張充盈，日久交錯盤曲而成。對于針刺治療靜脈曲張，邵守興、祝明浩、王希強等[5]在《刺血療治結合針刺治療下肢靜脈曲張10例分析》一文中總結道：“中醫(yī)針刺療法的應用優(yōu)勢更加顯著,具有見效快、操作簡便、副作用小等特點,被廣泛運用到臨床?！惫P者通過臨床實踐，證實了針刺循經補瀉法治療靜脈曲張有一定的療效，一般來講，急性起病者的療效比較好，配合中西醫(yī)的其他方法治療效果更佳。對于嚴重的靜脈曲張病患者，治療過程中，囑其接受推拿按摩，疏導氣血。同時，還應該接受藥物治療。對于無法用針刺治療的患者，推薦使用中西醫(yī)結合治療?！饵S帝內經》一再強調陰陽協(xié)調則身安，陰陽不和則生病。而靜脈曲張就是由于經脈絡脈堵塞而導致的氣滯血瘀，從而導致營氣、衛(wèi)氣的陰陽調和的作用受到限制。再加生活起居失調、情志受傷、感受外邪、家族遺傳等，形成靜脈曲張。雖然針灸補瀉技術治療靜脈曲張還沒有被廣泛運用，但是從實際操作來看，取得了滿意的效果，為該技術治療其他筋脈疾病甚至臟腑疾病提供了參考和借鑒。