楊錦茹 宋 艷 白曉芳 阮驪韜

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，陜西西安 710061

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住培”）是醫(yī)學(xué)生成為合格的?？漆t(yī)師道路上的關(guān)鍵一步，是造就水平質(zhì)量合格專科醫(yī)師的重要途徑，意義重大，而“孵化器”正是住培基地應(yīng)該發(fā)揮的功能。20 世紀(jì)初，“勝任力”被泰勒從管理學(xué)角度做了很好的解讀，畢業(yè)后做好臨床工作的能力是對(duì)住培生的基本要求[1-2]。因此，確定不同層次人才的培養(yǎng)目標(biāo)，豐富臨床教學(xué)模式，在課程設(shè)置體系中強(qiáng)調(diào)以教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體的多元化教學(xué)方法，運(yùn)用行之有效的方法培養(yǎng)、鍛煉一生的學(xué)習(xí)技能，適應(yīng)未來醫(yī)學(xué)崗位的要求，從而造就優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才[3-4]。超聲住培帶教的當(dāng)務(wù)之急是探索一種行之有效的培訓(xùn)方法，因?yàn)閷?duì)于已經(jīng)接受過5 年本科教育即將走向超聲工作崗位的住院醫(yī)師來說，傳統(tǒng)講授式教學(xué)法顯然已經(jīng)不能達(dá)到培訓(xùn)學(xué)習(xí)的要求[5-6]。

當(dāng)前還是使用相對(duì)一致的培訓(xùn)課程、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)及考核要求，但是其臨床勝任力千差萬別，這樣對(duì)于學(xué)員崗位勝任力的提升和評(píng)價(jià)非常不利[7-8]。為了使住院醫(yī)師從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)到住培結(jié)業(yè)，其臨床勝任力能夠逐步的上升和完善，比較有效的途徑之一是分別設(shè)置不同層次的培訓(xùn)課程，以利于不同級(jí)別的住培醫(yī)師其崗位勝任力的逐步提高。

1 課程設(shè)置

針對(duì)不同類型、不同層次的住院醫(yī)師進(jìn)行分層設(shè)計(jì)。第一階段把基礎(chǔ)知識(shí)與基本技能的培養(yǎng)和掌握作為主要目標(biāo)，而第二階段專注于亞專科和亞專業(yè)綜合能力、疑難病例診療思維能力、臨床科研水平的提升。因此，在課程設(shè)置方面：第一年以超聲診斷的基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能、如何閱讀超聲圖像的講授為主；第二年主要培養(yǎng)專業(yè)思維、超聲檢查操作與專業(yè)文獻(xiàn)匯報(bào)能力；第三年全面提高亞專業(yè)綜合素質(zhì)、疑難病例解讀、教學(xué)與科研能力；能獨(dú)立完成技能操作、值班，并能指導(dǎo)低年級(jí)住院醫(yī)師。有了這樣規(guī)范化、有效的住培教學(xué)，逐步上升的教學(xué)課程設(shè)計(jì)并不斷地改進(jìn)、完善，從而使培訓(xùn)達(dá)到同質(zhì)化的崗位勝任力培養(yǎng)目標(biāo)。

2 具體教學(xué)方法

2.1 理論授課

理論授課每周進(jìn)行1 次，由于各個(gè)學(xué)員程度深淺不一，他們對(duì)超聲的認(rèn)識(shí)和臨床知識(shí)掌握程度不同，雖然有一定的基本臨床解剖知識(shí)和理論，但要把書本里的理論知識(shí)和解剖模型變?yōu)榕R床工作中需要的超聲圖像，短期內(nèi)困難重重，學(xué)習(xí)速度和效率緩慢。所以理論課的講授從超聲基本原理開始，做到淺顯易懂，逐步深入，逐漸過渡到各大系統(tǒng)常見病、多發(fā)病的超聲表現(xiàn)，在時(shí)間緊任務(wù)重的條件下構(gòu)建相對(duì)系統(tǒng)的知識(shí)構(gòu)架，使學(xué)員的思維分析能力和臨床診斷能力逐步提升。區(qū)別于臨床醫(yī)師，超聲醫(yī)師不僅要熟悉超聲儀器的操作，辨別正常與異常圖像，懂得采集、觀察、分析圖像，頭腦清醒地從“同病異像”“異病同像”等紛繁的聲像中弄清來龍去脈，同時(shí)結(jié)合必要的臨床資料及病史，從而做出正確的診斷。要想達(dá)到去偽存真的效果，超聲醫(yī)師必需鍛煉檢查手法的準(zhǔn)確、理解解剖立體空間構(gòu)造、對(duì)疾病進(jìn)展與病理生理表象、醫(yī)患人文溝通及臨床思維能力的塑造，同時(shí)還要具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，而其中更為重要的是日常臨床思維能力的培養(yǎng)。

2.2 建立一對(duì)一的導(dǎo)師負(fù)責(zé)制

重視實(shí)操的訓(xùn)練是超聲檢查的突出特點(diǎn)，操作手法的正確與否是獲得清晰圖像的關(guān)鍵，但是每天的工作量龐大和越發(fā)突出的患者自我隱私保護(hù)意識(shí)，使得學(xué)員們?cè)谟邢薜臅r(shí)間里掌握必要操作技能越來越難，因?yàn)樗麄冸y得有機(jī)會(huì)上機(jī)操作，掌握?qǐng)D像主要依賴自主感悟[9-10]，這樣無形中提高了住培的難度，雖然有相同的知識(shí)基礎(chǔ)，診斷策略和檢查方法在不同的超聲醫(yī)師間有很大的差別。由于超聲診斷學(xué)涵蓋了龐大的醫(yī)學(xué)知識(shí)，具有很強(qiáng)的專業(yè)性，又要求有較高的實(shí)踐性[11-13]，因此，把理論教學(xué)和實(shí)際上機(jī)操作相互融合起來的方式培訓(xùn)學(xué)員很有必要。各住培學(xué)員在初到科室的時(shí)候，為了使其能夠獲得一定的操作機(jī)會(huì)，采取一對(duì)一導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，依據(jù)不同學(xué)員的個(gè)人特點(diǎn)，通過導(dǎo)師傳幫帶，系統(tǒng)化地提高學(xué)員們的實(shí)踐操作能力，為將來的臨床工作打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。經(jīng)過一段時(shí)間的培訓(xùn)，學(xué)員們不僅能夠?qū)膊〉脑\斷思路做到心中有數(shù)，超聲診斷知識(shí)也得到進(jìn)一步的豐富，逐漸養(yǎng)成良好的職業(yè)道德、價(jià)值觀，提升臨床工作中問題的處理能力，過硬的心理素質(zhì)和良好的人際溝通能力也在逐步形成，從而讓這個(gè)在職業(yè)生涯最重要的時(shí)期身心能得到全面的鍛煉和發(fā)展。

2.3 設(shè)置住培醫(yī)師疑難病例討論制度

設(shè)立了住培醫(yī)師疑難病例討論制度，旨在進(jìn)一步調(diào)動(dòng)住培學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)理論聯(lián)系實(shí)際的綜合能力。帶教老師著重講解病例的特點(diǎn)及容易混淆的知識(shí)點(diǎn)，就住培學(xué)員在匯報(bào)中所涉及的基本理論、基本技能的了解程度及臨床思維能力方面的重點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，同時(shí)解答學(xué)員們的問題，聽取大家對(duì)帶教的意見和建議，不斷改進(jìn)教學(xué)方法，做到教學(xué)相長。導(dǎo)師還要拓寬學(xué)員們的思路，切合病例探討有關(guān)的新理論、新知識(shí)和新技術(shù)進(jìn)展，以進(jìn)一步開闊學(xué)員們的視野，充分發(fā)揮學(xué)員們的主觀能動(dòng)性，促使他們形成積極思考、善于總結(jié)的能力。

依據(jù)住培醫(yī)師住培的要求和教學(xué)安排，改變傳統(tǒng)的講授式教學(xué)模式，采用由簡入繁，分階段逐步遞進(jìn)階梯式的教學(xué)方法來合理地安排教學(xué)內(nèi)容，構(gòu)架教學(xué)方案，突出培訓(xùn)臨床技能和臨床思維，采取（理論授課、模擬訓(xùn)練、臨床帶教和獨(dú)立實(shí)踐）四個(gè)階梯模式對(duì)住培醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，著重關(guān)心學(xué)員們分析和解決問題能力的提升，同時(shí)充分調(diào)動(dòng)學(xué)員們的主觀能動(dòng)性，重點(diǎn)關(guān)注臨床思維能力的錘煉、形成人文關(guān)懷的理念和團(tuán)隊(duì)合作精神，以及組織管理能力的提高。

2.4 引入慕課+反轉(zhuǎn)課堂新興的教學(xué)模式

在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代蓬勃發(fā)展的今天，“慕課+反轉(zhuǎn)課堂”為教學(xué)活動(dòng)注入了新的活力，它改變了傳統(tǒng)教學(xué)模式。通過網(wǎng)絡(luò)傳播，在上課前老師把病例分享給學(xué)員，學(xué)員們先查找資料，學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容；上課時(shí)老師和學(xué)員互相提問，互相質(zhì)疑，層層剝繭，最終得到正確答案，從而掌握知識(shí)點(diǎn)。通過這種以慕課為基礎(chǔ)的反轉(zhuǎn)課堂帶教模式的試行，把學(xué)員們的學(xué)習(xí)熱情調(diào)動(dòng)起來，大家從以前填鴨式教學(xué)模式中解脫了出來，變被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與教學(xué)過程，發(fā)表自己獨(dú)特的見解，與同學(xué)們熱烈討論，暢所欲言，在辯論的氛圍中學(xué)習(xí)了知識(shí)，開拓了視野，使自己的臨床辨析能力得到練習(xí)，這種師生共同參與的帶教模式現(xiàn)在受到越來越多的關(guān)注和應(yīng)用[14-17]。

住陪帶教過程中運(yùn)用慕課教學(xué)可以增加有關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)備，并時(shí)常進(jìn)行復(fù)習(xí)，而相關(guān)知識(shí)的總結(jié)凝練又在反轉(zhuǎn)課堂中看到了優(yōu)勢。在慕課教學(xué)中把相關(guān)知識(shí)重點(diǎn)概括，學(xué)員們通過學(xué)習(xí)更進(jìn)一步掌握了知識(shí)的來龍去脈，相互關(guān)系，以更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。在反轉(zhuǎn)課堂上，學(xué)員們可以依據(jù)老師提供的材料，搜索儲(chǔ)備的有關(guān)知識(shí)，分析問題，相互辯論，最后達(dá)成一致，從而解決問題。通過這種模式的培養(yǎng)和鍛煉，學(xué)員們形成了積極努力思考、擅于分析發(fā)現(xiàn)隱藏在事物背后的線索，從而解決臨床問題的好習(xí)慣。在這個(gè)過程中要求帶老師必須認(rèn)真籌劃慕課的內(nèi)容，凝練重點(diǎn)，展示疑難問題，尤其是密切結(jié)合臨床的相關(guān)知識(shí)的講解，當(dāng)出現(xiàn)難以理解的問題時(shí)，可以利用互聯(lián)網(wǎng)的長處，用圖形、影像、動(dòng)畫的模式把疑難問題解釋清楚，以利于學(xué)員們掌握。

通過采取以上的方式更好地調(diào)動(dòng)了學(xué)員們積極主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，在老師集中授課之后加入了學(xué)員們自主訓(xùn)練的環(huán)節(jié)，他們可以就相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行描述，共同討論其診斷和鑒別診斷要點(diǎn)，這樣不僅加深了對(duì)老師所教授知識(shí)的理解，更主要的是讓學(xué)員們懂得如何去靈活運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決臨床問題，知道規(guī)范的臨床思維過程，如何辯證的思考問題。慕課的最顯著的優(yōu)勢在于能夠通過互聯(lián)網(wǎng)把臨床診斷過程中的疑難及罕見病例呈現(xiàn)給學(xué)員們，從而能夠減少實(shí)時(shí)帶教過程中病種不全的情況發(fā)生[18-19]。

2.5 建立健全考核體系

把以考促學(xué)融入到培訓(xùn)的每一個(gè)階段，不僅要進(jìn)行理論考核，在日常帶教過程中更要注重技能操作測試以及如何正確書寫報(bào)告。結(jié)合不同階段階梯式培訓(xùn)的要求及考核成績對(duì)培養(yǎng)計(jì)劃進(jìn)行實(shí)時(shí)修正和補(bǔ)充。超聲科住培學(xué)員在結(jié)束不同的亞專業(yè)學(xué)習(xí)后都要進(jìn)行理論、操作及報(bào)告書寫等方面的測試，評(píng)估其對(duì)要求知識(shí)的掌握程度，在實(shí)際操作中存在的問題，報(bào)告中能否客觀的反映檢查過程中的陽性發(fā)現(xiàn)，存儲(chǔ)圖像是否符合標(biāo)準(zhǔn)，通過這一系列的質(zhì)控監(jiān)測以期達(dá)到同質(zhì)化的目的。除了出組考核、出科考核、中期考核，醫(yī)院還要組織年度考核，不僅考察超聲學(xué)習(xí)內(nèi)容，還有影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)內(nèi)容，要求學(xué)員們?cè)谟跋駥W(xué)領(lǐng)域全面地掌握理論知識(shí)和實(shí)踐操作技能[20-22]。

3 總結(jié)

“重臨床、輕培訓(xùn)”“重使用、輕帶教”的傾向在住培教學(xué)過程中普遍存在，使住培生以后的職業(yè)生涯受到嚴(yán)重的影響，崗位勝任能力的巨大差異是主要原因。國際上目前推行的崗位勝任力為導(dǎo)向的培訓(xùn)模式值得我們很好的借鑒。設(shè)置改革課程，在培訓(xùn)、評(píng)估的過程中以臨床勝任力為導(dǎo)向設(shè)置培訓(xùn)項(xiàng)目以及評(píng)估系統(tǒng)，掌握住培學(xué)員們?cè)谌蘸笈R床工作能力或用人單位所期望達(dá)到的結(jié)果，從而在住培過程中不斷的細(xì)化培訓(xùn)過程，循序漸進(jìn)，螺旋式上升，最終培養(yǎng)出合格的能夠滿足社會(huì)需要的醫(yī)師。這與國外以勝任力為導(dǎo)向的培養(yǎng)要求是一致的，培訓(xùn)后走上工作崗位的合格醫(yī)學(xué)人才要具備以下特點(diǎn)：①擁有完整的知識(shí)結(jié)構(gòu)；②適應(yīng)和學(xué)習(xí)能力佳；③擁有創(chuàng)造性；④具有有效解決醫(yī)療問題的能力、了解醫(yī)療發(fā)展趨勢的能力、從事社區(qū)保健工作的能力、管理和職業(yè)調(diào)整的能力，以及計(jì)算機(jī)和英語的使用能力；⑤具有職業(yè)道德和社會(huì)辯證唯物主義思想[23-25]。為了實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，我們應(yīng)當(dāng)構(gòu)思合理的方案、分層次安排能夠滿足臨床勝任力的培訓(xùn)項(xiàng)目，定期開展師資培訓(xùn)，針對(duì)住培學(xué)員們的水平設(shè)置相應(yīng)的課程，因材施教，循序漸進(jìn)，使培養(yǎng)出的住院醫(yī)師在臨床勝任力上有一個(gè)明確的、螺旋上升式的成長軌跡，以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要。